Педиатрия (специалитет)

14. 05 вызов на дом к мальчику 9 лет.

УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ

Ситуация

14. 05 вызов на дом к мальчику 9 лет.

Жалобы

Повышение температуры тела до 37,8ºС, умеренная головная боль, покраснение правой ушной раковины и за ухом.

Анамнез заболевания

В периоды с 30.04 по 03.05 и с 7 по 10.05 находился с родителями на даче. Во время прогулки по лесу сняли с одежды клеща и выбросили его, факта присасывания не отмечали. Профилактических мероприятий не проводили.

С 12.05 была субфебрильная температура до 37,9ºС, жалобы на общее недомогание, головную боль на высоте температуры, першение в горле, снижение аппетита. 13.05 на фоне сохраняющегося субфебрилитета родители заметили покраснение правой ушной, 14.05 – увеличение зоны гиперемии с распространением на щеку, увеличение до 2,5 см и умеренная болезненность заушного лимфоузла справа.

Анамнез жизни

* мальчик от 1 физиологически протекавшей беременности. Роды 1 срочные, физиологичные.

* масса тела при рождении 3600 г, длина 52 см.

* раннее развитие в соответствии с возрастом.

* на диспансерном учете у врачей-специалистов не состоит

* семейный анамнез отягощен: у бабушки по линии отца – бронхиальная астма, у отца – поллиноз;

* аллергоанамнез отягощен: у ребенка аллергический ринит, лабораторно подтверждена аллергия на перо подушки и шерсть кошки;

* в связи с частыми респираторными заболеваниями и обострением аллергических проявлений ребенок вакцинирован с нарушением графика Национального календаря прививок;

* семья проживает в отдельной квартире, материально-бытовые условия хорошие.

Объективный статус

Рост 131 см, вес 29,5 кг. Температура - 37,6ºС.

Состояние удовлетворительное. Катаральный синдром выражен слабо, преимущественно в виде умеренной гиперемии и зернистости задней стенки глотки.

Кожа туловища и конечностей чистая, правая ушная раковина гиперемирована, несколько отечна, цвет кожи правой ушной раковины ярко розового цвета с небольшим просветлением у козелка распространяется на щеку, общий диаметр гиперемированной зоны около 7 см.

Заушный лимфоузел увеличен до 2,5 см в диаметре, умеренно болезненный при глубокой пальпации, тонзиллярные лимфатические узлы – до 1,0 см, задне-шейные – мелкие, единичные до 0,8 см, безболезненные, эластичные.

Тоны сердца чистые, звучные, ритмичные; ЧСС – 90 уд/ мин.

Над всеми участками легких перкуторно ясный легочный звук; выслушивается везикулярное дыхание.

Живот мягкий, доступен глубокой пальпации, безболезненный. По краю реберной дуги пальпируется край печени, гладкий, безболезненный, плотной эластичной консистенции. Селезенка не пальпируется, пальпация безболезненная.

Менингеальные симптомы отрицательные

Стул накануне был однократно, оформленный.

Мочился за предыдущие сутки более 5 раз, последний раз - 2 часа назад.

Результаты лабораторных методов обследования

ИФА крови для выявления IgM и IgG к боррелиям

Показатель	Норма	Результат
IgM к B.burgdorferi	отрицательно	положительно
IgG к B.burgdorferi	отрицательно	отрицательно

ПЦР крови для выявления ДНК боррелий

Показатель	Норма	Результат
ДНК B.burgdorferi	не обнаружено	не обнаружено

Клинический анализ крови

Показатель	норма	Результат	Единицы	Min
Max		Гемоглобин	120	170
141	г/л	Эритроциты	4,2	6,3
4,6	х1012/л	Гематокрит	0,36	0,52
0,39		Тромбоциты	140	440
375	х109/л	Лейкоциты	4,1	10,9
25,4	х109/л	Нейтрофилы	(микроскопия)
Палочкоядерные	0	6	7	%
сегментоядерные	25	65	55	%
лимфоциты	22	60	26	%
моноциты	2	10	4	%
базофилы	0	7	0	%
Эозинофилы	0	1	8	%
СОЭ	4	15	14	Мм/час

Результаты обследования