Педиатрия (специалитет)

На приём к врачу пришёл мальчик-подросток 14 лет.

УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ

Ситуация

На приём к врачу пришёл мальчик-подросток 14 лет.

Жалобы

Повышение температуры тела до 38,5oС, боли в животе, поясничной области, тошнота, однократная рвота.

Анамнез заболевания

Болен 3-й день. Накануне заболевания ездил с отцом на зимнюю рыбалку. Заболевание началось остро, с повышения температуры до 39oС, на второй день присоединились боли в животе, поясничной области, тошнота. Лечились самостоятельно на дому. Принимали жаропонижающие препараты, с непродолжительным эффектом, после приема препаратов.

Анамнез жизни

Мальчик от первой беременности, протекавшей на фоне токсикоза в 1 триместре и нефропатии в 3 триместре, срочных физиологических родов. Масса при рождении 3200 г, рост 52 см. Развивался соответственно возрасту. Привит по календарю. Отец, практически здоров. В 5 лет отмечался эпизод ИМВП, проводилось лечение фуразидином с положительным эффектом. В дальнейшем анализы мочи сдавались крайне редко, патологических изменений не отмечалось.

Объективный статус

Состояние ребёнка средней степени тяжести. Кожные покровы чистые с мраморным рисунком, горячие на ощупь, на щёках яркий румянец. Температура тела 38,7oС. Подкожно-жировая клетчатка развита умеренно, распределена равномерно. Периферические лимфатические узлы (подчелюстные, подмышечные, паховые) 0,7 см, единичные, плотно-эластической консистенции, кожа над ними не изменена. Зев розовый. Язык у корня обложен неплотным налетом белого цвета. Над легкими перкуторно ясный легочный звук. Аускультативно- везикулярное дыхание, хрипов нет. ЧДД – 24 в 1 минуту. Границы сердца в пределах возрастной нормы. Тоны сердца средней звучности, ритм сохранен, на верхушке – короткий систолический шум дующего тембра. ЧСС – 92 в 1 минуту. Живот подвздут. Отмечается умеренно выраженная болезненность в области левого подреберья. Печень не пальпируется. Область почек визуально не изменена. Симптом поколачивания положительный с обеих сторон. Стул за сутки 1 раз, оформленный, без патологических примесей. Мочеиспускание 7 раз в сутки, безболезненное, средними порциями. Очаговой неврологической симптоматики нет.

Результаты лабораторных методов обследования

Клинический анализ мочи

Показатель	Результат
Цвет	светло-желтая
Прозрачность	мутная
Относительная плотность	1019
Белок	0,36 г/л
Лейкоциты	все поля зрения
Эритроциты	3-5 в поле зрения
Оксалаты	++

Клинический анализ крови

Показатели крови	Обнаруженные значения
Эритроциты, ×1012/л	4,0
Hb,г/л	117
Лейкоциты, ×109 /л	19,3
Базофилы, %	1
Эозинофилы, %	3
Палочкоядерные, %	20
Сегментоядерные, %	62
Лимфоциты, %	12
Моноциты, %	2
CОЭ, мм/час	39

Кислотно-щелочное состояние

Иммунологический анализ крови

Результаты инструментальных методов обследования

УЗИ почек и мочевого пузыря

*УЗИ почек заключение:* почки- расположение типичное, подвижность сохранена, контуры ровные, чёткие, левая 125x50мм (норма 95x37мм), паренхима не истончена, эхоструктура паренхимы однородная, слева лоханка расширена. Правая 105x40мм (норма 95x37мм), паренхима не истончена, эхоструктура паренхимы однородная, справа лоханка расширена. Мочеточники не визуализируются.

*Мочевой пузырь* - симметрия сохранена, стенка не утолщена, содержимое с небольшим количеством осадка.

Заключение из исходной задачи