Лечебное дело - кейс 92 — задача № 92
Больной Д., 47 лет, обратился к участковому врачу-терапевту в поликлинику по месту жительства
УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
Ситуация
Больной Д., 47 лет, обратился к участковому врачу-терапевту в поликлинику по месту жительства
Жалобы
На периодические ноющие боли в подложечной области, которые возникают через полчаса–час после еды. Последнее время появились неприятные ощущения за грудиной, конкретизировать их не может, связи с физической нагрузкой не отмечает.
Анамнез заболевания
Впервые ноющие боли в подложечной области возникли несколько месяцев назад, появление их связывает со стрессовой ситуацией на работе. По рекомендации тещи при болях принимал омепразол с положительным эффектом. На фоне стресса сильно поправился. Несколько недель назад появились неприятные ощущения за грудиной, провоцирующий фактор их возникновения определить не может, связи с физической нагрузкой не отмечает, рекомендованная родственницей настойка пустырника – без положительного эффекта.
Анамнез жизни
Перенесенные заболевания: детские инфекции, ОРЗ. Профессиональный анамнез не отягощен. Вредные привычки отрицает, потребление алкоголя умеренное. Любит горячий крепкий чай, кофе. Семейный анамнез: у отца в возрасте 53 лет – инфаркт миокарда, у матери – хронический гастрит. Аллергологический анамнез не отягощен.
Объективный статус
Состояние удовлетворительное, сознание ясное. Температура тела 36,6о С. Больной гиперстенического телосложения, признаки абдоминального ожирения. Рост 182, вес 108 кг, ИМТ - 32.6 кг/м2, ОТ 136 см. Кожные покровы и видимые слизистые оболочки нормальной окраски, высыпаний нет. Грудная клетка правильной формы, при пальпации эластична, безболезненна. Голосовое дрожание не изменено. Частота дыхания 16 в 1 мин. При сравнительной перкуссии легких определяется ясный легочный звук. При топографической перкуссии – границы легких в пределах нормы. При аускультации легких: дыхание везикулярное, хрипов нет. Границы относительной тупости сердца в пределах нормы. При аускультации сердца: тоны ясные, ритмичные, шумов нет. Пульс 70 в 1 мин, удовлетворительного наполнения и напряжения, АД 125/75 мм рт. ст. Язык без особенностей. При поверхностной пальпации живот мягкий, безболезненный, чувствительный в эпигастральной области. Симптомов раздражения брюшины нет. Пальпация кишечника без особенностей. Нижний край печени пальпируется у края реберной дуги, гладкий, мягкий, безболезненный. Размеры печени по Курлову 9-8-7 см. Селезенка не увеличена. Область почек не изменена, почки не пальпируются, симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон.
Результаты лабораторных методов обследования
Клинический анализ крови
| === | показатель | результат |
| норма | Гемоглобин, г/л | 146 |
| Для мужчин 130-165 | Эритроциты, 1012/л | 4,9 |
| Для мужчин 4,0-5,5 | Лейкоциты, 109/л | 6,4 |
| 4,0-9,0 | палочкоядерные, % | 3 |
| 1-6 | сегментоядерные, % | 57 |
| 45-70 | эозинофилы, % | 2 |
| 0-5 | лимфоциты, % | 32 |
| 17-48 | моноциты, % | 6 |
| 4-10 | Тромбоциты, 109/л | 290 |
| 130-400 | СОЭ, мм/ч | 11 |
| До 17 | MCV, fl | 92 |
| 80-100 | MCH, pg | 29,8 |
| 27-32 | === |
Анализ кала на скрытую кровь
Анализ кала на скрытую кровь - результат отрицательный
Липидный профиль сыворотки крови
| === | Показатель | Результат |
| Норма | Холестерин | 4,0 ммоль/л |
| 3,6-5,1 ммоль/л | Холестерин ЛПВП | 1,1 ммоль/л |
| 0,9-1,9 ммоль/л | Триглицериды | 0,8 ммоль/л |
| 0,5-2,1 ммоль/л | === |
Коагулограмма
| === | Показатель | Результат |
| Норма | Фибриноген | 2,6 |
| 2-5 г/л | Протромбиновый индекс | 89 |
| 80-130% | Тромбиновое время | 14 |
| 11-17,8 сек | МНО | 0,95 |
| 0,85-1,15 | АЧТВ | 27 |
| 24-35 сек | === |
Исследование обмена железа
Сывороточное железо – 15,8 мкмоль/л (норма для мужчин 10,5-28,3 мкмоль/л)
Ферритин - 132 мкг/л (норма 30-300 мкг/л)
Результаты инструментальных методов обследования
ЭГДС
Слизистая пищевода отечна и гиперемирована, в нижней трети единичные эрозии пищевода. Слизистая желудка отечна и гиперемирована, по малой кривизне выявляется язвенный дефект размерами 0,7х0,6 см. Взята биопсия.
