Фтизиатрия - кейс 294 — задача № 294
Мужчина 52 лет госпитализирован в пульмонологическое отделение по скорой помощи. После обследования направлен на консультацию фтизиатра.
УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
Ситуация
Мужчина 52 лет госпитализирован в пульмонологическое отделение по скорой помощи. После обследования направлен на консультацию фтизиатра.
Жалобы
На боль в левом боку, слабость, недомогание, кашель со слизисто-гнойной мокротой, повышение температуры тела до 39С, повышенную потливость в ночные часы, снижение аппетита, потерю массы тела до 3 кг за последний месяц
Анамнез заболевания
Заболел остро после переохлаждения. Появились лихорадка (38,2–38,5°С), кашель со слизисто-гнойной мокротой, умеренно выраженная слабость, боль в левой половине грудной клетки. Несмотря на симптомы, продолжал работать в течение месяца, самостоятельно принимал жаропонижающие и обезболивающие. При ухудшении самочувствия – нарастании одышки, повышении температуры до 39°С – вызвал скорую помощь и был госпитализирован в пульмонологическое отделение областной клинической больницы. +
При госпитализации диагностирован левосторонний экссудативный плеврит. После эвакуации 900,0 мл жидкости проведено рентгенологическое обследование: в левой плевральной полости гомогенное затемнение высокой интенсивности с неровным верхним контуром. В обоих легких от верхушек до 3 ребра, больше слева, на фоне пневмофиброза множественные полиморфные очаговые тени преимущественно высокой интенсивности. Корни структурны.
В общеклиническом анализе крови эритроциты – 4,5х1012/л; гемоглобин – 111 г/л; лейкоциты 12,3х109/л, эозинофилы 2%, палочкоядерные нейтрофилы 8%, сегментоядерные нейтрофилы 68%, лимфоциты 15%, моноциты 7%, СОЭ 35 мм/ч. +
Исследование плевральной жидкости: жидкость прозрачная, цвет – светло-желтый, удельный вес 1025, белок - 4%, проба Ривальта положительная, клеточный состав выпота – лимфоциты 82%, нейтрофилы – 18 %, сахар – 2,5 ммоль/л, молочная кислота – 350 мг%, остаточный азот – 5 мг%, фибриноген – 480 мг%. +
В мокроте методом микроскопии с окраской по Цилю-Нельсену - КУМ не обнаружены. +
Диаскинтест - папула 10 мм. +
Общий анализ мочи – удельный вес 1020, следы белка, лейкоциты 1-2 в п/з, эпителий плоский единичное количество. +
Кровь на ВИЧ и вирусные гепатиты - отрицательная. +
Учитывая рентгенологическую картину, направлен на консультацию фтизиатра.
Анамнез жизни
Рос и развивался нормально. +
Перенесенные заболевания: периодические простудные заболевания, хронические заболевания отрицает, профилактические осмотры не проходит. +
Наследственность по хроническим заболеваниям не отягощена. +
Аллергоанамнез не отягощен. +
Эпидемиологический анамнез: туберкулезный контакт отрицает. Туберкулез у себя в прошлом, ВИЧ-инфекцию, вирусные гепатиты, малярию отрицает. +
Флюорографию не проходил более 5 лет. +
Последние 5 лет работает чабаном на частной ферме, живет один в сторожке на выпасе. Материальный уровень низкий. Не женат. +
Вредные привычки: курит с 12 лет, алкоголем не злоупотребляет.
