Общая врачебная практика (семейная медицина) - кейс 422 — задача № 422

Правильные ответы: определение уровня креатинина сыворотки; исследование мочевой кислоты сыворотки; общий анализ мочи

• определение уровня креатинина сыворотки

  Всем пациентам с АГ для выявления нарушения функции почки оценки сердечно-сосудистого риска рекомендуются исследование уровня креатинина в сыворотке крови и расчет скорости клубочковой фильтрации (СКФ) в мл/мин/1,73м2 по формуле Chronic Kidney Disease Epidemiology (CKD-EPI)
  
  Клинические рекомендации МЗ РФ "Артериальная гипертензия у взрослых", 2020 г.
  
  (1)
  
  в специальных калькуляторах.
  
  (2)

• исследование мочевой кислоты сыворотки

  Рекомендуется у всех пациентов с подозрением на подагру определять сывороточный уровень мочевой кислоты [2, 3, 21]. +
  Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств Ib)
  
  Клинические рекомендации Минздрава России "Подагра", 2018 г.
  
  (1)

• общий анализ мочи

  Всем пациентам с АГ для выявления заболеваний почек и оценки СС риска рекомендуется проводить общий (клинический) анализ мочи с микроскопическим исследованием осадка мочи, количественной оценкой альбуминурии или отношения альбумин/креатинин (оптимально).
  
  Клинические рекомендации МЗ РФ "Артериальная гипертензия у взрослых", 2020 г.
  
  (1)
  
  (2)

Правильные ответы: рентгенографии первого плюснефалангового сустава правой стопы; диагностической аспирации первого плюснефалангового сустава правой стопы

• рентгенографии первого плюснефалангового сустава правой стопы

  Не рекомендуется проведение рентгенологического исследования суставов на ранних этапах болезни. Проведение рентгенологического исследования помогает в проведении дифференциального диагноза и может демонстрировать типичные признаки хронической подагры, но не информативно в ранней диагностике подагры [36, 37]. +
  Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств III)
  
  Клинические рекомендации Минздрава России "Подагра", 2018 г.
  
  (1)

• диагностической аспирации первого плюснефалангового сустава правой стопы

  Рекомендуется всем пациентам с отсутствием артрита на момент осмотра проведение диагностической пункции сустава в межприступный период (в этом случае желательно проводить пункцию сустава, воспаленного ранее). Идентификация кристаллов моноурата натрия из невоспаленного сустава позволяет диагностировать подагру в межприступном периоде, хотя вероятность их обнаружения в этом случае несколько меньше [30]. +
  Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств III)
  
  Клинические рекомендации Минздрава России "Подагра", 2018 г.
  
  (1)

Правильный ответ: Подагры

• Подагры

  Таблица 1. Критерии подагры (ACR/EULAR, 2015)
  
  Клинические рекомендации Минздрава России "Подагра", 2018 г.
  
  (1)

Правильный ответ: хронической тофусной подагре

• хронической тофусной подагре

  В развитии подагры выделяют 4 стадии:
  
  * бессимптомтомная гиперурикемия с отсутствием депозитов моноурата натрия
  
  * бессимптомная гиперурикемия с наличием депозитов моноурата натрия, но без симптомов или анамнеза подагры (отсутствия приступов артрита и тофусов)
  
  * депозиты моноурата натрия с текущим (острый подагрический артрит) или предшествующим эпизодом подагрического артрита (межприступный период при отсутствии артрита на текущий момент)
  
  * хроническая тофусная подагра (пациенты с тофусами, хроническим артритом, эрозиями по данным радиологических методов, функциональными нарушениями).
  
  Клинические рекомендации Минздрава России "Подагра", 2018 г.
  
  (1)

Правильный ответ: ксантиноксидазы

• ксантиноксидазы

  Рекомендуется проведение уратснижающей терапии всем пациентам со стойкой гиперурикемией и острыми атаками артрита (с частотой приступа ≥2 в год), хроническим артритом, наличием тофусов (независимо от локализации и метода выявления (при осмотре, методами лучевой диагностики). [33, 42]
  
  Клинические рекомендации Минздрава России "Подагра", 2018 г.
  
