Кардиология - кейс 67 — задача № 67

Правильные ответы: клинический анализ мочи; определение креатинина сыворотки; определение аланинаминотрансферазы, аспартатаминотрансферазы; клинический анализ крови

• клинический анализ мочи

  * Всем пациентам перед назначением пероральных антикоагулянтов рекомендовано исследование клинического анализа мочи (для исключения эритроцитурии и альбуминурии) [27, 40–42, 75].
  
  ЕОК — нет (УУР С, УДД 5)
  
  Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Фибрилляция и трепетание предсердий. 2020 г.
  
  (1)

• определение креатинина сыворотки

  * Всем пациентам перед назначением пероральных антикоагулянтов рекомендовано определение уровня креатинина крови с расчетом клиренса креатинина по формуле Кокрофта — Голта для исключения хронической болезни почек [27, 38, 40–44, 75].
  
  ЕОК — IА (УУР С, УДД 5)
  
  Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Фибрилляция и трепетание предсердий. 2020 г.
  
  Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Фибрилляция и трепетание предсердий. 2020 г.
  
  (1)

• определение аланинаминотрансферазы, аспартатаминотрансферазы

  * Всем пациентам перед назначением пероральных антикоагулянтов рекомендовано определение уровня гепатоспецифических ферментов (АСТ, АЛТ), общего билирубина, общего белка для исключения патологии печени [27, 38, 40–42, 75].
  
  ЕОК — нет (УУР С, УДД 5)
  
  Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Фибрилляция и трепетание предсердий. 2020 г.
  
  (1)

• клинический анализ крови

  * Всем пациентам перед назначением пероральных антикоагулянтов рекомендовано проведение развернутого клинического анализа крови (с определением уровня гемоглобина, количества эритроцитов, количества тромбоцитов) для исключения анемии и тромбоцитопении [27, 38-43, 75].
  
  ЕОК — нет (УУР С, УДД 5)
  
  Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Фибрилляция и трепетание предсердий. 2020 г.
  
  Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Фибрилляция и трепетание предсердий. 2020 г.
  
  (1)

Правильные ответы: трансторакальной эхокардиографии (ЭхоКГ); ЭКГ покоя в 12-ти отведениях; суточного мониторирования ЭКГ по Холтеру

• трансторакальной эхокардиографии (ЭхоКГ)

  * Всем пациентам с ФП рекомендовано проведение трансторакальной эхокардиографии для оценки сердечной структуры и функции [32].
  
  ЕОК — IС (УУР С, УДД 5)
  
  Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Фибрилляция и трепетание предсердий. 2020 г.
  
  Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Фибрилляция и трепетание предсердий. 2020 г.
  
  (1)

• ЭКГ покоя в 12-ти отведениях

  * С целью подтверждения наличия ФП всем пациентам с подозрением на ФП рекомендовано выполнение ЭКГ [23].
  
  ЕОК — IВ (УУР C, УДД 5)
  
  Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Фибрилляция и трепетание предсердий. 2020 г.
  
  Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Фибрилляция и трепетание предсердий. 2020 г.
  
  (1)

• суточного мониторирования ЭКГ по Холтеру

  * Выполнение длительного мониторирования ЭКГ рекомендовано симптомным пациентам для оценки адекватности контроля частоты и уточнения взаимосвязи между приступами ФП и жалобами [23].
  
  ЕОК — IIaC (УУР С, УДД 5)
  
  Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Фибрилляция и трепетание предсердий. 2020 г.
  
  Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Фибрилляция и трепетание предсердий. 2020 г.
  
  (1)

Правильный ответ: Пароксизмальная фибрилляция предсердий, тахисистолический вариант

• Пароксизмальная фибрилляция предсердий, тахисистолический вариант

  Для установки диагноза ФП/ТП необходимо наличие зарегистрированного эпизода аритмии с характерными ЭКГ-признаками длительностью не менее 30 секунд.
  
