Неврология - кейс 100 — задача № 100

Пациент 39 лет, доставлен в приемное отделение городской больницы бригадой СМП

УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ

Ситуация

Пациент 39 лет, доставлен в приемное отделение городской больницы бригадой СМП

Жалобы

Не предъявляет. Со слов жены жалобы на угнетение сознания, вялость речи, слабость в правой руке и ноге

Анамнез заболевания

Вечером, после рабочего дня, пациент начал жаловаться на головные боли и головокружение, слабость в правых руке и ноге, измерил АД, которое было 180/90 мм рт.ст. через 20 минут начало угнетаться сознание, речь стала вялой и непонятной, что заметила жена. Жена вызвала СПМ, пациент был доставлен в приемное отделение городской больницы.

Анамнез жизни

Курит, алкоголь не употребляет. Травмы, операции отрицает. Хронические заболевания: артериальная гипертензия 2 ст. повышения АД, риск ССО 3, сахарный диабет 2-го типа, ожирение 2. За последние 6 месяцев контактов с инфекционными больными не имел. Гепатиты В и С, ВИЧ, туберкулез отрицает.

Объективный статус

Состояние тяжелое. Температура тела 36,8 градусов. Кожные покровы гиперемированы. Лимфатические узлы не увеличены. Язык влажный, розовый. Дыхание свободное, везикулярное, ЧДД 16 в минуту. Тоны сердца ясные, ритм правильный. АД 140/80 мм рт.ст, Ps 60 уд/мин. Живот мягкий, безболезненный. Печень пальпируется по краю реберной дуги. Физиологические функции не нарушены.

Неврологический статус: Оглушение 2. Зрачки равные D=S. За молоточком не следит. Чувствительность на лице сохранена. Сглажена правая носогубная складка. Язык в полости рта. Мышечная сила в левой руке 5 баллов, в правой 3 балла. Тонус в руках не изменен. Рефлексы с рук живые, D<S. Чувствительность на руках не изменена. Мышечная сила в левой ноге 5 баллов, правой 4 балла. Мышечный тонус не изменен. Судить о расстройствах чувствительности не представляется возможным из-за отсутствия полноценного контакта с больным. Рефлексы с ног живые, D<S. Рефлекс Бабинского справа. Менингеальных симптомов нет. Координаторные пробы в конечностях не выполняет.

Результаты лабораторных методов обследования

Клинический и биохимический анализы крови

Гемоглобин – 120 г/л, Эритроциты – 4,8*1012, ретикулоциты – 1,0%, тромбоциты – 300*109, СОЭ – 10 мм/ч, Лейкоциты – 8*109, п/я – 5%, с/я – 50%, Эозинофилы – 4%, Базофилы – 0%, Лимфоциты – 30%, Моноциты – 5%. Сахар крови 5,7 ммоль/л. Креатинин – 52 ммоль/л, Мочевина – 6,0 ммоль/л, ЛПНП – 2,8 ммоль/л ЛПВП – 1,8 ммоль/л, СРБ – 4,15 мг/л

Анализ крови на коагулограмму

АЧТВ – 27,5 сек, МНО – 0,9, ТВ - 17 сек, Фибриноген – 3,1 г/л

Исследование кала на скрытую кровь

Отрицательно

Результаты инструментальных методов обследования

КТ головного мозга

КТ картина внутримозгового кровоизлияния в левой теменно-височной области. Латеральное смещение срединных структур слева на 2 мм

МР-ангиография

Данных за наличие артериальных аневризм, артерио-венозных мальформаций не выявлено.

Заключение из исходной задачи