Лечебное дело - кейс 281 — задача № 281
Пациентка Ш., 64 года, пенсионерка, обратилась к врачу общей практики.
УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
Ситуация
Пациентка Ш., 64 года, пенсионерка, обратилась к врачу общей практики.
Жалобы
На снижение аппетита; чувство тяжести в эпигастрии, возникающее после приема любой пищи; отрыжку воздухом и вздутие живота; чувство онемения и покалывания в нижних конечностях; периодическая диарея; чувство жжения и онемения на кончике языка; постоянную слабость.
Анамнез заболевания
Считает себя больной в течение последних 8-ми месяцев, когда впервые появились жалобы на слабость, снижение аппетита, дискомфорт в эпигастрии после еды, вздутие живота и отрыжку воздухом. В течение последних 6-ти месяцев отмечает разжижение стула. +
При расcпросе выяснено, что 4 года назад пациентке была произведена правосторонняя гемиколонэктомия по поводу дивертикулярной болезни толстой кишки. Пациентка наблюдается у врача гастроэнтеролога и колопроктолога, данных о рецидиве заболевания нет. +
С вышеуказанными жалобами никуда не обращалась, лечение не проходила. За последний год похудела на 5 кг. Ухудшение состояния за последний месяц – усиление всех симптомов, появление чувства жжения и онемения кончика языка, онемения и покалывания в нижних конечностях.
Анамнез жизни
Перенесенные заболевания: ОРВИ 2-3 раза в год, ветряная оспа в 5 лет. Холецистэктомия – в 53 года. +
Эпиданамнез: Tbc, гепатит, венерические заболевания отрицает. За границу не выезжала. Укусов клещей не было. С инфекционными больными в контакте не была. Сырую воду не пьет. В водоемах не купалась. +
Гемотрансфузии: не проводились. +
Наследственность: не отягощена. +
Аллергологический анамнез: пищевая, лекарственная, химическая аллергия отсутствует. +
Гинекологический анамнез: беременности – 3, роды – 3, аборты – 0. Менопауза с 51 года. +
Вредные привычки: не курит, алкоголь употребляет «редко в малых дозах». +
Проф. анамнез: работала продавщицей хозтоваров, профессиональных вредностей не было. +
Бытовые условия хорошие, питание регулярное, разнообразное, вегетарианской диеты не соблюдает.
Объективный статус
Состояние средней степени тяжести. Сознание ясное. +
Рост – 165 см, вес – 56 кг, ИМТ – 20,6 кг/м², температура тела – 37,1°С. +
Телосложение – нормостеническое. +
Кожные покровы бледные, с желтушным оттенком, сухие, эластичность снижена. +
Видимые слизистые бледные, чистые. Склеры иктеричны. +
Язык красный, гладкий и блестящий («лакированный»). +
Периферические л/узлы не увеличены. +
Костно-мышечная система: атрофия и слабость мышц верхних и нижних конечностей. +
Тоны сердца ритмичные, приглушены, АД=130/80 мм рт. ст., Ps=84 уд/мин. +
Легкие – перкуторно легочной звук, дыхание везикулярное, ослабленное в нижних отделах, хрипов нет, ЧДД – 16 в 1 мин. +
Живот симметричный, участвует в акте дыхания, при пальпации мягкий, безболезненный. Селезенка не пальпируется. Передненижний край печени – на уровне реберной дуги, закругленный, поверхность эластичная. +
Отмечается пастозность стоп и голеней.
