Лечебное дело (ПП) - кейс 518 — задача № 518
Больной Х. 75 лет. Вызов врача-терапевта участкового на дом.
УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
Ситуация
Больной Х. 75 лет. Вызов врача-терапевта участкового на дом.
Жалобы
* на одышку при минимальной физической нагрузке, отеки нижних конечностей, выраженную усталость.
Анамнез заболевания
* в возрасте 54 лет без предшествующей стенокардии перенес ОИМ задней стенки левого желудочка;
* с 60 лет нарастание одышки при умеренной физической нагрузке, появление отеков нижних конечностей. При проведении КАГ - многососудистое поражение. Выполнено аорто-коронарное шунтирование ПКА, маммаро-коронарное шунтирование ПМЖА. При повторной КАГ в возрасте 68 лет - шунты проходимы;
* в течение последних 4 лет - постоянная тахисистолическая форма мерцательной аритмии, тогда же выявлены эпизоды устойчивой желудочковой тахикардии, на ЭКГ – полная блокада ПНПГ. Проведена СRT-D (сердечная ресинхронизирующая терапия с функцией кардиовертера-дефибриллятора);
* настоящее ухудшение в течение последних трех месяцев, когда появилась выраженная одышка при минимальной физической нагрузке, стали нарастать отеки нижних конечностей.
Анамнез жизни
* рос и развивался нормально
* сестра перенесла ОИМ в возрасте 77 лет
* курил по 20 сигарет в день в течение 40 лет, последние 7 лет не курит, алкоголем не злоупотребляет
Объективный статус
Состояние тяжелое. Рост – 174 см, вес - 105 кг. ИМТ 35кг/м2. Кожные покровы и видимые слизистые обычной окраски. ЧД – 28 в минуту, в легких дыхание жесткое, проводится во все отделы, ослабленное в нижних отделах обоих легких, хрипы не выслушиваются. Тоны сердца приглушены, неритмичные, акцент второго тона над проекцией аорты. ЧСС – 110 в мин. АД – 110 и 80 мм. рт. ст. Живот мягкий, печень и селезенка не увеличены. Отеки голеней и стоп.
Результаты лабораторных методов обследования
Общий анализ крови
| === | Наименование | Нормы |
| Пациент | Гемоглобин (г/л) | 130-160 |
| 146 | Гематокрит % | 40-48 |
| 46 | Лейкоциты | 4-9 |
| 7,3 | Эритроциты | 4-5,1 |
| 4,62 | Тромбоциты | 180-320 |
| 159 | MCV (фл) | 80-99 |
| 99,5 | MCH (пг) | 27-38 |
| 31,6 | MCHC % | 33-37 |
| 34 | Нейтрофилы % | 45-72 |
| 56,3 | Базофилы % | 0-1 |
| 0,4 | Эозинофилы % | 0,5-5 |
| 4,0 | Лимфоциты % | 19-37 |
| 23 | Моноциты % | 3-11 |
| 7 | СОЭ (мм/ч) | 2-15 |
| 18 | === |
Биохимический анализ крови
| === | Наименование | Нормы |
| Результат | Общий белок | 64 - 82 |
| 74,7 | Альбумин | 32 - 48 |
| 43,4 | Азот мочевины | 3,2 – 8,2 |
| 13,2 | Креатинин | 0,5 – 1,3 |
| 2,40 | Холестерин общий | 3,2 – 5,6 |
| 2,53 | ЛПНП | < 3,90 |
| 0,61 | Триглицериды | 0,41 – 1,80 |
| 1,81 | Билирубин общий | 3,0 – 17,0 |
| 17,5 | АЛТ | 15 - 61 |
| 23 | АСТ | 15 - 37 |
| 18 | Мочевая кислота | 155 - 428 |
| 320 | Глюкоза | 4,1 – 5,9 |
| 5,5 | === |
Гормоны щитовидной железы
| === | Наименование | Нормы |
| Результат | TTГ | 0,4 – 4,0 |
| 3,80 | === |
Общий анализ мочи
| === | Наименование | Нормы |
| Результат | Цвет | |
| Соломенно-желтый | Прозрачность | Полная |
| Неполная | Удельный вес | 1,005 |
| 1,01-1,025 | Белок | Neg |
| 0,03 | Глюкоза | Neg |
| отрицательно | Кетоновые тела | Не обнаружено |
| Не обнаружено | Билирубин в моче | Не обнаружено |
| Не обнаружено | Эпителий плоский | 0-3 |
| 1-4 | Лейкоциты | 0-3 |
| 3-5 | Эритроциты неизмененные | 0-3 |
| 2-3-4 | Соли | Не обнаружено |
| Оксалаты умеренно | Бактерии | Не обнаружено |
| Мало | === |
Результаты инструментальных методов обследования
ЭКГ в покое
Мерцательная аритмия. ЧСС – 76 в мин. ПБПНПГ. Снижение вольтажа в стандартных отведениях.
