Терапия - кейс 719 — задача № 719
Больная 47 лет пришла на прием в поликлинику к участковому терапевту с ухудшением состояния здоровья.
УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
Ситуация
Больная 47 лет пришла на прием в поликлинику к участковому терапевту с ухудшением состояния здоровья.
Жалобы
* ноющие боли в эпигастрии и правом подреберье с иррадиацией в спину, четко не связанные с приемом пищи;
* тошнота, не сопровождающаяся рвотой и выраженная гиперсаливация;
* кашицеобразный стул с жирным блеском, возникающий 3-4 раза в день;
* потеря массы тела за 2 месяца на 10 кг;
* снижение аппетита и общая слабость.
Анамнез заболевания
Считает себя больной около 2-3 лет, когда впервые появились ноющие боли в эпигастральной области и правом подреберье с иррадиацией в спину, четко не связанные с приемом пищи. У больной обнаружили вирусоносительство гепатита В. При обследовании морфологические признаки гепатита не подтвердились. Не исключено, что заражение произошло в период лечения по поводу выраженного пародонтоза 5-6 лет назад.
Ухудшение состояния наблюдает в течение двух месяцев, когда на фоне нарушений в питании усилились боли в эпигастральной области и правом подреберье. В дальнейшем, присоединились тошнота после еды,зловонный кашицеобразный стул, возникающий 3-4 раза в день. Пациентка обратилась к врачу для дообследования и назначения терапии.
Анамнез жизни
• Росла и развивалась соответственно возрасту.
• Перенесенные заболевания и операции: простудные заболевания, детские инфекции.
• Месячные с 14 лет, установились сразу. Беременности 2, родов 2 в срок, без патологии.
• Наследственность: у отца и матери пародонтоз.
• Вредных привычек нет.
• Аллергических реакций на медицинские препараты, пищевые продукты, пыль и пыльцу растений не отмечает.
Объективный статус
Состояние удовлетворительное. Сознание ясное. Рост 164 см, вес 50 кг, ИМТ (Кетле) 18,5 кг/м². Кожа и слизистые обычной окраски и влажности, иктеричности склер и кожи не определяется. Отёков нет. Грудная клетка без патологических изменений. ЧД – 18 в минуту. Перкуторный звук ясный, лёгочный. В лёгких дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца звучные, ритм правильный. ЧСС – 66 ударов в минуту. АД 110 и 70 мм рт ст. Язык влажный с выраженным белым налетом по спинке. Живот мягкий, несколько вздут, болезненный при пальпации в эпигастрии, обоих подреберьях. Расширения вен передней брюшной стенки нет. Печень на 1 см выступает из-под края рёберной дуги (опущена), чувствительна при пальпации. Пальпация области поджелудочной железы умеренно болезненна в точке Дежардена и зоне Губергрица-Скульского. Селезёнка не увеличена, не пальпируется. Симптом Щёткина – Блюмберга отрицательный. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Мочеиспускание в норме. Стул кашицеобразный, плохо смывается с унитаза.
Результаты лабораторных методов обследования
Биохимический анализ крови
| === | Показатель крови | Норматив |
| Обнаруженное значение | Общий белок, г/л | 64 – 82 |
| 65,7 | Альбумин, г/л | 32 - 48 |
| 30 | Мочевина, ммоль/л | 2,5 - 6,4 |
| 6,7 | Креатинин, мкмоль/л | 53 – 115 |
| 98 | Холестерин общий, ммоль/л | 1,4 - 5,7 |
| 4,8 | Билирубин общий, мкмоль/л | 3,0 - 17,0 |
| 12,1 | Билирубин прямой, мкмоль/л | 0,0 - 3,0 |
| 2,2 | АЛТ, Ед/л | 15,0 - 61,0 |
| 15,0 | АСТ, Ед/л | 15,0 - 37,0 |
| 18,6 | Щелочная фосфатаза, Ед/л | 50,0 - 136,0 |
| 53 | Альфа-амилаза, Ед/л | 25,0 - 115,0 |
| 71 | Гамма-глутамилтрансфераза, Ед/л | 0,0 - 55,0 |
| 43 | Липаза, Ед/л | 0,0 - 67,0 |
| 54,6 | Глюкоза, ммоль/л | 3,89 - 5,83 |
| 6,5 | С -реактивный белок, мг/л | 0,0 - 5,0 |
| 4,1 | === |
Гликозилированный гемоглобин
| === | Показатель крови | Норматив |
| Обнаруженное значение | HbA1с | <5,7% |
| 6,3% | === |
Копрологическое исследование
| === | Показатель | Норматив |
| Обнаруженное значение | Консистенция | Плотная |
| Рыхлая | Форма | Оформленный |
| Неоформленный | Цвет | Коричневый |
| Коричневый | Запах | Нерезкий каловый |
| Каловый | Слизь | Отсутствует |