Результаты обследования
Клинический анализ крови
| Общий анализ крови с лейкоцитарной формулой | Лейкоциты | 3,1х109/л |
| 4,00-10,00 | Эритроциты | 2,01х1012/л |
| 4,30-5,70 | Гемоглобин | 85 г/л |
| 132-173 | ЦП | 1,2 |
| 0,86-1,05 | Тромбоциты | 110х109/л |
| 180-320 | Нейтрофилы палочкоядерные | 2,0% |
| 1,0-6,0% | Нейтрофилы сегментоядерные | 68,0% |
| 47,0-72,0% | Лимфоциты | 25,0% |
| 19,0-37,0% | Моноциты | 4,0% |
| 3,0-12,0% | Эозинофилы | 0,5% |
| 2,0-5,0% | Базофилы | 0,5% |
| 0,0-1,2% | СОЭ | 14 мм/час |
| 2-20 |
Биохимический анализ крови
| Биохимический анализ крови | Показатель | Результат |
| Референсные значения | Общий белок | 77,3 г/л |
| 64,0-83,0 | Щелочная фосфатаза | 140 ед/л |
| 70-360 | Альбумин | 46 г/л |
| 35,0-52,0 | Глюкоза | 5,2 ммоль/л |
| 3,3-5,5 | Креатинин | 57,0 мкмоль/л |
| 64-115 | Азот мочевины | 4,3 ммоль/л |
| 2,5-9,2 | Мочевая кислота | 158,0 мкмоль/л |
| 202,30-416,50 | Билирубин общий | 18,0 мкмоль/л |
| 0,00-21,00 | Билирубин прямой | 1,5 мкмоль/л |
| 0,00-5,00 | Калий | 3,54 ммоль/л |
| 3,3-5,5 | Кальций | 2,66 ммоль/л |
| 2,08-2,65 | АЛТ | 38 ед/л |
| 0-40 | АСТ | 31 ед/л |
| 0-40 | ЛДГ | 565 ед/л |
| 240-480 | Ферритин | 124 мкг/л |
| 7-200 |
Исследование морфологии костного мозга
МИЕЛОГРАММА: раздражение красного кроветворного ростка, его гиперплазия; клетки красного ряда преобладают над клетками белого ряда, отношение лейкоциты/эритроциты 1:2 - 1:3 (при норме 3:1 - 4:1); мегалобластный тип кроветворения (гиганская клетка с эксцентрично расположенным ядром без ядрышек, нежной хроматиновой сетью) с преобладанием в разгар болезни базофильных мегалобластов («синий костный мозг»); изменение клеток миелоидного ряда; нарушение созревания мегакариоцитов.
Определение уровня витамина В12 в сыворотке крови
Витамин В12 в сыворотке: 65 пг/мл (Норма: 100-250 пг/мл)
Определение уровня фолиевой кислоты в сыворотке крови
Фолиевая кислота в сыворотке: 370,0 пг/мл (норма: 191,0-663,0 пг/мл)
Уровень тиреотропного гормона в крови
| === | ТИРЕОТРОПНЫЙ ГОРМОН | Показатель |
| Результат, мЕд/л | Референсные значения, мЕд/л | ТТГ |
| 1,338 | 0,4-4,0 | === |
Результаты инструментального метода обследования
Эзофагогастродуоденоскопия
Пищевод свободно проходим, складки продольные, слизистые, розовые. Кардия перистальтирует, смыкается на 43 см от резцов. Зубчатая линия четкая, на уровне кардии. Желудок обычной формы и размеров, слизистая бледная, в антральном отделе атрофирована, складки расправляются, перистальтика прослеживается. Привратник округлой формы, перистальтирует, смыкается не полностью. ДПК-слизистая розовая, луковица не деформирована. Нисходящий отдел-продольная складка не расширена. БДС достоверно не визуализируются. +
*Заключение:* Атрофический антральный гастрит вне обострения, недостаточность привратника.
Заключение из исходной задачи
Диагноз
В12-дефицитная анемия
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильные ответы: биохимический анализ крови; исследование морфологии костного мозга; определение уровня витамина В12 в сыворотке крови; определение уровня фолиевой кислоты в сыворотке крови; клинический анализ крови
- биохимический анализ крови
Рекомендуется пациентам с подозрением на В12-дефицитную анемию проведение анализа крови биохимического общетерапевтического, включающего определение общего белка, альбумина, АЛТ, АСТ, мочевины, креатинина, ЛДГ, общего билирубина, свободного билирубина, ферритина, железа сыворотки, ОЖСС, трансферрина, НТЖ, для определения функционального состояния печени, почек, поджелудочной железы [1-4,21].
Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5)
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Витамин В12 дефицитная анемия, 2021 г.
(1) - исследование морфологии костного мозга
Рекомендуется пациентам с подозрением на В12-дефицитную анемию и/или пациентам с глубокой макроцитарной анемией неясного генеза проведение цитологического исследования мазка костного мозга (миелограмма) для подтверждения или исключения диагноза В12-дефицитной анемии [1-4].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Витамин В12 дефицитная анемия, 2021 г.
(1) - определение уровня витамина В12 в сыворотке крови
Рекомендуется пациентам с подозрением на В12-дефицитную анемию определение уровня витамина В12 (цианокобаламин) в крови, исследование уровня фолиевой кислоты в сыворотке крови [1-4,18,21-23].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Витамин В12 дефицитная анемия, 2021 г.
(1) - определение уровня фолиевой кислоты в сыворотке крови
Рекомендуется пациентам с подозрением на В12-дефицитную анемию определение уровня витамина В12 (цианокобаламин) в крови, исследование уровня фолиевой кислоты в сыворотке крови [1-4,18,21-23].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)
*Комментарии:* Содержание витамина В12 в сыворотке, как правило, существенно снижено. Фолаты сыворотки - в норме или повышены, но может встречаться и сочетание дефицита обоих витаминов.
В случае нормального содержания В12 и фолатов в сыворотке крови целесообразно определение голотранскобаламина сыворотки (активный В12), содержание которого в случае В12-дефицита снижено.
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Витамин В12 дефицитная анемия, 2021 г.
(1) - клинический анализ крови
Рекомендуется всем пациентам с подозрением на В12-дефицитную анемию проведение общего (клинического) анализа крови с определением абсолютного и относительного числа ретикулоцитов и эритроцитарных индексов (МСV, МСН, МСНС) для верификации диагноза [1, 2, 18].
Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5)
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Витамин В12 дефицитная анемия, 2021 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: эзофагогастродуоденоскопии
- эзофагогастродуоденоскопии
Рекомендуется всем пациентам с подозрением или с впервые установленным диагнозом В12-дефицитной анемии проведение следующих инструментальных исследований для выяснения причины анемии и/или диагностики сопутствующей патологии [25-27]:
a. эзофагастродуоденоскопия и колоноскопия – для выявления патологии желудочно-кишечного тракта, как причины нарушения всасывания витамина В12; +
b. рентгенография или КТ органов грудной клетки для диагностики сопутствующей патологии; +
c. УЗИ органов брюшной полости, забрюшинного пространства и малого таза, щитовидной железы – для диагностики сопутствующей патологии. +
d. ЭКГ –для диагностики нарушений внутрисердечной проводимости, для измерения электрической активности сердца.
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Витамин В12 дефицитная анемия, 2021 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: В12-дефицитная анемия
- В12-дефицитная анемия
Критерии установления диагноза: клинико-гематологической картины заболевания и наличии лабораторных критериев дефицита В-12.
Для В12-дефицитной анемии характерно сочетание гематологических нарушений с патологией желудочно-кишечного тракта и наличием симптомов поражения нервной системы.
Несмотря на значительную вариабельность клинических проявлений дефицита кобаламина, комплексный анализ анамнестических данных и клинических симптомов позволяет предположить диагноз В12-дефицитной анемии и минимизирует выбор лабораторных исследований необходимых для верификации диагноза.
