Лечебное дело - кейс 243 — задача № 243

Правильные ответы: биохимический анализ крови; уровень натрийуретических пептидов; клинический анализ крови

• биохимический анализ крови

  Всем пациентам с ИБС или подозрением на нее рекомендуется провести анализ крови для оценки нарушений липидного обмена, биохимический (анализ крови биохимический общетерапевтический), включая исследование уровня общего исследование уровня холестерина в крови, исследование уровня холестерина липопротеидов низкой плотности (ХсЛНП), исследование уровня триглицеридов (ТГ), холестерина липопротеинов высокой плотности в крови (ХcЛПВП) с целью выявления фактора риска и, при необходимости, коррекции терапии.
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Стабильная ишемическая болезнь сердца, 2024 г.
  
  (1)

• уровень натрийуретических пептидов

  Всем пациентам с предполагаемым диагнозом ХСН рекомендуется исследование уровня мозгового натрийуретического пептида (BNP) или N-концевого пропептида натрийуретического гормона (В-типа) (NT-proBNP) в крови.
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Хроническая сердечная недостаточность, 2024 г.
  
  (1)

• клинический анализ крови

  Всем пациентам с ИБС или подозрением на нее при первичном обращении рекомендуется проводить общий (клинический) анализ крови, развернутый с измерением уровня гемоглобина, числа эритроцитов и лейкоцитов для исключения возможных сопутствующих заболеваний, а также вторичного характера возникновения стенокардии.
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Стабильная ишемическая болезнь сердца, 2024 г.
  
  (1)

Правильные ответы: ЭКГ в 12 отведениях; Эхо-КГ

• ЭКГ в 12 отведениях

  Регистрация 12-канальной электрокардиограммы (ЭКГ) в покое и расшифровка, описание и интерпретация электрокардиографических данных рекомендована всем пациентам с подозрением на ИБС для выявления признаков ишемии в покое (в том числе, безболевой ишемии миокарда), а также возможного наличия зубца Q, сопутствующих нарушений ритма и проводимости сердца.
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Стабильная ишемическая болезнь сердца, 2024 г.
  
  (1)

• Эхо-КГ

  Трансторакальная эхокардиография (ЭхоКГ) в состоянии покоя с использованием допплеровских режимов рекомендована всем пациентам с подозрением на ИБС для:
  
  1) исключения других причин боли в грудной клетке;
  
  2) выявления нарушений локальной сократимости (НЛС) левого желудочка;
  
  3) измерения фракции выброса (ФВ) ЛЖ;
  
  4) оценки диастолической функции ЛЖ;
  
  5) выявления патологии клапанного аппарата сердца.
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Стабильная ишемическая болезнь сердца, 2024 г.
  
  (1)

Правильный ответ: ИБС: стабильная стенокардия III ФК. Гипертоническая болезнь III стадии, неконтролируемая артериальная гипертензия, очень высокого риска

• ИБС: стабильная стенокардия III ФК. Гипертоническая болезнь III стадии, неконтролируемая артериальная гипертензия, очень высокого риска

  Диагноз ишемической болезни сердца (ИБС) устанавливается на основании:
  
  1.) Совокупности жалоб (клиника стенокардии – стабильной или нестабильной),
  
  2.) Данных анамнеза (наличие факторов сердечно-сосудистого риска, приводящих к развитию атеросклероза),
  
  3.) Выявления с помощью диагностических методов обследования (нагрузочных и визуализирующих тестов) скрытой коронарной недостаточности на вероятного коронарного атеросклероза (ишемии миокарда)
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Стабильная ишемическая болезнь сердца, 2024 г.
  
  (1)
  
  Болевой синдром в грудной клетке (характер боли, продолжительность, провоцирующие факторы) соответствует критериям стабильной стенокардии III ФК. Приступы инспираторной одышки у больной с сахарным диабетом могут быть безболевыми эквивалентами стенокардии или проявлением ХСН.
  
  (2)
  
  Атеросклероз коронарных артерий: стеноз ствола ЛКА более 50% или одной или нескольких крупных коронарных артерий более 70% (наряду с вазоспазмом и микрососудистой дисфункцией) является типичным морфологическим субстратом для развития ИБС у пациентки с ФР (женщина старше 65 лет с артериальной гипертензией и сахарным диабетом).
  
  (3)
  
  Приступы инспираторной одышки следует рассматривать как проявление ХСН (имеются морфологические изменения сердца с выраженной ГЛЖ и нарушениями релаксации), а также высокие Значения NT-proBNP.
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Хроническая сердечная недостаточность, 2024 г.
  
  (1)
  
  Но у больной с сахарным диабетом могут требуют исключения безболевые эквиваленты стенокардии
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Стабильная ишемическая болезнь сердца, 2024 г.
  
  (4)
  
  На ЭКГ – трепетание предсердий с неправильным проведением.
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Фибрилляция и трепетание предсердий, 2025 г.
  
  (1)
  
  Развитие НРС напрямую связано с АГ и ИБС у больной
  
  (2)

Правильный ответ: трепетание предсердий

• трепетание предсердий

  На ЭКГ не регистрируются зубцы Р, но регистрируются типичные для ТП «пилообразные» волны F/
  В результате частого ритмичного возбуждения предсердий при их трепетании на ЭКГ регистрируются частые (от 200 до 400 в минуту) регулярные предсердные волны F. Они похожи друг на друга и имеют очень характерную для трепетания предсердий пилообразную форму: пологое нисходящее отрицательное колено и круто поднимающееся положительное колено, непосредственно переходящее одно в другое (рис. 5-16). Расстояния между вершинами предсердных волн (F–F) одинаковы, что говорит о правильном регулярном предсердном ритме. Волны F лучше всего выявляются в отведениях V1,2, II, III и aVF.
  
