Педиатрия (специалитет)

Врач-педиатр участковый вызван на дом к девочке 6 лет

УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ

Ситуация

Врач-педиатр участковый вызван на дом к девочке 6 лет

Жалобы

На боль в животе, жидкий стул, рвоту, вялость, повышение температуры тела до 38,6 °С

Анамнез заболевания

Заболела остро, вчера, когда появилась заложенность носа, выделения из носа слизистого характера, покашливание, температура тела 37,4 °С. Родители самостоятельно проводили полоскание горла отваром ромашки, давали витамин С. Сегодня утром появился жидкий стул более 5 раз, повторная рвота, пожаловалась на боль в животе, повышение температуры до 38,6 °С. Вызван участковый врач-педиатр.

Анамнез жизни

Ребенок от 3 беременности (1-я – роды, 2-я – внематочная), протекавшей физиологически, 2 родов на 41 нед, с амниотомией. Масса тела при рождении 3350 г, длина тела 51 см, по Апгар 9/9, закричала сразу, выписана из роддома на 3 сутки, на исключительно грудном вскармливании до 6 мес. Психомоторное развитие по возрасту. Травм и операций не было. Аллергоанамнез: не отягощён. Вакцинация в соответствии с Национальным календарём прививок. От кори привита однократно (по возрасту). Перенесенные заболевания: пневмония в возрасте 1 года, пиелонефрит в возрасте 3 лет, грипп в возрасте 4 лет, острый катаральный отит, ОРВИ до 3-4 раз в год. Состоит на учёте у невролога – заикание.

Объективный статус

Т -38,6 °С. ЧСС – 110 уд. в мин. ЧДД – 24 в мин. АД – 85/55 мм рт. ст. Sat.O2 - 98%

Общее состояние средней тяжести. Ребёнок вялый. раздражительный. Жалуется на жажду. Телосложение нормостеническое. Подкожно-жировая клетчатка развита умеренно, распределена равномерно. Тургор тканей сохранён. Слезоотделение не нарушено. Глазные яблоки нормальные. Кожные покровы обычной окраски, чистые от инфекционной и аллергической сыпи, умеренной влажности. Cлизистая оболочка задней стенки глотки и небных дужек умеренно гиперемирована, задняя стенка глотки зернистая, миндалины гипертрофированы до 2 степени, без наложений. Лимфатическая система: пальпируются единичные лимфоузлы мелкие, безболезненные, эластичные. Носовое дыхание затруднено, слизистое отделяемое в умеренном количестве. Одышки нет. Аускультативно дыхание пуэрильное, равномерно проводится во все отделы, хрипы не выслушиваются. Перкуторно область сердца не изменена, границы относительной сердечной тупости в пределах возрастной нормы. Аускультативно тоны сердца звучные, ритмичные. Язык обложен белым налётом. Живот вздут, мягкий, при пальпации урчащий, болезненный в эпигастральной и околопупочной областях. Печень не увеличена. Селезенка не пальпируется. Стул разжиженный, желтоватый, пенистый, с кисловатым запахом, без патологических примесей, за последние сутки 6 раз. Рвота с утра 5 раз. Область почек визуально не изменена. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Мочеиспускание свободное, безболезненное. Моча жёлтого цвета. Диурез адекватный. Очаговой и менингеальной симптоматики нет.

Результаты лабораторных методов обследования

Клинический анализ крови

===	ОБЩИЙ АНАЛИЗ КРОВИ	Единица измерения	Референсные
Результат	HGB\| г/л	115 -	123
WBC\| 109/л	5,8 - 13,6	15,04	RBC\|
3,9 -	4,24	HCT\|	34 - 0
38	PLT	109/л\| 150 -	420
Нейтрофилы		48 -	52,2
Лимфоциты		42 - 70	33,6
Моноциты %	%	3 -	8,
Эозинофилы		2 -	4,9
Базофилы %	%\| 0 -	0,4	Незрелые гранулоциты
		0,3	RDW-CV\|
12 - 15	13,5	СОЭ\|	2 -
15	===

Биохимический анализ крови

===	БИОХИМИЧЕСКИЙ АНАЛИЗ КРОВИ	Единица измерения	Референсные
Результат	АЛТ\|		38,8
АСТ\|		41,1	Глюкоза\|
3,3 -	4,41	Креатинин
27 -	37	Мочевина [m]	ммоль/л\| 1,8 -
3,9	K	ммоль/л\| 3,4 - 5	3,48
Na	ммоль/л	134 -	141
Cl	ммоль/л	96 -	113
CRP	мг/л\|	3.00	ASO
МЕд/мл	<100	89,9	===

Выявление антигена ротавируса в фекалиях иммунохроматографическим методом

Исследование кала на эластазу

Результаты инструментального метода обследования

УЗИ органов брюшной полости

Компрессия датчиком болезненна в эпигастральной области. +
ЖЕЛЧНЫЙ ПУЗЫРЬ: нормальный; Размер не увеличен; Форма правильная; Стенки не изменены; Просвет свободен; +
ПОДЖЕЛУДОЧНАЯ ЖЕЛЕЗА: нормальная; Размер средний; Головка 11 мм; Тело 8 мм; Хвост 13; Эхогенность средняя; однородная; Проток не расширен; +
ПЕЧЕНЬ: Размер средний; ЛД 49; Первый сегмент 13 мм; ПД 94; Контур ровный; Паренхима однородная, средней эхогенности; Воротная вена 6 мм; Печеночные вены не изменены мм; +
СЕЛЕЗЕНКА: нормальная; Размер средний; 78х40 мм; Паренхима однородная, средней эхогенности; Селезеночная вена не расширена мм; +
ЖЕЛУДОК: Секрет есть; Стенки несколько утолщены; +
ДВ.ПЕРСТНАЯ КИШКА: Секрет есть; Стенки несколько утолщены, слоистые;

*ЗАКЛЮЧЕНИЕ:* Косвенные признаки гастроэнтерита.

Заключение из исходной задачи