Объективный статус
Состояние средней тяжести. +
Нормостенического телосложения. Пониженного питания. Вес 60 кг, рост 175 см. +
Температура 38,8С. +
Кожные покровы и видимые слизистые бледные, повышенной влажности. +
Пальпируются подмышечные лимфоузлы 1,5 см, подвижные, безболезненные, не спаянные. +
Грудная клетка правильной формы. Левая половина отстает в акте дыхания. Слева ниже IV ребра значительное притупление перкуторного звука и резкое ослабление дыхания. По остальным легочным полям перкуторный звук легочный, жесткое дыхание, хрипы единичные сухие рассеянные. ЧДД 22 в мин. +
Тоны сердца приглушены, ритмичные. ЧСС 96 в мин., АД 110/70 мм рт.ст. +
Живот мягкий, безболезненный. Печень на 1,5 см ниже реберной дуги. Нижний край печени мягкий, эластичный, безболезненный при пальпации. +
Периферические отеки отсутствуют. +
Физиологические отправления в норме.
Результаты инструментального метода обследования
Компьютерная томография органов грудной клетки (ОГК)
На компьютерной томографии левое легкое умеренно коллабировано за счет наличия свободной жидкости в плевральной полости. В нижних отделах левой плевральной полости жидкость частично осумкована. Во 2 сегменте правого легкого определяется участок инфильтрации легочной ткани плотностью 45-60 единиц HU, с включениями известковой плотности. В прилегающей легочной ткани «свежие» очаговые тени от 2 до 5 мм. на фоне пневмофиброза. Включения извести в бронхопульмональных лимфатических узлах с обеих сторон.
Результаты обследования
Ультразвуковое исследование (УЗИ) плевральной полости
При УЗИ определена жидкость, частично осумкованнная, намечена точка пунктирования
Плевральная пункция и лабораторное исследование эвакуированной жидкости
Эвакуировано 1200,0 мл прозрачной жидкости соломенно-желтого цвета, удельный вес 1025, белок - 3%, проба Ривальта положительная, клеточный состав выпота – лимфоциты 82%, нейтрофилы – 18%, сахар – 2,3 ммоль/л, молочная кислота – 350 мг%, остаточный азот – 5 мг%, фибриноген – 480 мг%.
Результаты обследования
Люминесцентная микроскопия 2 образцов мокроты
КУМ в мокроте обнаружены 20 на 100 п/з.
Молекулярно-генетический метод выявления МБТ
ДНК МБТ обнаружена в мокроте методом GeneXpert, чувствительность к рифампицину сохранена
Культуральное исследование для выявления микобактерий
При посевах роста колоний микобактерий туберкулеза не получено
Заключение из исходной задачи
Диагноз
Инфильтративный туберкулез 1-2 сегмента правого легкого, фаза обсеменения, МБТ(+), осложненный левосторонним экссудативным плевритом
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: компьютерная томография органов грудной клетки (ОГК)
- компьютерная томография органов грудной клетки (ОГК)
Рекомендуется выполнить компьютерную томографию органов грудной клетки пациентам с туберкулезом легких для детализации выявленных изменений по результатам рентгенографии грудной клетки, а также лихорадящим пациентам с ВИЧ-инфекцией и выраженной иммуносупрессией при отсутствии изменений на обзорной рентгенограмме органов грудной клетки.
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Туберкулез у взрослых. 2020 г.
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Туберкулез у взрослых. 2020 г.
Раздел 2.4. Инструментальные диагностические исследования
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильные ответы: плевральной пункции и лабораторного исследования эвакуированной жидкости; ультразвукового исследования (УЗИ) плевральной полости
- плевральной пункции и лабораторного исследования эвакуированной жидкости
Плевральная пункция является обязательной при обследовании пациента с экссудативным плевритом.
Федеральные клинические рекомендации по диагностике и лечению туберкулезного плеврита. Российское Общество Фтизиатров. 2014 г
Федеральные клинические рекомендации по диагностике и лечению туберкулезного плеврита. Российское Общество Фтизиатров. 2014 г.
Раздел 5. Диагностика туберкулезного плеврита. 5.2. Обследование пациента с поражением плевры в противотуберкулезном учреждении.
