Пульмонология - кейс 170 — задача № 170
Пациент 62 лет обратился на прием к пульмонологу по рекомендации врача-кардиолога.
УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
Ситуация
Пациент 62 лет обратился на прием к пульмонологу по рекомендации врача-кардиолога.
Жалобы
Кашель со светлой мокротой преимущественно в утренние часы после сна, одышка и сердцебиение при физической нагрузке (быстрая ходьба, подъем по лестнице до 3 этажа), свистящее дыхание при нагрузке.
Анамнез заболевания
Указанные жалобы отмечает в течение нескольких лет. Ухудшение самочувствия в виде усиления кашля и нарастания одышки возникло после перенесенной две недели назад острой респираторной вирусной инфекции. Был на приеме у кардиолога (наблюдается по поводу артериальной гипертензии), которым рекомендована консультация пульмонолога.
Анамнез жизни
* В молодости болел пневмонией. С 40-летнего возраста – артериальная гипертензия (максимальные показатели АД 180/100 мм рт.ст., привычное АД 145/80), гипотензивную терапию использует только при кризах, постоянной терапии не получает. По данным ЭХОкг, выполненной накануне приема: увеличение ЛП, диастолическая дисфункция, гипертрофия левого желудочка, ФВ 58%.
* В прошлом военнослужащий, в настоящее время работает охранником.
* Алкоголь употребляет умеренно. Курение - 1-1,5 пачки сигарет в день в течение многих лет (ИК 45 пачек/лет).
* Аллергоанамнез без особенностей.
* Наследственность отягощена по кардиальной патологии – родители страдали артериальной гипертензией, отец умер от инфаркта миокарда.
* Туберкулез у себя и родственников отрицает.
* Социально-бытовые условия удовлетворительные.
Объективный статус
Состояние относительно удовлетворительное. Вес 92 кг, рост 172 см. ИМТ 31,1. Температура 36,6°С. Кожные покровы обычной окраски. Периферические лимфоузлы не пальпируются. Грудная клетка – несколько расширена в передне-заднем направлении, эпигастральный угол тупой. Над легочной поверхностью перкуторный звук с коробочным оттенком, голосовое дрожание проводится одинаково на симметричных участках, равномерно ослаблено. Дыхание везикулярное, с жестким оттенком, сухие свистящие хрипы при форсированном дыхании на выдохе. ЧДД 18 в мин. Тоны сердца приглушены, ритм правильный, акцент 2 тона над аортой. ЧСС 88 в мин., АД 160/80 мм рт.ст. Живот мягкий, безболезненный. Печень – не пальпируется. Отеков нет. Стул, диурез без особенностей. SpO2 98%. Тест САТ 12 баллов.
Результаты лабораторных методов обследования
Развернутый общий анализ крови
| *Наименование (ед.изм.)* | *Нормы* | *01.08.19* |
| Гемоглобин, г/л | 130,0 - 160,0 | 148 |
| Гематокрит, % | 35,0 - 47,0 | 46 |
| Лейкоциты, 10х9/л | 4,00 - 9,00 | 8,5 |
| Эритроциты, 10х12/л | 4,00 - 5,70 | 4,9 |
| Тромбоциты, 10х9/л | 150,0 - 320,0 | 250,0 |
| Лимфоциты, % | 17,0 - 48,0 | 18 |
| Моноциты, % | 2,0 - 10,0 | 2,0 |
| Нейтрофилы пал., % | 1 - 6 | 4 |
| Нейтрофилы сегм.% | 47 - 72 | 74 |
| Эозинофилы,% | 0,0 - 6,0 | 2 |
| Базофилы,% | 0,0 - 1,0 | 0 |
| СОЭ , мм/ч | 2 - 20 | 14 |
Общий анализ мокроты
| количество | скудная |
| цвет | серый |
| консистенция | вязкая |
| характер | слизистая |
| примеси | отсутствуют |
| лейкоциты | 20 – 25 в поле зрения |
| эритроциты | не обнаружены |
| эозинофилы | не обранужены |
| атипичные клетки | не обнаружены |
| плоский эпителий | не обнаружен |
| альвеолярный эпителий | отсутствует |
| эластичные волокна | отсутствуют |
| Спирали Куршмана | отсутствуют |
| Кристаллы Шарко-Лейдена | отсутствуют |
| Другие микроорганизмы | кокковая флора + |
| Кислотоустойчивые микобактерии | отсутствуют |
Определение прокальцитонина
0,03 нг/мл (норма менее 0,05 нг/мл)
Результаты инструментальных методов обследования
Обзорная рентгенография органов грудной полости
Очаговых и инфильтративных изменений не выявлено. Легочный рисунок усилен за счет бронхо-сосудистого компонента.
