Терапия - кейс 339 — задача № 339

Правильные ответы: общий анализ крови; С-реактивный белок

• общий анализ крови

  * Общий (клинический) анализ крови развернутый и исследование уровня СРБ в сыворотке крови количественным методом рекомендуется всем пациентам с НДА и РА с целью проведения дифференциальной диагностики с невоспалительными заболеваниями суставов и оценки активности воспаления [11, 12].
  
  Уровень убедительности рекомендации С (уровень достоверности доказательств 5)
  
  Комментарии: СОЭ - высокочувствительный, но неспецифичный и нестабильный маркер системного воспаления.
  * факторами повышения СОЭ являются анемия, гиперхолестеринемия, беременность, воспаление, женский пол, пожилой возраст;
  * факторами уменьшения СОЭ - серповидноклеточная анемия, сфероцитоз, акантоцитоз, полицитемия, лейкоцитоз, микроцитоз, гипофибриногенемия, гипербилирубинемия, застойная сердечная недостаточность, кахексия;
  * СРБ - классический острофазовый белок сыворотки крови, рассматривающийся как наиболее чувствительный лабораторный биомаркер воспаления, инфекции и тканевого повреждения;
  * СРБ является более стабильным и воспроизводимым биомаркером воспаления, чем СОЭ;
  * повышение СОЭ и концентрации СРБ отражает локальный и системный воспалительный процесс при РА. Эти показатели, входят в число классификационных критериев РА [10, 19, 20];
  * СОЭ и СРБ, являются компонентами индексов активности РА [21].
  
  Клинические рекомендации Ассоциации ревматологов России. Ревматоидный артрит, 2021 г.
  
  (1)

• С-реактивный белок

  * Общий (клинический) анализ крови развернутый и исследование уровня СРБ в сыворотке крови количественным методом рекомендуется всем пациентам с НДА и РА с целью проведения дифференциальной диагностики с невоспалительными заболеваниями суставов и оценки активности воспаления [11, 12].
  
  Уровень убедительности рекомендации С (уровень достоверности доказательств 5)
  
  Комментарии: СОЭ - высокочувствительный, но неспецифичный и нестабильный маркер системного воспаления.
  
  * факторами повышения СОЭ являются анемия, гиперхолестеринемия, беременность, воспаление, женский пол, пожилой возраст;
  * факторами уменьшения СОЭ - серповидноклеточная анемия, сфероцитоз, акантоцитоз, полицитемия, лейкоцитоз, микроцитоз, гипофибриногенемия, гипербилирубинемия, застойная сердечная недостаточность, кахексия;
  * СРБ - классический острофазовый белок сыворотки крови, рассматривающийся как наиболее чувствительный лабораторный биомаркер воспаления, инфекции и тканевого повреждения;
  * СРБ является более стабильным и воспроизводимым биомаркером воспаления, чем СОЭ;
  * повышение СОЭ и концентрации СРБ отражает локальный и системный воспалительный процесс при РА. Эти показатели, входят в число классификационных критериев РА [10, 19, 20];
  * СОЭ и СРБ, являются компонентами индексов активности РА [21].
  
  Клинические рекомендации Ассоциации ревматологов России. Ревматоидный артрит, 2021 г.
  
  (1)

Правильные ответы: антител к цитруллинированным белкам; ревматоидного фактора

• антител к цитруллинированным белкам

  * Определение содержания антител к циклическому цитрулиновому пептиду (анти-ССР) в крови (АЦЦП), определение содержания РФ в крови рекомендуется всем пациентам с НДА и подозрением на РА с целью диагностики заболевания [17, 18, 181].
  
  Уровень убедительности рекомендации В (уровень достоверности доказательств 1)
  
  Клинические рекомендации Ассоциации ревматологов России. Ревматоидный артрит, 2021 г.
  
  (1)

• ревматоидного фактора

  * Определение содержания антител к циклическому цитрулиновому пептиду (анти-ССР) в крови (АЦЦП), определение содержания РФ в крови рекомендуется всем пациентам с НДА и подозрением на РА с целью диагностики заболевания [17, 18, 181].
  
  Уровень убедительности рекомендации В (уровень достоверности доказательств 1)
  
  Клинические рекомендации Ассоциации ревматологов России. Ревматоидный артрит, 2021 г.
  
