Ревматология - кейс 104 — задача № 104
Женщина 39 лет обратилась к ревматологу.
УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
Ситуация
Женщина 39 лет обратилась к ревматологу.
Жалобы
Боли в нижней части спины в ночное время, утренняя скованность длительностью несколько часов.
Анамнез заболевания
Боли в нижней части спины преимущественно в ночное время, утренняя скованность длительностью до часа беспокоят в течение нескольких лет. Наблюдалась у терапевта по поводу остеохондроза. Постоянно требуется прием НПВП, эффект от приема которых кратковременный, недостаточный. Также из анамнеза выяснилось, что за последний год дважды был диагностирован увеит. Полгода назад, во время обострения увеита отмечала припухание и боли указательного пальца правой кисти, «как сосиска». Проводилось лечение увеита офтальмологом по месту жительства. Было рекомендовано обратиться к ревматологу.
Анамнез жизни
* Не курит, алкоголем не злоупотребляет.
* Хронические заболевания: Миома матки. Аутоиммунный тиреоидит. Эутриреоз.
* Постоянно принимает: левотироксин 75 мкг в сутки.
* Работает инженером, профессиональных вредностей нет.
* Аллергических реакций не было.
* Родители здоровы, псориаз отрицает.
Объективный статус
Состояние удовлетворительное. Рост 170 см, масса тела 60 кг. Кожные покровы обычной окраски и влажности. Периферических отеков нет. Дыхание везикулярное, ЧДД 14 в 1 мин. Тоны сердца ритмичные, ЧСС 67 в 1 мин, АД 130/76 мм рт. ст. Живот мягкий, безболезненный. Печень по краю реберной дуги.
Припухших, болезненных суставов на момент осмотра нет. Отмечается болезненность при пальпации ахилловых сухожилий.
Боковое сгибание в поясничном отделе позвоночника 9 см.
Расстояние от козелка до стены 9 см.
Сгибание в поясничном отделе позвоночника (модифицированный тест Шобера) 2 см.
Максимальное расстояние между лодыжками 80 см.
Ротация в шейном отделе позвоночника 80°.
Результаты инструментальных методов обследования
Рентгенография таза
ЭКГ в 12-ти отведениях
Вариант нормы
МРТ крестцово-подвздошных сочленений
Признаки левостороннего сакроилеита 3 ст, правостороннего сакроилеита 2 ст.
УЗИ малого таза
Матка четких и ровных контуров, от оси малого таза не отклонена, не увеличена. Эхогенность миометрия нормальная. Миоматозные узлы не выявлены. Шейка матки правильной формы, контуры четкие, структура мышечного слоя однородная, цервикальный канал не расширен. Яичники четких и ровных контуров, расположены в типичном месте, обычной эхоструктуры. Маточные трубы не визуализируются. Мочевой пузырь не наполнен.
*Заключение*: без патологических изменений.
Денситометрия
Минеральная плотность костной ткани осевого скелета соответствует норме.
Результаты лабораторных методов обследования
Клинический анализ крови
СОЭ
29 мм/ч ( N<10 мм/ч)
С-реактивный белок
10 мг/л (N<5 мг/л)
Анализ крови на HLAB27А
Положительный
Заключение из исходной задачи
Диагноз
Анкилозирующий спондилит
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильные ответы: ЭКГ в 12-ти отведениях; рентгенография таза; МРТ крестцово-подвздошных сочленений
- ЭКГ в 12-ти отведениях
Всем пациентам с АС рекомендуется не реже 1 раза в год проводить ЭКГ с целью исключения поражения сердца
Клинические рекомендации Минздрава России. Анкилозирующий спондилит, 2018 г.
(1) - рентгенография таза
Для диагностики АС всем пациентам с наличием жалоб на ВБС, появившуюся в возрасте до 45 лет, и/или наличием внеаксиальных и внескелетных проявлений данного заболевания рекомендуется проводить обзорную рентгенографию костей таза
Клинические рекомендации Минздрава России. Анкилозирующий спондилит, 2018 г.
(1) - МРТ крестцово-подвздошных сочленений
Для диагностики АС всем пациентам с наличием жалоб на ВБС и отсутствием достоверных признаков СИ на рентгенограмме костей таза рекомендуется проведение МРТ КПС с обязательным использованием режимов Т1 и Т2 FatSat (или STIR) импульсных последовательностей в полукоронарной плоскости с толщиной среза не более 4 мм [21,28-30].
Клинические рекомендации Минздрава России. Анкилозирующий спондилит, 2018 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильные ответы: С-реактивный белок; анализ крови на HLAB27; СОЭ; клинический анализ крови
- С-реактивный белок
Рекомендуется определять уровень скорости оседания эритроцитов (СОЭ) (методом Вестергрена, мм/ч) и С-РБ (количественным методом, мг/л) для диагностики заболевания, определения его активности у всех пациентов АС или подозрением на это заболевание
Клинические рекомендации Минздрава России. Анкилозирующий спондилит, 2018 г.