(1) - ультразвукового исследования (УЗИ) плевральной полости
Рекомендуется проведение ультразвукового исследования (УЗИ) органов грудной клетки**для выявления выпота (экссудата) в плевральную и перикардиальную полости, что в некоторых случаях может иметь значение в диагностике (исследование экссудата) и тактики лечения
Клинические рекомендации Российского Общества Фтизиатров. Туберкулез органов дыхания у детей. 2016 г.
Клинические рекомендации Российского Общества Фтизиатров. Туберкулез органов дыхания у детей. 2016 г.
Раздел 2.3. Инструментальная диагностика.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильные ответы: культурального исследования для выявления микобактерий; молекулярно-генетического метода выявления МБТ; люминесцентной микроскопии 2 образцов мокроты
- культурального исследования для выявления микобактерий
Культуральные методы (посевы на плотных и жидких питательных средах) являются основными фенотипическими методами выявления МБТ, культуральные методы применяют так же, как и микроскопические на всех этапах диагностики туберкулеза
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Туберкулез у взрослых. 2020 г.
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Туберкулез у взрослых. 2020 г.
Раздел 2.3. Лабораторные диагностические исследования.
(1) - молекулярно-генетического метода выявления МБТ
При выявлении патологических изменений в легких рентгенологическим методом, назначается двукратный анализ мокроты, нацеленный на поиск кислотоустойчивых микобактерий методом микроскопии и ДНК МБТ молекулярно-генетическим методом.
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Туберкулез у взрослых. 2020 г.
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Туберкулез у взрослых. 2020 г.
Раздел 2.3. Лабораторные диагностические исследования.
(1) - люминесцентной микроскопии 2 образцов мокроты
Пациентам с предполагаемым диагнозом туберкулеза легких в комплекс лабораторных исследований для выявления МБТ включать микроскопическое исследование мокроты или другого диагностического материала на микобактерии – не менее двух проб. Рекомендуется до начала химиотерапии провести микроскопическое исследование мокроты (альтернативного материала) методом люминесцентной микроскопии или по Цилю-Нильсену
Клинические рекомендации Российского Общества Фтизиатров. Туберкулез органов дыхания у детей. 2016 г.
Клинические рекомендации Российского Общества Фтизиатров. Туберкулез органов дыхания у детей. 2016 г.
Раздел 2.3. Инструментальная диагностика.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: проявления активного туберкулезного процесса
- проявления активного туберкулезного процесса
Компьютерная томография позволяет детализировать локализацию, протяжённость, структуру туберкулезного процесса. Имеется возможность с высокой степенью разрешения достоверно определить плотность патологических изменений.
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Туберкулез у взрослых. 2020 г.
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Туберкулез у взрослых. 2020 г.
Раздел 2.4. Инструментальные диагностические исследования.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: серозный экссудат
- серозный экссудат
Экссудат при туберкулезном плеврите чаще серозный
Федеральные клинические рекомендации по диагностике и лечению туберкулезного плеврита. Российское Общество Фтизиатров. 2014 г
Федеральные клинические рекомендации по диагностике и лечению туберкулезного плеврита. Российское Общество Фтизиатров. 2014 г.
Раздел 4. Клинические проявления туберкулезного плеврита. 4.2.Экссудативный плеврит
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: Инфильтративный туберкулез 1-2 сегмента правого легкого, фаза обсеменения, МБТ({plus}), осложненный левосторонним экссудативным плевритом
- Инфильтративный туберкулез 1-2 сегмента правого легкого, фаза обсеменения, МБТ({plus}), осложненный левосторонним экссудативным плевритом
Инфильтративный туберкулез легких характеризуется наличием в легких воспалительных изменений, преимущественно экссудативного характера с казеозным некрозом и наличием или отсутствием деструкции легочной ткани. +
Диагноз выставлен на основании клинико-рентгенологических и иммунологических данных, данных клеточного состава плеврального выпота – лимфоциты 82%, инфильтративных изменений во 2 сегменте правого легкого с обсеменением, наличия бактериовыделения, положительного результата Диаскинтеста.