  (1)

Правильный ответ: рентгенография кистей и стоп в прямой проекции

• рентгенография кистей и стоп в прямой проекции

  * Рентгенография кистей и рентгенография плюсны и фаланг пальцев стопы рекомендуется проводить исходно при установлении диагноза и далее всем пациентам с развернутой стадией РА каждые 12 месяцев с целью оценки прогрессирования деструкции суставов [18, 31].
  
  Уровень убедительности рекомендации С (уровень достоверности доказательств 5)
  
  Клинические рекомендации Ассоциации ревматологов России. Ревматоидный артрит, 2021 г.
  
  (1)

Правильный ответ: 1

• 1

  Рентгенологическая стадия (по Штейнброкеру, в модификации):
  
  1. 1 стадия - околосуставной остеопороз
  2. 2 стадия - остеопороз + сужение суставной щели, могут быть единичные эрозии
  3. 3 стадия - признаки предыдущей стадии + множественные эрозии + подвывихи в суставах
  4. 4 стадия - признаки предыдущей стадии + костный анкилоз
  5. Развернутая характеристика рентгенологических стадий (определяется по рентгенограммам суставов кистей и стоп):
  1. 1 стадия. Небольшой околосуставной остеопороз. Единичные кистовидные просветления костной ткани. Незначительное сужение суставных щелей в отдельных суставах.
  2. 2 стадия. Умеренный (выраженный) околосуставной остеопороз. Множественные кистовидные просветления костной ткани. Сужение суставных щелей. Единичные эрозии суставных поверхностей (1-4). Небольшие деформации костей.
  3. 3 стадия. Умеренный (выраженный) околосуставной остеопороз. Множественные кистовидные просветления костной ткани. Сужение суставных щелей. Множественные эрозии суставных поверхностей (5 и более). Множественные выраженные деформации костей. Подвывихи и вывихи суставов.
  4. 4 стадия. Умеренный (выраженный) околосуставной (распространённый) остеопороз.
  
  Множественные кистовидные просветления костной ткани. Сужение суставных щелей. Множественные эрозии костей и суставных поверхностей. Множественные выраженные деформации костей. Подвывихи и вывихи суставов. Единичные (множественные) костные анкилозы. Субхондральный остеосклероз. Остеофиты на краях суставных поверхностей.
  
  Клинические рекомендации Ассоциации ревматологов России. Ревматоидный артрит, 2021 г.
  
  (1)

Правильный ответ: 2

• 2

  Функциональный класс:
  
  * I - полностью сохранены: самообслуживание, непрофессиональная и профессиональная деятельность
  * II - сохранены: самообслуживание, профессиональная деятельность, ограничена: непрофессиональная деятельность
  * III - сохранено: самообслуживание, ограничены: непрофессиональная и профессиональная деятельность
  * IV - ограничены: самообслуживание, непрофессиональная и профессиональная деятельность
  
  Клинические рекомендации Ассоциации ревматологов России. Ревматоидный артрит, 2021 г.
  
  (1)

Правильный ответ: Ревматоидный артрит

• Ревматоидный артрит

  На основании классификационных критериев ревматоидного артрита ACR\EULAR 2010 набрано более 6 баллов из возможных 10, таким образом диагноз ревматоидный артрит верифицирован.
  
  Приложение Г1 Классификационные критерии РА (ACR/EULAR)
  Для того чтобы поставить диагноз РА необходимо выполнить три условия:
  
  1. Определить наличие у пациента хотя бы одного припухшего сустава по данным физикального осмотра.
  2. Исключить другие заболевания, которые могут сопровождаться воспалительными изменениями суставов.
  3. Набрать как минимум 6 баллов из 10 возможных по 4 позициям, описывающим особенности картины болезни у данного пациента.
  
  Клинические рекомендации Ассоциации ревматологов России. Ревматоидный артрит, 2021 г.
  
  (1)

Правильный ответ: очень раннюю

• очень раннюю

  Длительность болезни менее 6 месяцев, следовательно, очень ранняя клиническая стадия.
  
  Клиническая стадия:
  
  * Очень ранняя стадия: длительность болезни <6 месяцев
  * Ранняя стадия: длительность болезни 6 мес. - 1 год
  * Развернутая стадия: длительность болезни >1 года при наличии типичной симптоматики РА
  * Поздняя стадия: длительность болезни 2 года и более + выраженная деструкция мелких (III-IV рентгенологическая стадия) и крупных суставов, наличие осложнений
  
  Клинические рекомендации Ассоциации ревматологов России. Ревматоидный артрит, 2021 г.
  