| В небольшом количестве | Остатки непереваренной пищи | Отсутствуют |
| Незначительное количество | Реакция на скрытую кровь | Отрицательная |
| Отрицательная | Реакция на стеркобилин | Положительная |
| Положительная | Реакция на билирубин | Отрицательная |
| Отрицательная | Мышечные волокна | Единичные в препарате |
| {plus}{plus}{plus} | Соединительная ткань | Отсутствует |
| Единичные волокна | Жир нейтральный | Отсутствует |
| {plus}{plus}{plus} | Жирные кислоты | Отсутствуют |
| {plus} | Растительная клетчатка переваренная | Единичные в препарате |
| {plus} | Зерна крахмала | Отсутствуют |
| {plus}{plus}{plus} | Йодофильная флора | Единичные в препарате |
| Значительное количество | Лейкоциты | Отсутствуют |
| Отсутствуют | Эритроциты | Отсутствуют |
| Отсутствуют | Яйца гельминтов | Отсутствуют |
| Отсутствуют | Дрожжевые грибы | Отсутствуют |
| {plus}+ | === |
Анализ кала на панкреатическую эластазу -1
Панкреатическая эластаза –1 – 149 мкг/г (Норма – 200 – 500 мкг/г)
Клинический анализ крови
| === | Показатель | Результат |
| Норма | Эритроциты (1012/л) | 3,5 |
| м. 4,4-5,0 ж. 3,8-4,5 | Гемоглобин (г/л) | 110 |
| м. 130-160 ж. 120-140 | ЦП | 0,9 |
| 0,80-1,05 | Лейкоциты (тыс) | 8,5 |
| 4,0-11 | Нейтрофилы (%) | 46,6 |
| 45-72 | Лимфоциты (%) | 48 |
| 18-44 | Моноциты (%) | 3,4 |
| 2-10 | Эозинофилы (%) | 1,7 |
| 0-5 | Базофилы (%) | 0,3 |
| 0-2 | Тромбоциты (109/л) | 140 |
| 150-450 | СОЭ (мм/ч) | 15 |
| 0- 20 | === |
Результаты инструментальных методов обследования
Ультразвуковое исследование органов брюшной полости
Печень в размерах не увеличена, контуры ее ровные, четкие, эхогенность паренхимы в пределах нормы, эхоструктура однородная, очаги не визуализируются, сосудистый рисунок в норме, внутрипеченочные желчные протоки не расширены.
Воротная вена – 12 мм (N), нижняя полая вена – 16 мм (N), селезеночная вена – 7 мм (N), брюшная аорта – 15 мм (N).
Желчный пузырь обычных размеров, контур неровный, четкий, стенка не утолщена, конкременты не визуализируются, холедох не расширен.
Поджелудочная железа частично экранирована воздухом, просматривается фрагментарно, представляется увеличенной в размерах. На визуализируемых участках контуры ее неровные с размытыми очертаниями. Структура паренхимы диффузно-неоднородная, имеются участки повышенной эхогенности, чередующиеся с зонами средней и пониженной плотности, без четкого отграничения друг от друга. Просвет панкреатического протока не изменен в области головки железы.
Селезенка не увеличена в размерах, эхогенность в пределах нормы, эхоструктура однородная.
*Заключение*: признаки интерстициально-отечного панкреатита.
Мультиспиральная компьютерная томография брюшной полости
Протокол компьютерной томографии органов брюшной полости:
неоднородность структуры поджелудочной железы, нечеткость контуров, некоторое увеличение размеров, снижение интенсивности сигнала.
*Заключение*: признаки умеренно выраженного интерстициального панкреатита.
Эндоскопическое ультразвуковое исследование поджелудочной железы
Поджелудочная железа диффузно увеличена. Признаки интестициального панкреатита.
Заключение из исходной задачи
Диагноз
Хронический панкреатит с умеренной экзокринной и эндокринной панкреатической недостаточностью
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильные ответы: биохимический анализ крови; анализ кала на панкреатическую эластазу -1; копрологическое исследование; гликозилированный гемоглобин
- биохимический анализ крови
Определение активности альфа-амилазы, липазы в сыворотке крови не является диагностическим маркером ХП, но его определение рекомендуется пациентам с ХП в первые сутки госпитализации и в дальнейшем в динамике в течение одной госпитализации для диагностики осложнений и рецидива острого панкреатита на фоне ХП.
Клинические рекомендации Минздрава России. Хронический панкреатит, 2020
(1) - анализ кала на панкреатическую эластазу -1
Для диагностики экзокринной панкреатической недостаточности в клинической практике у пациентов с ХП рекомендуется определение активности панкреатической эластазы-1 в кале.