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Витамин В12 дефицитная анемия, 2021 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: ощущение онемения и покалывания в ногах
- ощущение онемения и покалывания в ногах
Основные клинические проявления В12-дефицитной анемии включают постепенно нарастающую слабость, апатию, непереносимость физических нагрузок, сердцебиение, боли в сердце, диспепсические расстройства, а также - слабость в ногах и парестезии, мигрирующие боли, «онемение» конечностей и постепенную утрату чувствительности пальцев рук. Типичны - одутловатость лица и амимичность, бледно-желтушный цвет кожи, сглаженность сосочков языка («малиновый лаковый язык»). У молодых - часто раннее поседение волос. Нередко отмечается субфебрильная температура и увеличение размеров селезенки, которые зачастую приводят к диагностическим ошибкам. При отсутствии своевременной диагностики и лечения В12-дефицита развиваются нарушение поверхностной и глубокой мышечной чувствительности, снижение слуха, зрения, арефлексия, в запущенных случаях - нарушение функции тазовых органов и выраженные когнитивные нарушения. В тяжелых случаях В12- дефицита доминирует поражение периферической нервной системы (фуникулярный миелоз): атаксия, гипорефлексия, появление патологических знаков - рефлекс Бабинского [1-4,17]
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Витамин В12 дефицитная анемия, 2021 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: гладкий «лакированный» язык
- гладкий «лакированный» язык
Основные клинические проявления В12-дефицитной анемии включают постепенно нарастающую слабость, апатию, непереносимость физических нагрузок, сердцебиение, боли в сердце, диспепсические расстройства, а также - слабость в ногах и парестезии, мигрирующие боли, «онемение» конечностей и постепенную утрату чувствительности пальцев рук. Типичны - одутловатость лица и амимичность, бледно-желтушный цвет кожи, сглаженность сосочков языка («малиновый лаковый язык»). У молодых - часто раннее поседение волос. Нередко отмечается субфебрильная температура и увеличение размеров селезенки, которые зачастую приводят к диагностическим ошибкам. При отсутствии своевременной диагностики и лечения В12-дефицита развиваются нарушение поверхностной и глубокой мышечной чувствительности, снижение слуха, зрения, арефлексия, в запущенных случаях - нарушение функции тазовых органов и выраженные когнитивные нарушения. В тяжелых случаях В12- дефицита доминирует поражение периферической нервной системы (фуникулярный миелоз): атаксия, гипорефлексия, появление патологических знаков - рефлекс Бабинского [1-4,17]
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Витамин В12 дефицитная анемия, 2021 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: атрофический гастрит
- атрофический гастрит
К нарушению всасывания витамина В12 могут приводить следующие патологические процессы:
* снижение продукции или отсутствие «внутреннего фактора Кастла» вследствие наличия аутоантител к нему или к париетальным клеткам желудка, другие атрофические гастриты, резекция желудка;
* заболевания тонкой кишки (хронические энтериты с синдромом нарушенного всасывания, опухоли, в том числе лимфомы);
* конкурентное поглощение (дивертикулез с изменением флоры, дифиллоботриоз, синдром «слепой петли» при анастомозе тонкой кишки);
* заболевания поджелудочной железы, способствующие повышению кислотности кишечного содержимого (опухоль с образованием гастрина, синдром Золлингера-Эллисона),
* длительный прием некоторых лекарственных препаратов (ингибиторы протонного насоса [группаА02ВС по АТХ классификации], метформин** и др.) [5,6]
Алиментарный дефицит витамина В12 может развиться у лиц, придерживающихся вегетарианской или веганской диеты. Все вышеперечисленные факторы-риска развития дефицита кобаламина необходимо учитывать у пациентов, имеющих наследственные формы гемолитических анемий.
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Витамин В12 дефицитная анемия, 2021 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: внутримышечный
- внутримышечный
Суточная потребность в витамине В12 составляет 2,4 мкг. Большинство пациентов с дефицитом витамина B12, манифестирующим мегалобластной анемией и/или неврологической симтоматикой (фуникулярного миелоза), имеют синдром мальабсорбции и требуют неотложного введения цианкоболамина** (витамина В12) парентерально. Отсутствие своевременной заместительной терапии может привести к развитию необратимой полиорганной недостаточности [28].