  Для ФП характерны:
  
  * Абсолютно нерегулярные интервалы RR (не регистрируется в случаях сочетания ФП и АВ-блокады III степени (синдром Фредерика). +
  * Отсутствие отчетливых зубцов Р на ЭКГ. В отдельных отведениях — чаще всего в отведении V1 — иногда определяется некоторая регулярная электрическая активность предсердий. +
  * Длительность предсердного цикла (если определяется), т.е. интервала между двумя последовательными возбуждениями предсердий (F-волн), обычно изменчива и составляет менее 200 мс, что соответствует частоте предсердного ритма более 300 импульсов в минуту.
  
  Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Фибрилляция и трепетание предсердий. 2020 г.
  
  Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Фибрилляция и трепетание предсердий. 2020 г.
  
  (1)
  
  C учетом течения и длительности аритмии выделяют 5 типов ФП/ТП:
  
  Впервые диагностированная — ФП/ТП, которая не была диагностирована ранее, независимо от продолжительности аритмии или тяжести связанных с ней симптомов.
  
  Пароксизмальная — самостоятельно купирующаяся, в большинстве случаев в течение 48 часов. Некоторые пароксизмы ФП/ТП могут продолжаться до 7 суток. Эпизоды ФП, купированные кардиоверсией в течение 7 дней, следует относить к пароксизмальной форме ФП/ТП.
  
  Персистирующая — ФП, которая длится более 7 дней, включая эпизоды, купированные кардиоверсией или медикаментозно спустя 7 суток и более.
  
  Длительно персистирующая — длительный эпизод ФП/ТП более 1 года при условии выбора стратегии контроля ритма.
  
  Постоянная ─ форма ФП/ТП, когда совместно пациентом (и врачом) принято согласованное решение не осуществлять попытки восстановления СР. Соответственно, проведение интервенционных вмешательств, направленных на контроль ритма, по определению не требуется. Однако если решение пересматривается в пользу стратегии контроля ритма, то аритмию следует классифицировать как длительно персистирующую ФП.
  
  (2)

Правильный ответ: II стадии; II степени; риск ССО3

• II стадии; II степени; риск ССО3

  Таблица П1/Г3 Таблица П1/Г3.Классификация стадий АГ в зависимости от уровней артериального давления, наличия факторов СС риска, поражения органов, обусловленного гипертензией, и наличия сопутствующих заболеваний
  
  [cols="25%,25%,25%,25%,25%,25%"]
  |===
  
  .2+h|Стадия ГБ
  
  .2+h|Другие факторы риска, ПОМ или заболевания
  
  4+^h|АД, мм рт.ст.
  
  |Высокое нормальное САД 130-139 ДАД 85-89
  
  |Степень 1 САД 140-159 ДАД 90-99
  
  |Степень 2 САД 160-179 ДАД 100-109
  |Степень 3 САД≥180 ДАД≥110
  
  .3+|Стадия I
  
  |Нет других ФР
  
  |Низкий риск (риск 1)
  
  |Низкий риск (риск 1)
  
  |Умеренный риск (риск 2)
  
  |Высокий риск (риск 3)
  
  |1-2 ФР
  
  |Низкий риск (риск 1)
  
  |Умеренный риск (риск 2)
  
  |Умеренный/высокий риск (риск 2)
  
  |Высокий риск (риск 3)
  
  |≥3 ФР
  
  |Низкий/умеренный риск
  
  |Умеренный/высокий риск
  
  |Высокий риск (риск 3)
  
  |Высокий риск (риск 3)
  
  |Стадия II
  
  |ПОМ, ХБП стадии 3 или СД без поражения органов
  
  |Умеренный/высокий риск
  
  |Высокий риск (риск 3)
  
  |Высокий риск (риск 3)
  
  |Высокий/очень высокий риск
  
  |Стадия III
  
  |Установленное ССЗ, ХБП стадии ≥4 или СД с поражением органов
  
  |Очень высокий риск (риск 4)
  
  |Очень высокий риск (риск 4)
  
  |Очень высокий риск (риск 4)
  
  |Очень высокий риск (риск 4)
  |===
  
  Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Артериальная гипертензия у взрослых, 2020 г.
  
  Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Артериальная гипертензия у взрослых, 2020 г.
  