Спирометрия с бронходилатационным тестом
ФЖЕЛ–72% должного, ОФВ1–62%, ОФВ1/ФЖЕЛ–0,66, Прирост ОФВ1 после ингаляции 4-х доз – (400 мг) сальбутамола – 5% от исходного показателя.
Заключение из исходной задачи
Диагноз
ХОБЛ II ст. средней степени тяжести, с выраженными симптомами и редкими обострениями, обострение легкой степени тяжести. ДН 0. Артериальная гипертензия 3 степень, 2 стадия, риск 4. ХСН 1 ст. с сохраненной ФВ (58%),ФК 2 по NYHA Фон. Ожирение 1 ст
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильные ответы: общий анализ мокроты; развернутый общий анализ крови
- общий анализ мокроты
Для определения количества лейкоцитов, как маркера выраженности инфекционного воспалительного процесса, оценки степени гнойности мокроты (как критерия назначения антибактериальной терапии)
Клинические рекомендации Минздрава России. Хроническая обструктивная болезнь легких, 2021г.
(1) - развернутый общий анализ крови
Всем больным необходимо выполнить развернутый общий анализ крови
Клинические рекомендации Минздрава России. Хроническая обструктивная болезнь легких, 2021г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильные ответы: обзорную рентгенографию органов грудной полости; спирометрию с бронходилатационным тестом
- обзорную рентгенографию органов грудной полости
Рентгенография органов грудной клетки показана как часть первоначального обследования пациента с ХОБЛ для исключения сопутствующих заболеваний.
Клинические рекомендации Минздрава России. Хроническая обструктивная болезнь легких, 2021г.
(1) - спирометрию с бронходилатационным тестом
Рекомендуется проведение спирометрии всем пациентам с подозрением на ХОБЛ для оценки наличия и тяжести обструкции дыхательных путей.
Клинические рекомендации Минздрава России. Хроническая обструктивная болезнь легких, 2021г.
(1)
(2)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: 2
- 2
Для определения переносимости физической нагрузки пациентам с ХОБЛ рекомендуется проведение нагрузочного тестирования, например, теста с 6-минутной ходьбой. Дистанция 6-МШП может быть использована для определения функционального класса ХСН и объёма физических тренировок.
Функциональный класс 1 - 426–550 м
Функциональный класс 2 – 301–425 м
Функциональный класс 3 - 151–300 м
Функциональный класс 4 - <150 м
Клинические рекомендации Минздрава России. Хроническая обструктивная болезнь легких, 2021г.
(1)
Мареев В.Ю., Фомин И.В., Агеев Ф.Т., Арутюнов Г.П., Беграмбекова Ю.Л., Беленков Ю.Н. и др. Клинические рекомендации. Хроническая сердечная недостаточность (ХСН). Журнал Сердечная Недостаточность. 2017;18 (1):3–40. Классификация. Тест с 6-минутной ходьбой.