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Витамин В12 дефицитная анемия, 2021 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: 5-7
- 5-7
*Комментарии:* признаки улучшения состояния пациента в виде уменьшения анемических симптомов появляются после первых 3-5 инъекций цианокобаламина{asterisk}{asterisk}. Повышение уровня гемоглобина достигается через 7-10 дней, восстановление других гематологических показателей - через 3-5 недель. Адекватность терапии можно оценить по нормализации показателя ЛДГ, развитию ретикулоцитарного криза на 5-7 дни лечения и изменениям ретикулоцитарных индексов, которые опережают развитие ретикулоцитарного криза. После начала терапии стремительно снижается средний объем и содержание гемоглобина в ретикулоцитах, а фракция незрелых ретикулоцитов резко повышается, отражая эффективность терапии. По окончании курса лечения цианокобаламином** общий (клинический) анализ крови развернутый с учетом ретикулоцитов и, по-возможности, ретикулоцитарных индексов необходимо контролировать каждые 3-4 месяца. Дополнительную информацию об эффективности лечения может представить положительная динамика сывороточных показателей обмена железа (снижение или нормализация показателей ферритина и железа) и, при возможности, гомоцистеина (нормализация показателя) [1-4].
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Витамин В12 дефицитная анемия, 2021 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: 7-10
- 7-10
*Комментарии:* признаки улучшения состояния пациента в виде уменьшения анемических симптомов появляются после первых 3-5 инъекций цианокобаламина{asterisk}{asterisk}. Повышение уровня гемоглобина достигается через 7-10 дней, восстановление других гематологических показателей - через 3-5 недель. Адекватность терапии можно оценить по нормализации показателя ЛДГ, развитию ретикулоцитарного криза на 5-7 дни лечения и изменениям ретикулоцитарных индексов, которые опережают развитие ретикулоцитарного криза. После начала терапии стремительно снижается средний объем и содержание гемоглобина в ретикулоцитах, а фракция незрелых ретикулоцитов резко повышается, отражая эффективность терапии. По окончании курса лечения цианокобаламином{asterisk}{asterisk} общий (клинический) анализ крови развернутый с учетом ретикулоцитов и, по-возможности, ретикулоцитарных индексов необходимо контролировать каждые 3-4 месяца. Дополнительную информацию об эффективности лечения может представить положительная динамика сывороточных показателей обмена железа (снижение или нормализация показателей ферритина и железа) и, при возможности, гомоцистеина (нормализация показателя) [1-4].
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Витамин В12 дефицитная анемия, 2021 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: 2-4
- 2-4
Суточная потребность в витамине В12 составляет 2,4 мкг. Большинство пациентов с дефицитом витамина B12, манифестирующим мегалобластной анемией и/или неврологической симтоматикой (фуникулярного миелоза), имеют синдром мальабсорбции и требуют неотложного введения цианкоболамина** (витамина В12) парентерально. Отсутствие своевременной заместительной терапии может привести к развитию необратимой полиорганной недостаточности [28].
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Витамин В12 дефицитная анемия, 2021 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: оценка индивидуальных показаний
- оценка индивидуальных показаний
*Комментарии:* пациенты с мегалобластной анемией всегда плохо адаптированы к анемии, поскольку метаболические нарушения касаются не только кроветворения, но и всех органов и систем, где проявляется клеточная дистрофия (вследствие нарушения синтеза ДНК). В соответствии с этим вопрос назначения заместительной терапии эритроцит-содержащими компонентами крови решается на индивидуальной основе. Пациенты пожилого и старческого возраста зачастую требуют проведения гемокомпонентной терапии даже при умеренном снижении гемоглобина (до 75-85 г/л).
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Витамин В12 дефицитная анемия, 2021 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: мегалобластов
- мегалобластов
*Комментарии:* характерным диагностическим признаком В12-дефицитной анемии служит повышенная клеточность костного мозга и обилие мегалобластов, которые зачастую имеют причудливую форму ядра. Типичными морфологическими признаками являются также наличие гигантских миелоцитов, метамиелоцитов, палочкоядерных нейтрофилов (гранулоцитов), а также гиперсегментация ядер нейтрофилов.
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Витамин В12 дефицитная анемия, 2021 г.
(1)
Формулировки, ответы и обоснования приведены по исходному банку учебных материалов для подготовки к аккредитации.
Источники: База приложения «Аккредитация медработников» (09.09.2026)