  (1)

Правильный ответ: фебуксостат

• фебуксостат

  У пациентов с нарушением функции почек рекомендуется проведение коррекции максимальной дозы аллопуринола в зависимости от скорости клубочковой фильтрации. В случае развития нежелательных реакций, связанных с применением аллопуринола, а также при недостижении целевого уровня мочевой кислоты в сыворотки крови при применении максимально допустимых доз аллопуринола, рекомендуется назначение других ингибиторов ксантиноксидазы (фебуксостат) [42,71-72]. +
  Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств Ib) +
  Комментарии. Фебуксостат может применяться у больных с мягкой и умеренной почечной недостаточностью, его эффективность в отношении влияния на сывороточный уровень мочевой кислоты при применении средних доз препаратов превышает таковую у аллопуринола. У больных подагрой со сниженной функцией почек фебуксостат чаще, чем аллопуринол позволяет достигать целевого уровня мочевой кислоты.
  
  Клинические рекомендации Минздрава России "Подагра", 2018 г.
  
  (1)
  
  Рекомендуется пациентам с нормальной функцией почек в качестве препарата первой линии терапии назначение аллопуринола [33, 42]. +
  
  Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств Ib)
  
  (2)

Правильный ответ: 300

• 300

  Рекомендуется у больных с тяжелой тофусной подагрой поддержание сывороточного уровня мочевой кислоты <300 мкмоль/л [60,61]. +
  Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств IIb)
  
  Клинические рекомендации Минздрава России "Подагра", 2018 г.
  
  (1)

Правильный ответ: колхицина

• колхицина

  Рекомендуется для профилактики приступов артрита всем пациентам в течение первых месяцев после начала уратснижающей терапии использовать колхицин (0,5 мг в сутки) и/или нестероидные противовоспалительные препараты (с гастропротекцией при показании). При наличии абсолютных противопоказаний и/или неэффективности нестероидных противовоспалительных препаратов и колхицина для профилактики приступов артрита в первые месяцы уратснижающей терапии возможно назначение канакинумаба [33,42].
  
  Клинические рекомендации Минздрава России "Подагра", 2018 г.
  
  (1)

Правильный ответ: 0,5

• 0,5

  Рекомендуется для профилактики приступов артрита всем пациентам в течение первых месяцев после начала уратснижающей терапии использовать колхицин (0,5 мг в сутки) и/или нестероидные противовоспалительные препараты (с гастропротекцией при показании). При наличии абсолютных противопоказаний и/или неэффективности нестероидных противовоспалительных препаратов и колхицина для профилактики приступов артрита в первые месяцы уратснижающей терапии возможно назначение канакинумаба [33,42].
  
  Клинические рекомендации Минздрава России "Подагра", 2018 г.
  
  (1)

Правильный ответ: требует отмены гидрохлортиазида

• требует отмены гидрохлортиазида

  Рекомендуется у всех пациентов с подагрой ограничить использование диуретиков, за исключением наличия жизненных показаний к их приему. В качестве альтернативы могут быть использованы другие гипотензивные препараты [76]. +
  Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств III)
  
  Клинические рекомендации Минздрава России "Подагра", 2018 г.
  
  (1)

Правильный ответ: морепродуктов

• морепродуктов

  Диета, обогащенная молочными продуктами с низким содержанием жира, приводит к снижению сывороточного уровня мочевой кислоты и частоты приступов артрита [36, 86]. +
  
  Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств III) +
  
  Комментарий. Алкоголь, особенно пиво (независимо от содержания алкоголя) и крепкие спиртные напитки (особенно ликёры), а также фруктоза (прежде всего, в виде подслащённых напитков) являются независимыми фактором риска развития подагры. Напротив, ограничение в пищевом рационе богатых пуринами продуктов животного происхождения (мясо и морепродукты), обогащение рациона молочными продуктами и снижение веса способствуют снижению сывороточного уровня мочевой кислоты.
  
  Клинические рекомендации Минздрава России "Подагра", 2018 г.
  
  (1)

Правильный ответ: показана при наличии тяжёлых осложнений

• показана при наличии тяжёлых осложнений

  Хирургическое лечение подагры не является основным, удаление тофусов рекомендуется в случаях, когда они приводят к развитию тяжелых осложнений (например, туннельных синдромах, спинномозговой компрессии), функциональных нарушениях [73-75]. +
  Уровень убедительности рекомендаций D (уровень достоверности доказательств IV)
  
  Клинические рекомендации Минздрава России "Подагра", 2018 г.
  
  (1)