ЭХО-КГ
Объем ЛП – 90мл, объем ПП – 110мл, КДР ЛЖ– 5,4см, КСР – 3,6см; КДО – 180 мл, КСО – 120мл; Т МЖП – 1,1 см, Т ЗСЛЖ – 0,9 см; ФВ - 35 %. Нарушения локальной сократимости в области заднего, задне- перегородочного, базального сегментов левого желудочка и переходом поражения на переднюю стенку левого желудочка. Левое предсердие размер: 5,6 см, объем-160 мл. Правое предсердие: 4,2 см, объем-90 мл. Систолическое давления в легочной артерии- 55 мм/рт/ст. Нижняя полая вена коллабирует после глубокого вдоха более чем на 50%. Жидкости в перикарде нет. Митральный клапан – митральная регургитация 1-2 степени. Трикуспидальный клапан – регургитация 3 степени.
*Заключение:* диффузное снижение сократимости миокарда левого желудочка, митральная регургитация 2 степени, трикуспидальная регургитация - 3 степени.
Рентгенография органов грудной клетки
На рентгенограмме органов грудной клетки в прямой проекции легкие без свежих очаговых и инфильтративных изменений. Корни расширены за счет ветвей легочных артерий, уплотнены. Диафрагма обычно расположена. Плевральные синусы свободны. Сердце горизонтально расположено, расширено в обе стороны, в поперечнике 21см. Дуга аорты обызвествлена. Слева определяется ИКД.
*Заключение:* увеличение сердца
Суточное мониторирование ЭКГ по Холтеру
Фибрилляция предсердий, с ЧСС-55-143, средняя днем-96, ночью-92 уд/мин. Одиночные политопные-3647, парные-77 желудочковые экстрасистолы. Три пробежки неустойчивой полиморфной желудочковой тахикардии от 3 до 5 кардиоциклов, с максимальной ЦСС-209 уд/мин.
Заключение из исходной задачи
Диагноз
ИБС: постинфарктный кардиосклероз. Нарушения ритма и проводимости сердца: постоянная форма мерцательной аритмии, устойчивая желудочковая тахикардия с имплантацией ИКД, полная блокада ПНПГ. ХСН 2Б стадии, 3-4 ФК по NYHA
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильные ответы: исследование гормонов щитовидной железы; общий анализ крови; биохимический анализ крови
- исследование гормонов щитовидной железы
Оценка гормонального профиля у пациента с нарушениями ритма для исключения вторичной обратимой причины фибрилляции предсердий.
Клинические рекомендации Минздрава России. Фибрилляция и трепетание предсердий у взрослых, 2020
(1) - общий анализ крови
Всем пациентам перед назначением пероральных антикоагулянтов рекомендовано проведение развернутого клинического анализа крови (с определением уровня гемоглобина, количества эритроцитов, количества тромбоцитов) для исключения анемии и тромбоцитопении.
Клинические рекомендации Минздрава России. Фибрилляция и трепетание предсердий у взрослых, 2020
(1) - биохимический анализ крови
Всем пациентам перед назначением пероральных антикоагулянтов рекомендовано определение уровня гепатоспецифических ферментов (АСТ, АЛТ), общего билирубина, общего белка для исключения патологии печени.
Клинические рекомендации Минздрава России. Фибрилляция и трепетание предсердий у взрослых, 2020
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильные ответы: суточное мониторирование ЭКГ по Холтер; рентгенография органов грудной клетки; ЭКГ в покое; ЭХО-КГ в покое
- суточное мониторирование ЭКГ по Холтер
Контроль частоты, оценка эффективности CRT-D, наличие ишемических изменений
Клинические рекомендации Минздрава России. Фибрилляция и трепетание предсердий у взрослых, 2020
(1) - рентгенография органов грудной клетки
У пациента декомпенсация сердечной недостаточности, для исключения иных причин одышки
Клинические рекомендации Минздрава России. Хроническая сердечная недостаточность, 2020 г.
(1) - ЭКГ в покое
Всем пациентам с ИБС, признаками СН и нарушениями ритма рекомендуется проводить ЭКГ в покое, в данном клиническом случае для оценки динамики изменений на ЭКГ.