Регистрация ЭКГ в 12 отведениях
Эхо-КГ
*Заключение*: полости сердца не расширены. Нарушений локальной сократимости миокарда левого желудочка не выявлено. Диастолическая функция миокарда не нарушена. ФВ 66% . Жидкости в полости перикарда не обнаружено.
Пробы с физической нагрузкой
Проба с физической нагрузкой (Тредмил-тест), заключение: результат теста на коронарную недостаточность отрицательный – во время выполнения теста и в восстановительном периоде диагностически значимой динамики сегмента ST не было зарегистрировано. Не выявлено нарушение ритма и проводимости во время выполнения теста и в восстановительном периоде. Толерантность к физической нагрузке высокая.
Результаты обследования
Исследование на наличие инфекции H.pylori
В полученных биоптатах слизистой оболочки желудка выявлена высокая обсемененность бактериями H.pylori
Заключение из исходной задачи
Диагноз
Основное заболевание: ГЭРБ, эрозивный эзофагит 1 стадии; хронический Helicobacter pylori-ассоциированный гастрит в фазе обострения; язвенная болезнь желудка в стадии обострения (язва малой кривизны желудка диаметром 7 мм); сопутствующее: Ожирение I ст
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильные ответы: липидный профиль сыворотки крови; анализ кала на скрытую кровь; клинический анализ крови
- липидный профиль сыворотки крови
Обязательным исследованием больного с абдоминальным ожирением и отягощенным кардиальным анамнезом будет выполнение липидного профиля сыворотки крови.
«Кардиоваскулярная профилактика». Национальные рекомендации. 2011 г.
(1)
Клинические рекомендаци, 2020. Ожирение
(1) - анализ кала на скрытую кровь
Всем пациентам с ЯБ с целью исключения скрытых язвенных кровотечений рекомендуется проведение исследования кала на скрытую кровь
Клинические рекомендации, 2020. Язвенная болезнь
(1) - клинический анализ крови
Всем пациентам с ЯБ с целью исключения анемии как следствия скрытых язвенных кровотечений рекомендуется выполнение общего (клинического) анализа крови с определением уровня гемоглобина и оценкой гематокрита
Клинические рекомендации, 2020. Язвенная болезнь
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильные ответы: ЭГДС; Эхо-КГ; пробы с физической нагрузкой; регистрации ЭКГ в 12 отведениях
- ЭГДС
Эзофагогастродуоденоскопия (ЭГДС) подтверждает наличие язвенного дефекта, уточняет его локализацию, глубину, форму, размеры, позволяет оценить состояние дна и краев язвы, выявить сопутствующие изменения слизистой оболочки, нарушения гастродуоденальной моторики. При локализации язвы в желудке проводится биопсия с последующим гистологическим исследованием, позволяющим исключить злокачественный характер язвенного поражения.
Клинические рекомендации, 2020. Язвенная болезнь
(1) - Эхо-КГ
Основная цель ЭхоКГ в покое — дифференциальная диагностика с некоронарогенной болью в груди, возникающей при пороках аортального клапана, ГКМП и др.
Клинические рекомендации, 2020. Стабильная ишемическая болезнь сердца
(1)
Наличие неприятных ощущений за грудиной без четких конкретизаций причинно-следственного фактора требует исключения коронарной патологии. - пробы с физической нагрузкой
Проба с ФН является более чувствительным и специфичным методом диагностики ишемии миокарда, чем ЭКГ в покое, и считается методом выбора при обследовании больных с подозрением на стабильную стенокардию.
Клинические рекомендации, 2020. Стабильная ишемическая болезнь сердца
(1)
Наличие неприятных ощущений за грудиной без четких конкретизаций причинно-следственного фактора требует исключения коронарной патологии. - регистрации ЭКГ в 12 отведениях
ЭКГ является скрининговым методом обследования, необходимым для исключения коронарной патологии.
ЭКГ в 12 отведениях является обязательным методом диагностики ишемии миокарда при стенокардии.
Клинические рекомендации, 2020. Стабильная ишемическая болезнь сердца
(1)
Наличие неприятных ощущений за грудиной без четких конкретизаций причинно-следственного фактора требует исключения коронарной патологии.
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: исследование на наличие инфекции H.pylori
- исследование на наличие инфекции H.pylori
Для определения дальнейшей тактики лечения исключительно большое значение имеет исследование на наличие у больного ЯБ инфекции H.pylori
Клинические рекомендации, 2020. Язвенная болезнь
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: ГЭРБ
- ГЭРБ
Наиболее широко в мире применяют Монреальскую классификацию клинических проявлений ГЭРБ, в которой они разделены на две большие группы: пищеводные и внепищеводные. Пищеводные проявления включают такие клинические синдромы, как типичный симптомокомплекс рефлюкса и некардиальной боли в груди.
Рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации по диагностике и лечению гастроэзофагеальной рефлюксной болезни, 2020
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: Основное заболевание: ГЭРБ, эрозивный эзофагит 1 стадии; хронический Helicobacter pylori-ассоциированный гастрит в фазе обострения; язвенная болезнь желудка в стадии обострения (язва малой кривизны желудка диаметром 7 мм); сопутствующее: Ожирение I ст
- Основное заболевание: ГЭРБ, эрозивный эзофагит 1 стадии; хронический Helicobacter pylori-ассоциированный гастрит в фазе обострения; язвенная болезнь желудка в стадии обострения (язва малой кривизны желудка диаметром 7 мм); сопутствующее: Ожирение I ст
Диагноз выставлен с соответствие с клиническими рекомендациями Российской гастроэнтерологической ассоциации по диагностике и лечению гастроэзофагеальной рефлюксной болезни и клиническими рекомендациями Российской гастроэнтерологической ассоциации по диагностике и лечению язвенной болезни
Рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации по диагностике и лечению гастроэзофагеальной рефлюксной болезни, 2020
(1)
Клинические рекомендации, 2020. Язвенная болезнь
(1)
Клинические рекомендации, 2020. Ожирение
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: тройной схемы эрадикации Helicobacter pylori + прокинетик в стандартной дозе
- тройной схемы эрадикации Helicobacter pylori + прокинетик в стандартной дозе
Поскольку показатели устойчивости штаммов H. pylori к кларитромицину в России не превышают 10%, схемой первой линии является стандартная тройная схема эрадикационной терапии, включающая ИПП, кларитромицин, амоксициллин
Клинические рекомендации, 2020. Язвенная болезнь
(1)
Прокинетики способствуют восстановлению физиологического состояния пищевода, воздействуя на патогенетические механизмы ГЭРБ
Рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации по диагностике и лечению гастроэзофагеальной рефлюксной болезни, 2020
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: итоприда гидрохлорид
- итоприда гидрохлорид
Прокинетический препарат итоприда гидрохлорид 50 мг 3 раза в день относится к средствам патогенетического лечения ГЭРБ, поскольку нормализует двигательную функцию верхних отделов пищеварительного тракта, уменьшает количество преходящих расслаблений нижнего пищеводного сфинктера.
Рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации по диагностике и лечению гастроэзофагеальной рефлюксной болезни, 2020
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: ИПП (в стандартной дозе 2 раза в сутки) + кларитромицин (по 500 мг 2 раза в сутки) + амоксициллин (по 1000 мг 2 раза в сутки)
- ИПП (в стандартной дозе 2 раза в сутки) + кларитромицин (по 500 мг 2 раза в сутки) + амоксициллин (по 1000 мг 2 раза в сутки)
Поскольку показатели устойчивости штаммов H. pylori к кларитромицину в России не превышают 10%, схемой первой линии является стандартная тройная схема эрадикационной терапии, включающая ИПП (в стандартной дозе 2 раза в сутки), кларитромицин (по 500 мг 2 раза в сутки), амоксициллин (по 1000 мг 2 раза в сутки)
Клинические рекомендации, 2020. Язвенная болезнь
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: 4-6 недель
- 4-6 недель
Длительность приема ИПП определяется локализацией язвенного дефекта и составляет не менее 4-6 недель
Клинические рекомендации, 2020. Язвенная болезнь
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: определение антигена H. pylori в кале
- определение антигена H. pylori в кале
Для контроля эрадикации, который проводят через 4–6 недель после окончания эрадикационной терапии, лучше всего применять уреазный дыхательный тест или определение антигена H. pylori в кале.
Клинические рекомендации, 2020. Язвенная болезнь
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: внутрипищеводная суточная рН-метрия
- внутрипищеводная суточная рН-метрия
Основным методом диагностики ГЭР служит рН-метрия
Рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации по диагностике и лечению гастроэзофагеальной рефлюксной болезни, 2020
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: повторные кровотечения
- повторные кровотечения
Антирефлюксное хирургическое лечение считают показанным при осложненном течении заболевания (повторные кровотечения, пептические стриктуры пищевода, развитие пищевода Баррета с дисплазией эпителия высокой степени, доказанной двумя морфологами, частые аспирационные пневмонии).
Рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации по диагностике и лечению гастроэзофагеальной рефлюксной болезни, 2020
(1)
Формулировки, ответы и обоснования приведены по исходному банку учебных материалов для подготовки к аккредитации.
Источники: База приложения «Аккредитация медработников» (09.09.2026)