  Электрокардиография [Электронный ресурс] : учебн. пособие / В.В.Мурашко,А.В.Струтынский. –17-е изд. (эл.). – М.:МЕДпресс-информ, 2021 г.
  
  (1)
  
  Разные интервалы RR позволяют говорить о ТП с неправильным проведением.
  
  (2)

Правильный ответ: хронической сердечной недостаточности с сохраненной ФВ, 1 стадии РКО, III ФКNYHA

• хронической сердечной недостаточности с сохраненной ФВ, 1 стадии РКО, III ФКNYHA

  Приступы инспираторной одышки у больной с длительным анамнезом гипертонической болезни и стенокардии следует рассматривать как проявление ХСН (имеются морфологические изменения сердца с выраженной ГЛЖ и нарушениями релаксации), а также высокие Значения NT-proBNP.
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Хроническая сердечная недостаточность, 2024 г.
  
  (1)
  
  Уровень ФВ ЛЖ соответствует ХСНсФВ
  
  (2)
  
  Тяжесть клинический проявлений соответствует 1 стадии РКО
  
  (3)
  
  Уровень переносимых физических нагрузок соответствует IIIФК NYHA
  
  (4)

Правильный ответ: короткодействующие нитраты

• короткодействующие нитраты

  Для устранения непосредственно приступа стабильной стенокардии (обезболивания) рекомендуется назначить органические нитраты короткого действия (нитроглицерин).
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Стабильная ишемическая болезнь сердца, 2024 г.
  
  (1)

Правильный ответ: комбинации метопролола и амлодипина

• комбинации метопролола и амлодипина

  При стабильной стенокардии III—IV ФК при отсутствии противопоказаний рекомендуется сразу назначить комбинацию БАБ с дигидропиридиновыми блокаторами «медленных» кальциевых каналов (ДГП-БКК) для достижения ФК I.
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Стабильная ишемическая болезнь сердца, 2024 г.
  
  (1)

Правильный ответ: ингибиторы АПФ

• ингибиторы АПФ

  Лечение пациентов при сопутствующем СД включает ингибитор ангиотензинпревращающего фермента (иАПФ) или антагонист рецепторов к ангиотензину II. Получены данные, свидетельствующие о благоприятном воздействии на течение ИБС, в том числе у лиц, перенесших инфаркт миокарда, а также имеющих сердечную недостаточность с низкой и сохраненной фракцией выброса и/или хроническую болезнь почек (при СКФ>45 мл/мин/1,73 м2), ингибиторов натрий зависимого котранспортера глюкозы 2-го типа (SGLT2) – дапаглифлоцина и эмпаглифлозина. У пациентов с сочетанием ИБС и сахарного диабета 2-го типа терапия аналогами глюкагоноподобного пептида-1 сопровождается снижением риска ССО.
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Стабильная ишемическая болезнь сердца, 2024 г.
  
  (1)
  
  Всем пациентам с АГ и СД рекомендуется начинать лечение с комбинации иРААС с АК или тиазидным/тиазидоподобным диуретиком в связи с наилучшим влиянием этих комбинаций на частоту достижения целевого АД и снижение СС риска, а также нефропротективным потенциалом иРААС
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Артериальная гипертензия у взрослых, 2024 г.
  
  (1)

Правильный ответ: менее 1,4

• менее 1,4

  Для профилактики ССО всем пациентам со стабильной ИБС рекомендуется назначить ингибиторы ГМГ-КоА-редуктазы (статины) в максимально переносимой дозировке до достижения целевого уровня ХсЛНП (<1,4 ммоль/л) и его снижения на 50% от исходного уровня.
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Стабильная ишемическая болезнь сердца, 2024 г.
  
  (1)

Правильный ответ: эзетимиб

• эзетимиб

  Пациентам, не достигшим целевого уровня ХС ЛНП на фоне максимально переносимых доз статинов (Ингибиторы ГМГ-КоА-редуктазы), следует рассмотреть возможность комбинированной терапии, в том числе статин с эзетимибом, предпочтительно в одной таблетке или капсуле (зарегистрированы розувастатин + эзетимиб и аторвастатин + эзетимиб).
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Стабильная ишемическая болезнь сердца, 2024 г.
  
  (1)

Правильный ответ: прямых оральных антикоагулянтов

• прямых оральных антикоагулянтов

  Постоянный прием пероральных антикоагулянтов с целью профилактики ТЭО рекомендован пациентам мужского пола с суммой баллов по шкале CHA2DS2-VASc ≥2 и пациентам женского пола с суммой баллов по шкале CHA2DS2-VASc ≥3.
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Фибрилляция и трепетание предсердий, 2025 г.
  
  (1)
  
  У нашей больной риск тромбоэмболических осложнений по шкале CHA2DS2-VASc=5 баллов (наличие АГ, СД, возраст 65-74 г, сосудистое заболевание (атерокальциноз аорты) и женский пол.
  
  (2)
  
  Пациентам с ФП (за исключением пациентов с механическими протезами клапанов сердца или митральным стенозом умеренной/тяжелой степени), не получавшим ранее антикоагулянтную терапию, в качестве препаратов первой линии рекомендовано назначение апиксабана, или дабигатрана этексилата, или ривароксабана или эдоксабана (при отсутствии противопоказаний к их назначению
  
  (3)

Правильный ответ: HbA 1c

• HbA 1c

  Рекомендуется исследование уровня HbA 1c 1 раз в 3 месяца пациентам с СД 2 с целью определения степени достижения целевых показателей гликемического контроля и стратификации риска развития осложнений СД.
  
  Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом / Под редакцией И.И. Дедова, М.В. Шестаковой, О.Ю. Сухаревой. – 12-й выпуск. – М.; 2025 г.
  
  (1)