Клинические рекомендации Минздрава России. Фибрилляция и трепетание предсердий у взрослых, 2020
(1) - ЭХО-КГ в покое
Проведение трансторакальной ЭХО-КГ в покое рекомендовано всем пациентам для:
* оценки ремоделирования сердца
* выявления зон гипо-/акинезии (IB)
* измерения ФВЛЖ с целью стратификации риска (IB)
* оценки диастолической функции (IB)
Клинические рекомендации Минздрава России. Фибрилляция и трепетание предсердий у взрослых, 2020
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: ИБС: постинфарктный кардиосклероз. Нарушения ритма и проводимости сердца: постоянная форма мерцательной аритмии, устойчивая желудочковая тахикардия с имплантацией ИКД, полная блокада ПНПГ. ХСН 2Б стадии, 3-4 ФК по NYHA
- ИБС: постинфарктный кардиосклероз. Нарушения ритма и проводимости сердца: постоянная форма мерцательной аритмии, устойчивая желудочковая тахикардия с имплантацией ИКД, полная блокада ПНПГ. ХСН 2Б стадии, 3-4 ФК по NYHA
Настоящее ухудшение связано с декомпенсацией сердечной деятельности на фоне длительного анамнеза ИБС. Застойные явления по большому и малому кругам кровообращения. На ЭКГ признаки полной блокады ПНПГ и мерцательной аритмии.
Клинические рекомендации Минздрава России. Хроническая сердечная недостаточность, 2020 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: ишемическим ремоделированием миокарда с увеличением преднагрузки и развитием эксцентрической гипертрофии
- ишемическим ремоделированием миокарда с увеличением преднагрузки и развитием эксцентрической гипертрофии
У пациента с ИБС снижается сократительная способность миокарда, что приводит к увеличению и перегрузке объемом.
Клинические рекомендации Минздрава России. Хроническая сердечная недостаточность, 2020 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: ХСН 2Б ст. Постоянная форма мерцательной аритмии, сохраняющиеся эпизоды неустойчивой полиморфной желудочковой тахикардии, полная блокада ПНПГ
- ХСН 2Б ст. Постоянная форма мерцательной аритмии, сохраняющиеся эпизоды неустойчивой полиморфной желудочковой тахикардии, полная блокада ПНПГ
У пациента застойные явления по обоим кругам кровообращения, постоянная форма мерцательной аритмии, полная блокада ПНПГ. Эпизоды неустойчивой ЖТ при суточном мониторировании ЭКГ.
Клинические рекомендации Минздрава России. Хроническая сердечная недостаточность, 2020 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: повышает риск внезапной смерти
- повышает риск внезапной смерти
На фоне снижения глобальной сократительной способности миокарда электро-механическая диссоциация сердца приводит к внезапной смерти.
Клинические рекомендации Минздрава России. Хроническая сердечная недостаточность, 2020 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: ингибиторы АПФ , b-блокаторы , антагонисты минералокортикоидных рецепторов
- ингибиторы АПФ , b-блокаторы , антагонисты минералокортикоидных рецепторов
Вышеперечисленные препараты, воздействуя на основные звенья патогенеза сердечной недостаточности, достоверно снижают риск смерти и должны назначаться всем больным при отсутствии противопоказаний.
Клинические рекомендации Минздрава России. Хроническая сердечная недостаточность, 2020 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: CHA2DS2-VASC
- CHA2DS2-VASC
Шкала CHA2DS2-VASc используется в оценке риска развития инсульта у пациентов с мерцательной аритмией.
Клинические рекомендации Минздрава России. Фибрилляция и трепетание предсердий у взрослых, 2020
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: пероральные антикоагулянтные препараты
- пероральные антикоагулянтные препараты
Препараты группы ПОАК эффективно растворяют «красные тромбы», формирующиеся в условиях медленного тока крови – ушко левого предсердия, у пациентов с мерцательной аритмией.
Клинические рекомендации Минздрава России. Фибрилляция и трепетание предсердий у взрослых, 2020
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: комбинации петлевых, тиазидных диуретиков в сочетании с АМКР (спиронолактон 100-300 мг/сут или эплеренон)
- комбинации петлевых, тиазидных диуретиков в сочетании с АМКР (спиронолактон 100-300 мг/сут или эплеренон)
Сердечная недостаточность 3-4 ФК с признаками задержки жидкости диктует назначение 2 и более препаратов с диуретическим эффектом.
Клинические рекомендации Минздрава России. Хроническая сердечная недостаточность, 2020 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: 1 кг
- 1 кг
Терапию диуретиками у пациентов с симптомами задержки жидкости необходимо начинать с малых доз, постепенно титруя дозу препарата до тех пор, пока потеря веса пациента не составит 0,5-1,0 кг ежедневно.
Клинические рекомендации Минздрава России. Хроническая сердечная недостаточность, 2020 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: бета-блокаторы и сердечные гликозиды
- бета-блокаторы и сердечные гликозиды
Для контроля частоты желудочкового ритма во время ФП рекомендовано применение бета-адреноблокаторов, дигоксина и селективных блокаторов кальциевых каналов с прямым влиянием на сердце (Верапамил/Дилтиазем).
Клинические рекомендации Минздрава России. Фибрилляция и трепетание предсердий у взрослых, 2020
(1)
Формулировки, ответы и обоснования приведены по исходному банку учебных материалов для подготовки к аккредитации.
Источники: База приложения «Аккредитация медработников» (09.09.2026)