Мареев В.Ю., Фомин И.В., Агеев Ф.Т., Арутюнов Г.П., Беграмбекова Ю.Л., Беленков Ю.Н. и др. Клинические рекомендации. Хроническая сердечная недостаточность (ХСН). Журнал Сердечная Недостаточность. 2017;18 (1):3–40
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: ХОБЛ II ст. средней степени тяжести, с выраженными симптомами и редкими обострениями, обострение легкой степени тяжести. ДН 0. +
Артериальная гипертензия 3 степень, 2 стадия, риск 4. ХСН 1 ст. с сохраненной ФВ (58%),ФК 2 по NYHA Фон. Ожирение 1 ст
- ХОБЛ II ст. средней степени тяжести, с выраженными симптомами и редкими обострениями, обострение легкой степени тяжести. ДН 0. +
Артериальная гипертензия 3 степень, 2 стадия, риск 4. ХСН 1 ст. с сохраненной ФВ (58%),ФК 2 по NYHA Фон. Ожирение 1 стДлительное курение и многолетний анамнез (продуктивный кашель, одышка); необратимая бронхообструкция, ОФВ1/ФЖЕЛ < 0,7 характерны для ХОБЛ. Стадия ХОБЛ (степень тяжести) определяется по спирометрической (функциональной) классификации:
I ст. Легкая ОФВ1/ФЖЕЛ< 0,7 (70 %) ОФВ1 80%
II ст. Среднетяжелая ОФВ1/ФЖЕЛ< 0,7 (70 %) 50%≤ОФВ1 < 80%
III ст. Тяжелая ОФВ1/ФЖЕЛ< 0,7 (70 %) 30%≤ОФВ1 <50%
IV ст. Крайне тяжелая ОФВ1/ФЖЕЛ< 0,7 (70 %) ОФВ1< 30% или < 50% в сочетании с хронической дыхательной недостаточностью.
У пациента ОФВ1 62%, что соответствует 2 стадии (среднетяжелой) ХОБЛ. ДН 0, т.к. SpO2 98%. Легкое обострение – так как пациенту необходимо увеличение объема проводимой терапии, которое может быть осуществлено собственными силами больного. Группа В (выраженные симптомы, редкие обострения) – т.к. по САТ тесту – 12 баллов.
У пациента имеется коморбидная патология, взаимоотягощающие заболевания (ХОБЛ и АГ с развитием ХСН). По данным ЭХОкг: увеличение ЛП, диастолическая дисфункция, гипертрофия левого желудочка, ФВ 58%. Тест с 6-мин. ходьбой 400 м (2 ФК)
Клинические рекомендации Минздрава России. Хроническая обструктивная болезнь легких, 2021г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: бодиплетизмографии
- бодиплетизмографии
Достоверность при постановке диагноза ХОБЛ при ХСН может быть улучшена при использовании бодиплетизмографии.Наличие воздушных ловушек, гиперинфляции (увеличение отношения остаточный объем/общая емкость легких (ОО/ОЕЛ) может служить маркером истинной ХОБЛ, в том числе у пациентов с ХСН с симптомами застоя. Для правильного диагностирования ХОБЛ у пациентов с ХСН необходимо для более детальное функциональное пульмонологическое обследование, включая бодиплетизмографию в дополнении к спирометрии.
Диагностика и лечение пациентов с хронической обструктивной болезнью легких и хронической сердечной недостаточностью. Национальные клинические рекомендации. 2018 г.Раздел 4.3. Диагностика ХОБЛ на фоне СН.
Национальные клинические рекомендации Российского научного медицинского общества терапевтов (РНМОТ). Диагностика и лечение пациентов с хронической обструктивной болезнью легких и хронической сердечной недостаточностью, 2018
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: короткодействующего антихолинергического препарата (ипратропия бромид через небулайзер)
- короткодействующего антихолинергического препарата (ипратропия бромид через небулайзер)
Всем пациентам с обострением ХОБЛ рекомендуется назначение ингаляционных бронходилататоров - КДБА (сальбутамол, фенотерол) или КДАХ (ипратропия бромид). Эффективность b2-агонистов и ипратропия бромида при обострении ХОБЛ примерно одинакова, преимуществом b2-агонистов является более быстрое начало действия, а антихолинергических препаратов – высокая безопасность и хорошая переносимость.__
Клинические рекомендации Минздрава России. Хроническая обструктивная болезнь легких, 2021г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: блокаторов кальциевых каналов с блокаторами РААС
- блокаторов кальциевых каналов с блокаторами РААС
Комбинация блокаторов кальциевых каналов с блокаторами РААС – является средством преимущественного выбора. В настоящее время установлено двунаправленное кардиопульмональное воздействие блокаторов ИАПФ при ХОБЛ, что позволяет позиционировать ИАПФ как препараты выбора при ХОБЛ.