Клинические рекомендации Минздрава России. Хронический панкреатит, 2020
(1) - копрологическое исследование
Выявление копрологической триады (статорея, креаторея, амилорея) свидетельствует о наличии внешнесекреторной ферментативной недостаточности поджелудочной железы, свойственной хроническому панкреатиту.
Определение содержания жира в кале. Стандартное копрологическое исследование с микроскопией капелек нейтрального жира, применяя его для верификации стеатореи и оценки эффективности лечения, необходимо проводить анализ 3-кратно и учитывать рацион питания больного.
Клинические рекомендации Минздрава России. Хронический панкреатит, 2020
(1) - гликозилированный гемоглобин
Всем пациентам хроническим панкреатитом с целью оценки эндокринной недостаточности поджелудочной железы рекомендуется регулярное исследование уровня гликозилированного гемоглобина в крови, уровня глюкозы крови натощак или проведение глюкозотолерантного теста.
Клинические рекомендации Минздрава России. Хронический панкреатит, 2020
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильные ответы: эндоскопическое ультразвуковое исследование поджелудочной железы; ультразвуковое исследование органов брюшной полости; мультиспиральная компьютерная томография брюшной полости
- эндоскопическое ультразвуковое исследование поджелудочной железы
У пациентов с рецидивирующей абдоминальной болью при отрицательных результатах КТ рекомендуется проведение эндоскопической ультрасонографии (ЭСПБЗ) для дифференциальной диагностики ХП и других воспалительных и опухолевых заболеваний ПЖ, а также с целью получения информации о состоянии двенадцатиперстной кишки при наличии ее кистозно-воспалительной трансформации.
Сопоставимо по чувствительности с КТ при определении наличия конкрементов < 3мм, надежно отмечает изменения паренхимы и протоков на ранних стадиях хронического панкреатита.
Клинические рекомендации Минздрава России. Хронический панкреатит, 2020
(1) - ультразвуковое исследование органов брюшной полости
Для первичного скрининга пациентов с клиническими симптомами, характерными для ХП, для исключения других причин боли в животе, рекомендуется трансабдоминальное УЗИ в связи с неинвазивным характером метода, простотой выполнения, достаточной специфичностью в определении основных проявлений ХП – увеличения размеров ПЖ, наличия расширения протока ПЖ, вирсунголитиаза и кальциноза паренхимы, постнекротических кист.
Клинические рекомендации Минздрава России. Хронический панкреатит, 2020
(1) - мультиспиральная компьютерная томография брюшной полости
Компьютерная томография органов брюшной полости с внутривенным болюсным контрастированием (с обязательным выполнением нативной, артериальной, венозной, отсроченной фаз исследования) является методом выбора в диагностике ХП и рекомендуется всем пациентам с целью выявления специфических изменений ПЖ, в том числе панкреонекроза.
Данные КТ, указывающие на хронический панкреатит, являются атрофия железы, наличие конкрементов в протоках, дилатация главного протока, наличие кист, утолщение перипанкреатической фасции, тромбоз селезеночной вены, неоднородность структуры железы, увеличение (уменьшение) ее размеров,
Клинические рекомендации Минздрава России. Хронический панкреатит, 2020
(1)
(2)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: Хронический панкреатит с умеренной экзокринной и эндокринной панкреатической недостаточностью
- Хронический панкреатит с умеренной экзокринной и эндокринной панкреатической недостаточностью
Диагноз хронического панкреатита устанавливается на основании:
* анамнестических данных (характерные жалобы на приступы абдоминальной боли и/или клинические признаки экзокринной и/или эндокринной недостаточности ПЖ, выявление хронического панкреатита прежде)
* физикального обследования (болезненность мышц брюшной стенки при пальпации в зоне проекции поджелудочной железы)
* лабораторного обследования (признаки экзокринной и эндокринной недостаточности ПЖ по данным функциональных тестов)
* инструментального обследования (кальцификаты в паренхиме и протоках поджелудочной железы, расширение главного панкреатического протока и его ветвей по данным КТ, МРХПГ, ЭСПБЗ)
Клинические рекомендации Минздрава России. Хронический панкреатит, 2020
(1)
(2)
(3)
(4)
(5)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: синдром мальабсорбции
- синдром мальабсорбции
Следствием прогрессирующего фиброза поджелудочной железы и панкреатической мальдигестии, не контролируемой заместительной ферментной терапией, является синдром мальабсорбции с развитием дефицита микронутриентов. Поэтому признаки дефицита незаменимых макро- и микронутриентов также относят к осложнениям хронического панкреатита с внешнесекреторной недостаточностью поджелудочной железы. Пациенты с хроническим панкреатитом в первую очередь подвержены риску развития недостаточности витаминов (A, D, E и K) и витамина B12.