(1) - анализ крови на HLAB27
Рекомендуется проводить анализ крови на HLAB27 однократно у пациентов с жалобами на боль в спине воспалительного ритма и/или наличием внеаксиальных и внескелетных проявлений данного заболевания [27].
Клинические рекомендации Минздрава России. Анкилозирующий спондилит, 2018 г.
(1) - СОЭ
Рекомендуется определять уровень скорости оседания эритроцитов (СОЭ) (методом Вестергрена, мм/ч) и С-РБ (количественным методом, мг/л) для диагностики заболевания, определения его активности у всех пациентов АС или подозрением на это заболевание
Клинические рекомендации Минздрава России. Анкилозирующий спондилит, 2018 г.
(1) - клинический анализ крови
Для выявления противопоказаний, потенциальных факторов риска развития нежелательных реакций (НР) перед назначением противоревматической терапии (все группы препаратов) всем пациентам с АС рекомендуется проводить лабораторное обследование в следующем объеме:
* общий анализ крови;
Клинические рекомендации Минздрава России. Анкилозирующий спондилит, 2018 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: Анкилозирующий спондилит
- Анкилозирующий спондилит
Соответствие Модифицированным Нью-Йоркским критериям(1984г.) : наличие боли в спине длительностью более 3 месяцев, увеит, сакроилеит по данным МРТ и рентгенографии КПС
Клинические рекомендации Минздрава России. Анкилозирующий спондилит, 2018 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: BASDAI
- BASDAI
Активность АС определяется с помощью индексов ASDAS (Ankylosing Spondylitis Disease Activity Score) и BASDAI (Bath Ankylosing Spondylitis Disease Activity Index)
Клинические рекомендации Минздрава России. Анкилозирующий спондилит, 2018 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: высокую
- высокую
Высокая активность ≥4.0 – <7.0
Клинические рекомендации Минздрава России. Анкилозирующий спондилит, 2018 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: сохранено: самообслуживание, ограничены: непрофессиональная и профессиональная деятельность
- сохранено: самообслуживание, ограничены: непрофессиональная и профессиональная деятельность
Сохранено: самообслуживание, ограничены: непрофессиональная и профессиональная деятельность
Клинические рекомендации Минздрава России. Анкилозирующий спондилит, 2018 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: Манту
- Манту
Перед назначением генно-инженерных биологических препаратов обязательным скрининг на туберкулез (проба Манту или Диаскин-тест или квантифероновый тест или T-SPOT.TB-тест, рентгенография легких в двух проекциях или компьютерная томография грудной клетки), который повторяют через каждые 6 месяцев терапии (С) [62]. По результатам проведенного скрининга врач-фтизиатр дает заключение о возможности начала терапии генно-инженерными биологическими препаратами или, в случае выявления туберкулезной инфекции, необходимости проведения специфической противотуберкулезной терапии. Характер этой терапии и ее сроки также определяет фтизиатр.
Клинические рекомендации Минздрава России. Псориатический артрит, 2016
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: увеит
- увеит
Внескелетные проявления:
* Увеит
* Воспалительные заболевания кишечника (болезнь Крона, язвенный колит)
* Псориаз
* IgA- нефропатия
* Нарушение проводимости сердца и аортит
Клинические рекомендации Минздрава России. Анкилозирующий спондилит, 2018 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: ингибиторы фактора некроза опухоли - альфа
- ингибиторы фактора некроза опухоли - альфа
В качестве ГИБП «первой линии» при АС рекомендуются иФНО-α, и ингибиторы ИЛ-17А
Клинические рекомендации Минздрава России. Анкилозирующий спондилит, 2018 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: ингибиторы фактора некроза опухоли - альфа
- ингибиторы фактора некроза опухоли - альфа
В качестве ГИБП «первой линии» при АС рекомендуются иФНО-α, и ингибиторы ИЛ-17А
Клинические рекомендации Минздрава России. Анкилозирующий спондилит, 2018 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: 12
- 12
Рекомендуется проводить оценку эффективности терапии ГИБП не ранее, чем через 12 недель от ее начала и далее каждые 3 месяца.
Клинические рекомендации Минздрава России. Анкилозирующий спондилит, 2018 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: другой ингибитор ФНО-альфа
- другой ингибитор ФНО-альфа
Если в течение 12 нед. терапии ГИБП пациент не достигает уменьшения ASDAS ≥1.1 иBASDAI ≥2его следует перевести на другой препарат из группы иФНО-α или иИЛ17. При этом эффективность второго ГИБП будет выше, если первый отменен из-за потери эффективности, а не вследствие первичной неэффективности;
Клинические рекомендации Минздрава России. Анкилозирующий спондилит, 2018 г.
(1)
Формулировки, ответы и обоснования приведены по исходному банку учебных материалов для подготовки к аккредитации.
Источники: База приложения «Аккредитация медработников» (09.09.2026)