  (1)

Правильный ответ: достижение стойкой клинической ремиссии

• достижение стойкой клинической ремиссии

  * При лечении всех пациентов с РА рекомендуется достигать ремиссии или низкой активности (альтернативная цель) заболевания [44-46] (приложение Г2).
  
  Уровень убедительности рекомендации С (уровень достоверности доказательств 5)
  
  Комментарии: у пациентов, находящихся в ремиссии (или имеющих низкую активность), функциональный статус, трудоспособность и прогноз заболевания (снижение риска преждевременной летальности) лучше, чем у пациентов, у которых сохраняется умеренная или высокая активность заболевания [47];
  
  Клинические рекомендации Ассоциации ревматологов России. Ревматоидный артрит, 2021 г.
  
  (1)

Правильный ответ: общий анализ крови, биохимический анализ крови (АЛТ и АСТ, креатинин, глюкоза), маркеры вирусов гепатитов В, С, ВИЧ, тест на беременность

• общий анализ крови, биохимический анализ крови (АЛТ и АСТ, креатинин, глюкоза), маркеры вирусов гепатитов В, С, ВИЧ, тест на беременность

  * МТ{asterisk}{asterisk} рекомендуется назначать пациентам с РА индивидуализировано в зависимости от активности заболевания и риска развития HЛP [77, 78].
  
  Уровень убедительности рекомендаций - С (уровень достоверности доказательств - 4)
  
  Комментарии: при отсутствии риска НЛР (пожилой возраст, нарушение функции почек, печени, гематологические нарушения и др.) лечение МТ** следует начинать с дозы 10-15 мг/нед с быстрым увеличением дозы (по 2,5-5 мг каждые 2-4 нед) до 25 мг/нед в зависимости от эффективности и переносимости [77, 78];
  * лечение МТ{asterisk}{asterisk} следует прервать при превышении концентрацией АЛТ/АСТ выше верхней границы нормы (ВГН) более чем в 3 раза и возобновить лечение в более низкой дозе после нормализации лабораторных показателей;
  * при стойком увеличении уровня АСТ/АЛТ > 3 ВГН следует скорректировать дозу МТ{asterisk}{asterisk};
  * при сохранении увеличения уровня АСТ/АЛТ > 3 ВГН после отмены МТ{asterisk}{asterisk}, следует провести соответствующие диагностические процедуры;
  * к факторам риска НЛР (в первую очередь "гепатотоксичности") МТ{asterisk}{asterisk} относятся отсутствие приема фолиевой кислоты{asterisk}{asterisk}, наличие сахарного диабета, ожирение, гиперлипидемия (гиперлипидемия, ожирение и сахарный диабет - факторы риска неалкогольного стеатоза печени), интеркуррентные инфекции, пожилой возраст, избыточное потребление алкоголя.
  
  Клинические рекомендации Ассоциации ревматологов России. Ревматоидный артрит, 2021 г.
  
  (1)

Правильный ответ: метотрексат

• метотрексат

  * МТ{asterisk}{asterisk} рекомендуется всем пациентам с диагнозом РА, как препарат "первой линии" терапии приложение Г6 и Г7).
  
  Уровень убедительности рекомендаций - А (уровень достоверности доказательств - 1)
  
  Клинические рекомендации Ассоциации ревматологов России. Ревматоидный артрит, 2021 г.
  
  (1)

Правильный ответ: фолиевую кислоту

• фолиевую кислоту

  * На фоне лечения МТ{asterisk}{asterisk} рекомендуется прием фолиевой кислоты{asterisk}{asterisk} (не менее 5 мг/неделя), которую следует назначать не ранее, чем через 24 ч после перорального приема или парентерального введения МТ{asterisk}{asterisk} [79, 80].
  
  Уровень убедительности рекомендаций - А (уровень достоверности доказательств - 1)
  
  Клинические рекомендации Ассоциации ревматологов России. Ревматоидный артрит, 2021 г.
  
  (1)

Правильный ответ: вторичный амилоидоз

• вторичный амилоидоз

  Осложнения:
  
  * вторичный амилоидоз
  * вторичный остеоартроз
  * системный остеопороз
  * атеросклеротическое поражение сосудов
  * остеонекроз
  * туннельные синдромы (синдром запястного канала, синдромы сдавления локтевого, большеберцового нервов)
  * подвывих атланто-аксиального сустава, в том числе с миелопатией, нестабильность шейного отдела позвоночника.
  
  Клинические рекомендации Ассоциации ревматологов России. Ревматоидный артрит, 2021 г.
  
  (1)