Гастроэнтерология - кейс 263 — задача № 263
Пациент С. 32 лет на осмотре у врача-гастроэнтеролога.
УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
Ситуация
Пациент С. 32 лет на осмотре у врача-гастроэнтеролога.
Жалобы
* неоформленный стул с примесью крови до 4-6 раз в сутки;
* повышение температуры тела до 37,5°С, с периодическими ознобами;
* общую слабость;
* похудание на 7 кг за последние 6 месяцев.
Анамнез заболевания
В течение последнего года пациент отметил изменение характера стула, который чаще всего был неоформленным. 6 месяцев назад впервые обнаружил незначительную примесь алой крови в кале. Гематохезия продолжалась в течение одной недели. Поскольку самочувствие пациента оставалось удовлетворительным, за медицинской помощью в этот период времени он не обращался. Спустя 2 месяца вновь отметил появление крови в кале. Гематохезия носила постоянный и нарастающий характер, частота неоформленного стула до 4-6 раз в сутки. Появились эпизоды ночной дефекации. Стали беспокоить общая слабость и лихорадка до 37,5°С, похудел на 7 кг за последние 6 месяцев.
Обратился за консультацией к гастроэнтерологу.
Анамнез жизни
- рос и развивался нормально;
- образование высшее, работает инженером;
- в анамнезе – хронический гастрит;
- семейное положение: женат, имеет двоих детей;
- наследственность: у отца 60 лет гипертоническая болезнь, у матери 57 лет сахарный диабет 2 типа;
- не курит, алкоголем не злоупотребляет;
- применение психоактивных веществ отрицает;
- питание регулярное, аппетит снижен.
Объективный статус
Состояние средней тяжести. Положение активное. На вопросы отвечает правильно, ориентирован во времени, пространстве и собственной личности. Нормостенического телосложения, рост 178 см, вес 68 кг, индекс массы тела - 21,4 кг/м2, t тела – 37,4°C.
Кожные покровы и видимые слизистые бледно-розовые, чистые. Периферические лимфоузлы не пальпируются. Суставы при осмотре не изменены. При сравнительной перкуссии лёгких – лёгочный звук. Голосовое дрожание и бронхофония не изменены. При аускультации в легких везикулярное дыхание, хрипы не выслушиваются. Частота дыхания – 20 в минуту. Тоны сердца приглушены, ритм правильный. ЧСС=Пульс 86 в минуту. АД 110/60 мм рт. ст. Живот мягкий, симметричный, при пальпации болезненный в левой подвздошной области, симптом Щеткина-Блюмберга не определяется. Кишечная перистальтика выслушивается. Стул 4-6 раз в сутки, с примесью крови.
Печень, по данным перкуссии и пальпации, – на уровне края реберной дуги, край ровный, мягкий, безболезненный. Селезенка 10х7 см. Мочеиспускание не изменено. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон.
Результаты лабораторных методов обследования
Общий анализ крови
| Показатель|Результат|Норма | Эритроциты (RBC), | 3,5|м. 4,4-5,0 + ж. 3,8-4,5 |
| Гемоглобин (Hb), | 110|м. 130-160 + ж. 120-140 | Гематокрит |
| 40|м. 39-49 + ж. 35-45 | Цветовой показатель | 0,09|0,8-1,0 |
| Усреднённое значение объёма эритроцита (MCV), | 75|80-100 | Среднее содержание гемоглобина в эритроците (MCH), |
| 22|26-34 | Средняя концентрация гемоглобина в эритроците (MCHC), | 30|32,0-37.0 |
| Ретикулоциты (RET), | 4|2-12 | Тромбоциты (PLT), |
| 180|180-320 | Лейкоциты (WBC), | 10,9|4-9 |
| СОЭ, | 30|м. 2-10 + ж. 2-15 |
Фекальный кальпротектин
185 мкг./гр (норма менее 120 мкг./гр)
Гликированный гемоглобин в сыворотке крови
4,8% (норма 4-6,2%)
Гормоны щитовидной железы
| Показатель|Результат|Нормы | Тироксин общий (Т4), | 3, |
| 2,5-5,8 | Трийодтиронин общий (Т3), | 16,7|11,5-23 |
| Тиреотропный гормон (ТТГ), | 2,5|0,17-4,07 |
Результаты инструментальных методов обследования
Колоноскопия с биопсией
Начиная от 30 см от выходного отверстия и вплоть до ануса слизистая прямой кишки диффузно гиперемирована, отечна, со множественными эрозивно-язвенными дефектами, местами приобретающие сливной характер, прикрытыми фибрином, со множественными крипт-абсцессами. Сосудистый рисунок не прослеживается. Складки сглажены, перистальтика в сигме замедленная.
