Общая врачебная практика (семейная медицина) - кейс 414 — задача № 414
Общая врачебная практика (семейная медицина)
Мужчина 52 года на приеме у врача общей практики.
УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
Ситуация
Мужчина 52 года на приеме у врача общей практики.
Жалобы
На периодические головные боли, повышение артериального давления, общую слабость.
Анамнез заболевания
Впервые отметил головную боль 5 лет назад, после сильного психоэмоционального напряжения, которая купировалась самостоятельно через три дня. Со слов больного, на протяжении 5 лет головные боли сопровождались повышением давления, по поводу которого он время от времени принимал антигипертензивные препараты. Значительное улучшение самочувствия отмечал после отпуска.
Анамнез жизни
Бухгалтер в крупной фирме, не курит, алкоголь – по праздникам. У матери и старшей сестры - гипертоническая болезнь. Отец умер от инфаркта миокарда в 58 лет.
Объективный статус
Сознание ясное, общее состояние средней степени тяжести, кожа и слизистые бледно-розового цвета. Рост 172, вес 80 кг, ИМТ 27 кг/м2, окружность талии 85 см. Правая граница относительной сердечной тупости {plus} 1 см от правого края грудины, левая граница - по левой среднеключичной линии, верхняя граница –на уровне III ребра. ЧСС 78 в 1 минуту, АД 170/100 мм. рт. ст. Тоны сердца ясные, ритмичные, ЧСС 78 в 1 минуту отмечается акцент II тона над аортой. Шумов нет. АД 170/100 мм рт. ст. на обеих руках. Живот при пальпации мягкий, безболезненный. Печень у края реберной дуги. Периферических отеков не выявлено.
Результаты обследования
Анализ крови для оценки нарушения липидного обмена
Холестерин 7,8 ммоль/л, (норма – до 5,6ммоль/л) ЛПНП 4,9 ммоль/л (норма-3,38 ммоль/л), ЛПВП 0,7 ммоль/л (норма- 1,7 ммоль/л), триглицериды 2,5 ммоль/л (норма- 1,7 ммоль/л).
Общий анализ мочи с количественным определением альбумина
Общий анализ мочи: плотность 1017, белок не определяется, лейкоциты 1-2 в п/зр. Микроальбуминурия 40 мг/сут
Анализ крови биохимический
Калий- 3,7 ммоль/л (норма 3,5 — 5,1 ммоль/л), натрий 140 ммоль/л (норма 136–145 ммоль/л)
Анализ общий (клинический) крови
Hb - 130г/л, RBC – 4,1*1012/л, ретикулоциты 1%. WBC – 5,2*109/л, PLT – 250*109/л, СОЭ 2 мм/ч
Определение альдостерона в крови
85 (норма 70 – 300)
Определение гликированного гемоглобина
Менее 7%
Результаты инструментальных методов обследования
Электрокардиограмма
Ритм правильный, ЧСС 70 уд/минуту, ЭОС отклонена влево, индекс Соколова–Лайона (SV1{plus}RV5-6) 45 мм (норма для мужчин >35 мм); амплитуда зубца R в Корнельском показателе (RAVL{plus}SV3) 37 мм( норма для мужчин >28 )
Дуплексное сканирование брахиоцефальных артерий
Начальные проявления атеросклероза. Стенозы: справа ОСА и ВСА 15-20%, слева ОСА и ВСА 25-30%. Показатели скорости кровотока по всем сосудам в пределах возрастной нормы.Умеренная извитость хода обеих ВСА.
Заключение из исходной задачи
Диагноз
Гипертоническая болезнь II стадии, 2 степени, высокий риск
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильные ответы: анализ крови биохимический; анализ крови для оценки нарушения липидного обмена; общий анализ мочи с количественным определением альбумина; анализ общий (клинический) крови
- анализ крови биохимический
Всем пациентам с АГ для выявления электролитных нарушений и дифференциального диагноза с вторичной АГ рекомендуется исследование уровня калия и натрия в крови
Клинические рекомендации Министерства Здравоохранения РФ Артериальная гипертензия у взрослых 2020
Клинические рекомендации Артериальная гипертензия у взрослых, 2020 г.