Приказ министерства здравоохранения №109 от 21 марта 2003г. «О совершенствовании противотуберкулезных мероприятий в Российской Федерации» (с изменениями и дополнениями)
Приказ Министерства здравоохранения РФ №109 от 21 марта 2003г. «О совершенствовании противотуберкулезных мероприятий в Российской Федерации»
Приложение №2 Инструкция по применению клинической классификации туберкулеза. В.2.2. Основные клинические формы. В.2.2.2.2.Туберкулез органов дыхания.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: первого (I)
- первого (I)
Назначение первого (I) режима химиотерапии (режим химиотерапии туберкулеза с сохраненной лекарственной чувствительностью МБТ) следующим группам пациентов с установленным диагнозом при наличии бактериовыделения, подтвержденного любым методом (микроскопическое исследование мокроты или другого диагностического материала на микобактерии туберкулеза (Mycobacterium tuberculosis complex), микробиологическое (культуральное) исследование мокроты или другого диагностического материала на микобактерии туберкулеза (Mycobacterium tuberculosis complex).
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Туберкулез у взрослых. 2020 г.
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Туберкулез у взрослых. 2020 г.
Раздел 3. Лечение, п. 3.1 Химиотерапия.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: изониазид, рифампицин, пиразинамид, этамбутол
- изониазид, рифампицин, пиразинамид, этамбутол
Для лечения пациентов по I режиму химиотерапии в фазу интенсивной терапии назначение комбинации из следующих лекарственных препаратов –
изониазида, рифампицина, пиразинамида для полного подавления микробной популяции, в дополнение к комбинации изониазида, рифампицина, пиразинамида назначение этамбутола или стрептомицина для предотвращения развития лекарственной устойчивости возбудителя к основной комбинации препаратов
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Туберкулез у взрослых. 2020 г.
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Туберкулез у взрослых. 2020 г.
Раздел 3. Лечение, п. 3.1 Химиотерапия. 3.1.1. Первый режим химиотерапии.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: 60
- 60
В интенсивную фазу химиотерапии (I режима) пациенты с впервые выявленным туберкулезом должны принять не менее 60 суточных доз (2 месяцев) комбинации из 4 основных препаратов.
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Туберкулез у взрослых. 2020 г.
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Туберкулез у взрослых. 2020 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: 1 раз в месяц
- 1 раз в месяц
Для мониторинга эффективности лечения в интенсивную фазу выполняется одно исследование в месяц
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Туберкулез у взрослых. 2020 г.
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Туберкулез у взрослых. 2020 г.
Раздел 2.3. Лабораторные диагностические исследования.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: неспецифической пневмонией
- неспецифической пневмонией
Инфильтративный туберкулез легких приходится дифференцировать с неспецифической пневмонией. Клиническая и рентгенологическая картина схожа, однако неспецифическая очаговая пневмония отличается острым началом и выраженностью клинических проявлений.
Фтизиатрия : учебник / М.И. Перельман, И.В. Богадельникова. — 4-е изд., перераб. и доп. — М. : ГЭОТАР-Медиа, 2013. глава 19, 225 с.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: всех доз фазы интенсивной терапии, при отсутствии бактериовыделения и положительной клинико-рентгенологической динамике
- всех доз фазы интенсивной терапии, при отсутствии бактериовыделения и положительной клинико-рентгенологической динамике
При отсутствии бактериовыделения, подтвержденного результатами микроскопических исследований, и положительной клинико-рентгенологической динамике после приема 60 или 90 суточных доз, предписанных I режимом, переходят к фазе продолжения химиотерапии, в течение которой пациент с впервые выявленным туберкулезом должен принять не менее 120 доз (4 месяца)
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Туберкулез у взрослых. 2020 г.
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Туберкулез у взрослых. 2020 г.
(1)
Формулировки, ответы и обоснования приведены по исходному банку учебных материалов для подготовки к аккредитации.
Источники: База приложения «Аккредитация медработников» (09.09.2026)