При биопсии выявлено уменьшение числа бокаловидных клеток, базальный плазмоцитоз, инфильтрация собственной пластинки слизистой оболочки, наличие крипт-абсцессов и базальных лимфоидных скоплений.
Заключение из исходной задачи
Диагноз
Язвенный колит, дебют заболевания, дистальная форма, активность по Truelove II, индекс Мейо 8
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильные ответы: фекальный кальпротектин; общий анализ крови
- фекальный кальпротектин
Исследование уровня фекального кальпротектина необходимо при первичной дифференциальной диагностике язвенного колита с функциональными заболеваниями кишечника, а также для неивазивной оценки активности воспалительного процесса в кишечнике на фоне лечения
Рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации и ассоциации колопроктологов по диагностике и лечению взрослых больных язвенным колитом, 2015 г., раздел «Установление диагноза».
Рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации и ассоциации колопроктологов по диагностике и лечению взрослых больных язвенным колитом, 2015 г
(1) - общий анализ крови
Рекомендуется всем пациентам при подозрении на ЯК развернутый общий (клинический) анализ крови для диагностики анемии, сопутствующей патологии, а также определения степени активности ЯК
При общем (клиническом) анализе крови могут быть диагностированы анемии (железодефицитная, анемия хронического заболевания), лейкоцитоз (на фоне хронического воспаления или на фоне стероидной терапии), тромбоцитоз.
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Язвенный колит, 2020 г.
(1)
(2)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: колоноскопия с биопсией
- колоноскопия с биопсией
Эндоскопическое исследование толстой кишки является основным методом диагностики язвенного колита, однако специфичные эндоскопические признаки отсутствуют. Наиболее характерными являются непрерывное воспаление, ограниченное слизистой оболочкой, начинающееся в прямой кишке и распространяющееся проксимальнее, с четкой границей воспаления. Эндоскопическую активность язвенного колита наилучшим образом отражают контактная ранимость (выделение крови при контакте с эндоскопом), отсутствие сосудистого рисунка и наличие или отсутствие эрозий и изъязвлений. Обнаружение стойкого сужения кишки на фоне язвенного колита требует обязательного исключения колоректального рака.
Всем пациентам с подозрением на ЯК при первичной постановке диагноза, при сомнениях в правильности ранее выставленного диагноза, рекомендуется выполнение биопсии толстой кишки с целью верификации диагноза
К микроскопическим признакам ЯК относятся деформация крипт — разветвленность, разнонаправленность, уменьшение плотности и «укорочение», появление крипт разного диаметра, крипты не достигают подлежащего слоя мышечной пластинки слизистой оболочки, «неровная» поверхность последней во взятом биоптате, уменьшение числа бокаловидных клеток, базальный плазмоцитоз, инфильтрация собственной пластинки слизистой оболочки, наличие крипт-абсцессов и базальных лимфоидных скоплений. Степень воспалительной инфильтрации обычно уменьшается по мере удаления от прямой кишки.
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Язвенный колит, 2020 г.
(1)
(2)
(3)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: Язвенный колит, дебют заболевания, дистальная форма, активность по Truelove II, индекс Мейо 8
- Язвенный колит, дебют заболевания, дистальная форма, активность по Truelove II, индекс Мейо 8
По характеру течения выделяют:
1. Острое течение (менее 6 месяцев от дебюта заболевания): с фульминантным началом; с постепенным началом.
2. Хроническое непрерывное течение (отсутствие более чем 6-месячных периодов ремиссии на фоне адекватной терапии).
3. Хроническое рецидивирующее течение (наличие более чем 6-месячных периодов ремиссии): редко рецидивирующее (1 раз в год или реже); часто рецидивирующее (2 и более раз в год).
Тяжесть заболевания в целом определяется: тяжестью текущей атаки, наличием внекишечных проявлений и осложнений, рефрактерностью к лечению, в частности развитием гормональной зависимости и резистентности.
Однако для формулирования диагноза и определения тактики лечения следует установить тяжесть текущего обострения (атаки), для чего используются простые критерии Truelove–Witts, обычно применяемые в повседневной клинической практике, и индекс активности ЯК (индекс Мейо). Выделяют легкую, среднетяжелую и тяжелую атаки ЯК.
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Язвенный колит, 2020 г.
(1)
(2)
(3)
(4)
(5)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: отсутствием примеси крови в кале и императивных позывов при частоте дефекаций не более 3 раз в сутки
- отсутствием примеси крови в кале и императивных позывов при частоте дефекаций не более 3 раз в сутки
Ремиссией язвенного колита считают исчезновение основных клинических симптомов заболевания и заживление слизистой оболочки толстой кишки. Клиническая ремиссия — отсутствие примеси крови в кале и императивных/ложных позывов при частоте дефекаций не более 3 раз в сутки.
Рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации и ассоциации колопроктологов по диагностике и лечению взрослых больных язвенным колитом, 2015 г., раздел «Определение и классификация язвенного колита».
Рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации и ассоциации колопроктологов по диагностике и лечению взрослых больных язвенным колитом, 2015 г
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: 12
- 12
Суммарная продолжительность гормональной терапии не должна превышать 12 недель.
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Язвенный колит, 2020 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: 86-93
- 86-93
Наличие глубоких изъязвлений толстой кишки (на фоне которых остаточная слизистая оболочка определяется только в виде «островков») повышает риск колэктомии до 86–93%
Рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации и ассоциации колопроктологов по диагностике и лечению взрослых больных язвенным колитом, 2015 г., раздел «Прогнозирование эффективности консервативной терапии при тяжелой атаке язвенного колита».
Рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации и ассоциации колопроктологов по диагностике и лечению взрослых больных язвенным колитом, 2015 г
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: 5-аминосалициловую кислоту 4 гр
- 5-аминосалициловую кислоту 4 гр
Рекомендуется пациентам при первой атаке или рецидиве назначение перорального месалазина в максимальной терапевтической дозе в соответствии с инструкциями к препаратам в комбинации с месалазином в клизмах 4 г/сут для достижения ремиссии
Терапевтический ответ оценивается в течение 2 недель. В случае ответа терапия пролонгируется до 6–8 недель.
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Язвенный колит, 2020 г.
(1)
(2)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: системных кортикостероидов в сочетании с азатиоприном
- системных кортикостероидов в сочетании с азатиоприном
При отсутствии эффекта от 5-аминосалициловой кислоты показано назначение системных кортикостероидов в дозе, эквивалентной 1 мг/кг/сут преднизолона в сочетании с азатиоприном 2 мг/кг/сут или 6-меркаптопурином 1,5 мг/кг/сут.
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Язвенный колит, 2020 г.
(1)
(2)
(3)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: 0, 2, 6
- 0, 2, 6
При отсутствии эффекта от системных кортикостероидов в течение 4 недель показано проведение биологической терапии (инфликсимаб 5 мг/кг/сут на 0, 2, 6-й неделях) в сочетании с азатиоприном 2 мг/кг/сут или 6-меркаптопурином 1,5 мг/кг/сут.
Рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации и ассоциации колопроктологов по диагностике и лечению взрослых больных язвенным колитом, 2015 г., раздел «Консервативное лечение язвенного колита».
Рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации и ассоциации колопроктологов по диагностике и лечению взрослых больных язвенным колитом, 2015 г
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: сохранения активности заболевания при пероральном приеме кортикостероидов в дозе, эквивалентной 1 мг/кг в сутки преднизолона, на протяжении 2 недель
- сохранения активности заболевания при пероральном приеме кортикостероидов в дозе, эквивалентной 1 мг/кг в сутки преднизолона, на протяжении 2 недель
В случае среднетяжелой атаки гормональная резистентность определяется в случае сохранения активности заболевания при пероральном приеме кортикостероидов в дозе, эквивалентной 1 мг/кг в сутки преднизолона, на протяжении 2 недель
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Язвенный колит, 2020 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: увеличения активности болезни при уменьшении дозы кортикостероидов в течение 3 месяцев от начала лечения
- увеличения активности болезни при уменьшении дозы кортикостероидов в течение 3 месяцев от начала лечения
Увеличение активности болезни при уменьшении дозы кортикостероидов в течение 3 месяцев от начала лечения или возникновение рецидива болезни в течение 3 месяцев после окончания лечения кортикостероидами.
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Язвенный колит, 2020 г.
(1)
(2)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: 6–8
- 6–8
Риск колоректального рака у больных язвенным колитом определяется по данным колоноскопии через 6–8 лет от начала заболевания с учетом следующих факторов: тотальный язвенный колит, сохраняющееся воспаление (по результатам эндоскопического/гистологического исследования), семейный анамнез колоректального рака, воспалительный полипоз. Низким считается риск возникновения рака при наличии 0–2 из перечисленных факторов, высоким — соответственно 3–4 факторов. При высоком риске скрининговая колоноскопия проводится каждые 1–2 года, а при низком риске — каждые 3–4 года. Контрольная колоноскопия должна выполняться в условиях хорошей подготовки кишки и желательно в период ремиссии, поскольку активное воспаление затрудняет выявление дисплазии.
Рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации и ассоциации колопроктологов по диагностике и лечению взрослых больных язвенным колитом, 2015 г., раздел «Консервативное лечение язвенного колита».
Рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации и ассоциации колопроктологов по диагностике и лечению взрослых больных язвенным колитом, 2015 г
(1)
Формулировки, ответы и обоснования приведены по исходному банку учебных материалов для подготовки к аккредитации.
Источники: База приложения «Аккредитация медработников» (09.09.2026)