(1) - анализ крови для оценки нарушения липидного обмена
Всем пациентам с АГ для стратификации риска и выявления нарушений липидного обмена рекомендуется исследование уровня общего холестерина (ОХС), холестерина липопротеинов высокой плотности (ХС-ЛВП), холестерина липопротеинов низкой плотности (ХС-ЛНП) (прямое измерение или расчетно) и триглицеридов (ТГ) в крови
Клинические рекомендации Министерства Здравоохранения РФ Артериальная гипертензия у взрослых 2020
Клинические рекомендации Артериальная гипертензия у взрослых, 2020 г.
(1) - общий анализ мочи с количественным определением альбумина
Всем пациентам с АГ рекомендуется определять наличие белка в моче в утренней или суточной порции. Проведение микроскопии Всем пациентам с АГ для выявления заболеваний почек и оценки СС риска рекомендуется проводить общий (клинический) анализ мочи с микроскопическим исследованием осадка мочи, количественной оценкой альбуминурии или отношения альбумин/креатинин (оптимально)
Клинические рекомендации Министерства Здравоохранения РФ Артериальная гипертензия у взрослых 2020
Клинические рекомендации Артериальная гипертензия у взрослых, 2020 г.
(1) - анализ общий (клинический) крови
Всем пациентам с АГ с целью исключения вторичной гипертензии рекомендуется проведение общего (клинического) анализа крови (гемоглобин/гематокрит, лейкоциты, тромбоциты)
Клинические рекомендации Министерства Здравоохранения РФ Артериальная гипертензия у взрослых 2020
Клинические рекомендации Артериальная гипертензия у взрослых, 2020 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильные ответы: электрокардиограмма; дуплексное сканирование брахиоцефальных артерий
- электрокардиограмма
Всем пациентам с АГ для выявления ГЛЖ и определения СС риска рекомендуется проведение 12-канальной ЭКГ
Клинические рекомендации Министерства Здравоохранения РФ Артериальная гипертензия у взрослых 2020
Клинические рекомендации Артериальная гипертензия у взрослых, 2020 г.
(1) - дуплексное сканирование брахиоцефальных артерий
Пациентам с АГ в сочетании с ЦВБ или признаками атеросклеротического поражения сосудов других локализаций, при указании в анамнезе на преходящую слабость в конечностях с одной стороны или онемение половины тела, а также мужчинам старше 40 лет, женщинам старше 50 лет и пациентам с высоким общим сердечно-сосудистым риском рекомендуется дуплексное сканирование брахиоцефальных артерий для выявления атеросклеротических бляшек/стенозов внутренних сонных артерий
Клинические рекомендации Министерства Здравоохранения РФ Артериальная гипертензия у взрослых 2020
Клинические рекомендации Артериальная гипертензия у взрослых, 2020 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: скорости клубочковой фильтрации
- скорости клубочковой фильтрации
Всем пациентам с АГ для выявления нарушения функции почки оценки сердечно-сосудистого риска рекомендуются исследование уровня креатинина в сыворотке крови и расчет скорости клубочковой фильтрации (СКФ) в мл/мин/1,73 м2по формуле Chronic Kidney Disease Epidemiology (CKD-EPI) в специальных калькуляторах
Клинические рекомендации Министерства Здравоохранения РФ Артериальная гипертензия у взрослых 2020
Клинические рекомендации Артериальная гипертензия у взрослых, 2020 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: Гипертоническая болезнь II стадии, 2 степени, высокий риск
- Гипертоническая болезнь II стадии, 2 степени, высокий риск
На основании данных анамнеза, физикального обследования (расширение границ сердца влево), данных дополнительных методов обследования (признаки гипертрофии левого желудочка, микроальбуминурия, гиперхолистеренемия) у пациента Гипертоническая болезнь II стадии, 2 степени, высокий риск
Клинические рекомендации Министерства Здравоохранения РФ Артериальная гипертензия у взрослых 2020
Клинические рекомендации Артериальная гипертензия у взрослых, 2020 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: эхоКГ
- эхоКГ
Пациентам с АГ при наличии изменений на ЭКГ или симптомов/признаков дисфункции левого желудочка рекомендуется проведение ЭхоКГ для выявления степени ГЛЖ
Клинические рекомендации Министерства Здравоохранения РФ Артериальная гипертензия у взрослых 2020
Клинические рекомендации Артериальная гипертензия у взрослых, 2020 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: исследование глазного дна