Диагностика и лечение пациентов с ХОБЛ и артериальной гипертензией. Национальные клинические рекомендации. 2017 г.Раздел 6.
Диагностика и лечение пациентов с ХОБЛ и артериальной гипертензией. Национальные клинические рекомендации. 2017 г.
(1)
(2)
Диагностика и лечение пациентов с хронической обструктивной болезнью легких и хронической сердечной недостаточностью. Национальные клинические рекомендации. 2018 г.Раздел 5.3. Терапия ХСН на фоне ХОБЛ.
Диагностика и лечение пациентов с хронической обструктивной болезнью легких и хронической сердечной недостаточностью. Национальные клинические рекомендации. 2018 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: двойную бронхолитическую терапию пролонгированными препаратами (b2-агонист + М-холинолитик)
- двойную бронхолитическую терапию пролонгированными препаратами (b2-агонист + М-холинолитик)
Базисная бронхолитическая терапия ХОБЛ в сочетании с АГ проводится по общепринятым алгоритмам. Золотым стандартом признается использование двойной бронхолитической терапии пролонгированными препаратами (β2- агонист+М-холинолитик)
Диагностика и лечение пациентов с ХОБЛ и артериальной гипертензией. Национальные клинические рекомендации. 2017 г. Раздел 6
Диагностика и лечение пациентов с ХОБЛ и артериальной гипертензией. Национальные клинические рекомендации. 2017 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: назначается в соответствии с рекомендациями по ведению больных ХОБЛ, без учета коморбидности
- назначается в соответствии с рекомендациями по ведению больных ХОБЛ, без учета коморбидности
Отдельных рекомендаций по ведению пациентов с ХОБЛ и СН в настоящее время не существует.
Национальные клинические рекомендации. 2018 г. Раздел 5.3. Терапия ХСН на фоне ХОБЛ.
Диагностика и лечение пациентов с хронической обструктивной болезнью легких и хронической сердечной недостаточностью. Национальные клинические рекомендации. 2018 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: отказ от курения
- отказ от курения
Терапия ХОБЛ включает фармакологические и нефармакологические подходы. Нефармакологические методы включают прекращение курения, легочную реабилитацию, кислородотерапию, респираторную поддержку и хирургическое лечение
Клинические рекомендации Минздрава России. Хроническая обструктивная болезнь легких, 2021г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: варениклина
- варениклина
Фармакотерапия эффективно поддерживает усилия по прекращению курения. К препаратам первой линии для лечения табачной зависимости относится варениклин
Клинические рекомендации Минздрава России. Хроническая обструктивная болезнь легких, 2021г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: в условиях стабилизации ХСН в течение последних 3 месяцев
- в условиях стабилизации ХСН в течение последних 3 месяцев
При исследовании респираторной функции у больных ХОБЛ необходимо соблюдать следующие условия: не производить спирометрию во время декомпенсации ХСН в условиях задержки жидкости; оценку респираторной функции целесообразно проводить в условиях стабильной СН в течение последних 3 месяцев.
Диагностика и лечение пациентов с хронической обструктивной болезнью легких и хронической сердечной недостаточностью. Национальные клинические рекомендации. 2018 г.Раздел 4.3. Диагностика ХОБЛ на фоне ХСН. .
Диагностика и лечение пациентов с хронической обструктивной болезнью легких и хронической сердечной недостаточностью. Национальные клинические рекомендации. 2018 г.
(1)
Формулировки, ответы и обоснования приведены по исходному банку учебных материалов для подготовки к аккредитации.
Источники: База приложения «Аккредитация медработников» (09.09.2026)