Клинические рекомендации Минздрава России. Хронический панкреатит, 2020
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: ультразвуковое сканирование органов брюшной полости
- ультразвуковое сканирование органов брюшной полости
Для первичного скрининга пациентов с клиническими симптомами, характерными для хронического панкреатита, для исключения других причин боли в животе, рекомендуется трансабдоминальное УЗИ в связи с неинвазивным характером метода, простотой выполнения, достаточной специфичностью в определении основных проявлений хронического панкреатита – увеличения размеров поджелудочной железы, наличия расширения протока поджелудочной железы, вирсунголитиаза и кальциноза паренхимы, постнекротических кист.
Клинические рекомендации Минздрава России. Хронический панкреатит, 2020
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: панкреатическая эластаза в кале
- панкреатическая эластаза в кале
Для диагностики экзокринной панкреатической недостаточности в клинической практике у пациентов с ХП рекомендуется определение активности панкреатической эластазы-1 в кале.
Эластаза – исключительный продукт внешнесекреторной активности поджелудочной железы, при развитии секреторной недостаточности органа снижение содержания панкреатической эластазы является маркером этого состояния.
Снижение содержания эластазы в кале свидетельствует о первичной экзокринной недостаточности ПЖ (0–100 мкг/г – тяжелая; 101–200 – средняя или легкая)
Клинические рекомендации Минздрава России. Хронический панкреатит, 2020
(1)
(2)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: 25-50; 10-25
- 25-50; 10-25
У пациентов с признаками экзокринной недостаточности ПЖ рекомендуемая минимальная доза для начального лечения составляет 25–40 тыс. МЕ единиц липазы на основной прием пищи и 10–25 тыс. МЕ липазы – на промежуточный прием пищи, суммарно – не менее 5 раз в день.
Назначение в среднем 40–50 тыс. МЕ липазы на основной прием пищи и 20 тыс. МЕ на дополнительный приводит к нормализации всасывания жиров, значительному повышению массы тела, нормализации уровня ретинол-связывающего белка и преальбумина у большинства пациентов с хроническим панкреатитом
Клинические рекомендации Минздрава России. Хронический панкреатит, 2020
(1)
(2)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: минимикросфер
- минимикросфер
Пациентам с хроническим панкреатитов для лечения мальабсорбциипри экзокринной панкреатической недостаточности рекомендуется использовать капсулированный панкреатин в форме микрочастиц (микротаблеток, минимикросфер и пр.), покрытых кишечнорастворимой оболочкой
Клинические рекомендации Минздрава России. Хронический панкреатит, 2020
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: увеличение массы тела, уменьшение диареи и метеоризма
- увеличение массы тела, уменьшение диареи и метеоризма
Всем пациентам с ХП, получающим заместительную ферментную терапию, рекомендуется оценивать начальную эффективность лечения по прибавке массы тела и снижению выраженности симптомов через 6 месяцев после начала терапии.
В качестве критериев оценки эффективности заместительной ферментной терапии часто используют клинические показатели: купирование диареи, нормализация диспепсических симптомов
Клинические рекомендации Минздрава России. Хронический панкреатит, 2020
(1)
(2)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: ингибиторами протонного насоса
- ингибиторами протонного насоса
В случае назначения пищеварительных ферментных препаратов без защитной оболочки с целью купирования боли у пациентов с хроническим панкреатитом рекомендуется одновременное назначение препаратов, подавляющих кислотную продукцию (ИПН), вероятно, способных влиять на выраженность панкреатической боли и повышать эффективность панкреатина
Клинические рекомендации Минздрава России. Хронический панкреатит, 2020
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: повышенное содержание белков и углеводов
- повышенное содержание белков и углеводов
Пациентам с ХП рекомендуется дробный прием пищи с высоким содержанием белков и углеводов с целью улучшения процессов всасывания питательных веществ и восполнения дефицита нутриентов. Степень ограничения жиров зависит от тяжести мальабсорбции и эффективности заместительной ферментной терапии.
Сложные углеводы и пищевые волокна могут быть полезными для замедления развития СД, профилактики синдрома избыточного бактериального роста в тонкой кишке.
Клинические рекомендации Минздрава России. Хронический панкреатит, 2020
(1)
(2)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: высоким; сниженной
- высоким; сниженной
Панкреатогенный СД отличается от диабета 1 и 2 типа более высоким риском развития гипогликемии и сниженной частотой кетоацидоза.
В связи с атрофией островкового аппарата поджелудочной железы одновременно имеет место дефицит инсулина и глюкагона, в связи с чем сахарный диабет протекает как инсулинопотребный, но нетяжелый.
Клинические рекомендации Минздрава России. Хронический панкреатит, 2020
(1)
Формулировки, ответы и обоснования приведены по исходному банку учебных материалов для подготовки к аккредитации.
Источники: База приложения «Аккредитация медработников» (09.09.2026)