- исследование глазного дна
Пациентам с АГ 2–3-й степеней, всем пациентам с сахарным диабетом и АГ рекомендуется проводить исследование глазного дна врачом-офтальмологом (геморрагии, экссудаты, отек соска зрительного нерва) для выявления гипертонической ретинопатии
Клинические рекомендации Министерства Здравоохранения РФ Артериальная гипертензия у взрослых 2020
Клинические рекомендации Артериальная гипертензия у взрослых, 2020 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: осложнений
- осложнений
Основная цель лечения больных АГ состоит в максимальном снижении риска развития осложнений АГ: фатальных и нефатальных ССЗ, ЦВБ и ХБП. Для достижения этой цели необходимо снижение АД до целевых уровней, коррекция всех модифицируемых ФР (курение, дислипидемии, гипергликемия, ожирение и др.), предупреждение/замедление темпа прогрессирования и/или уменьшение выраженности (регресс) ПОМ, а также лечение имеющихся сердечно-сосудистых, цереброваскулярных и почечных заболеваний
Клинические рекомендации Министерства Здравоохранения РФ Артериальная гипертензия у взрослых 2020
Клинические рекомендации Артериальная гипертензия у взрослых, 2020 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: 1 степени без признаков поражения органов мишеней
- 1 степени без признаков поражения органов мишеней
Пациентам с АГ 1-й степени, относящимся к категориям низкого/умеренного риска без признаков ПОМ (оценка риска по шкале SCORE) рекомендуется начинать антигипертензивную лекарственную терапию в том случае, если у них сохраняется повышенное АД, несмотря на мероприятия по изменению образа жизни в течение 3 месяцев
Клинические рекомендации Министерства Здравоохранения РФ Артериальная гипертензия у взрослых 2020
Клинические рекомендации Артериальная гипертензия у взрослых, 2020 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: менее 140/90
- менее 140/90
Всем пациентам с АГ, получающим лечение, независимо от возраста и степени риска, рекомендуется в качестве первого целевого уровня снижать АД до значений <140/90 мм рт. ст., а при условии хорошей переносимости — до целевого уровня 130/80 мм рт. ст. или ниже, в связи с доказанными преимуществами в плане снижения риска сердечно-сосудистых осложнений
Клинические рекомендации Министерства Здравоохранения РФ Артериальная гипертензия у взрослых 2020
Клинические рекомендации Артериальная гипертензия у взрослых, 2020 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: ингибитор ангиотензин-превращающего фермента {plus} тиазидный диуретик
- ингибитор ангиотензин-превращающего фермента {plus} тиазидный диуретик
Всем пациентам с АГ (кроме пациентов низкого риска с АД<150/90 мм рт. ст., пациентов ≥80 лет, пациентов с синдромом старческой астении) в качестве стартовой терапии рекомендована комбинация антигипертензивных препаратов, предпочтительно фиксированная, для улучшения приверженности к терапии. Предпочтительные комбинации должны включать блокатор ренин-ангиотензиновой системы (РААС) (ингибитор АПФ или БРА) и дигидропиридиновый АК или диуретик
Клинические рекомендации Министерства Здравоохранения РФ Артериальная гипертензия у взрослых 2020
Клинические рекомендации Артериальная гипертензия у взрослых, 2020 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: 130
- 130
У больных диабетом рекомендуется в качестве целевого уровня снижать САД у пациентов моложе 65 лет до значений 130 мм рт. ст. и ниже при хорошей переносимости, но не ниже 120 мм рт. ст
Клинические рекомендации Министерства Здравоохранения РФ Артериальная гипертензия у взрослых 2020
Клинические рекомендации Артериальная гипертензия у взрослых, 2020 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: глюкозы венозной крови
- глюкозы венозной крови
Для выявления предиабета, СД и оценки сердечно-сосудистого риска всем пациентам с АГ рекомендуется исследование уровня глюкозы в венозной крови
Клинические рекомендации Министерства Здравоохранения РФ Артериальная гипертензия у взрослых 2020
Клинические рекомендации Артериальная гипертензия у взрослых, 2020 г.
(1)
Формулировки, ответы и обоснования приведены по исходному банку учебных материалов для подготовки к аккредитации.
Источники: База приложения «Аккредитация медработников» (09.09.2026)