  (1)

Правильный ответ: _CHA2DS2VASc_

• _CHA2DS2VASc_

  * Всем пациентам с фибрилляцией предсердий, не связанной с поражением клапанов сердца, рекомендовано использовать шкалу CHA2DS2-VASc для оценки риска тромбоэмболических осложнений (ишемического инсульта, транзиторных ишемических атак и системных тромбоэмболий) [27, 51–54, 75].
  
  ЕОК — IA (УУР B, УДД 2)
  
  Комментарии: Шкала CHA2DS2-VASc представлена в таблице П1 приложения Г2.
  
  Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Фибрилляция и трепетание предсердий. 2020 г.
  
  Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Фибрилляция и трепетание предсердий. 2020 г.
  
  (1)

Правильный ответ: 3

• 3

  Таблица П1. Факторы риска инсульта и системных эмболий у больных ФП и их значимость в баллах (шкала CHA2DS2-VASc)
  |===
  |Факторы риска |Баллы
  |С — хроническая сердечная недостаточность/дисфункция левого желудочка
  
  |1
  
  |H — артериальная гипертония
  
  |1
  
  |А — возраст ≥75 лет
  
  |2
  
  |D — диабет
  
  |1
  
  |S — ишемический инсульт/транзиторная ишемическая атака/системные эмболии в анамнезе
  
  |2
  
  |VASc — сосудистое заболевание (инфаркт миокарда в анамнезе, атеросклероз периферических артерий нижних конечностей, атеросклеротическая бляшка в аорте)
  
  |1
  
  |Возраст 65–74 года
  
  |1
  
  |Женский пол
  
  |1
  |===
  
  Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Фибрилляция и трепетание предсердий. 2020 г.
  
  Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Фибрилляция и трепетание предсердий. 2020 г.
  
  (1)

Правильный ответ: увеличить дозу апиксабана до 10 мг/сут

• увеличить дозу апиксабана до 10 мг/сут

  * Постоянный прием пероральных антикоагулянтов с целью профилактики ТЭО рекомендован пациентам мужского пола с суммой баллов по шкале CHA2DS2-VASc ≥2 и пациентам женского пола с суммой баллов по шкале CHA2DS2-VASc ≥3 [22, 40–42, 59–61, 76-77].
  
  ЕОК — IA (УУР А, УДД 2)
  
  Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Фибрилляция и трепетание предсердий. 2020 г.
  
  Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Фибрилляция и трепетание предсердий. 2020 г.
  
  (1)
  
  * Рекомендовано назначать полную дозу ПОАК (апиксабан{asterisk}{asterisk} по 5 мг 2 раза в сутки, дабигатрана этексилат{asterisk}{asterisk} по 150 мг 2 раза в сутки, ривароксабан{asterisk}{asterisk} 20 мг 1 раз в сутки) как обеспечивающую максимальную защиту от инсульта (за исключением специальных показаний) [40-42, 82,84].
  
  ЕОК — нет (УУР А, УДД 1)
  
  Комментарии: При назначении ПОАК необходимо стремиться к назначению полной дозы препаратов, ограничивая использование сниженной дозы специальными показаниями:
  
  1. дабигатрана этексилат{asterisk}{asterisk} 110 мг х 2 р/д в случае возраста пациента ≥80 лет, сопутствующего приема верапамила{asterisk}{asterisk}, повышенного риска геморрагических осложнений (особенно желудочно-кишечных кровотечений); у пациентов с клиренсом креатинина <50 мл/мин при повышенном риске кровотечений, сопутствующем приеме амиодарона{asterisk}{asterisk} или хинидина; +
  2. ривоксабан{asterisk}{asterisk} 15 мг в сутки при значении клиренса креатинина 15-49 мл/мин; +
  3. апиксабан{asterisk}{asterisk} 2,5мг х 2 р/д у пациентов с ХБП и величиной клиренса креатинина 15–29 мл/мин или в случае наличия у пациента 2-х или более из следующих признаков: возраста ≥80лет, массы тела ≤60кг или величины креатинина крови ≥133 мкмоль/л.
  
  (2)

Правильный ответ: проведение чреспищеводной ЭХОКГ

• проведение чреспищеводной ЭХОКГ

  * В качестве альтернативы длительной антикоагуляции перед кардиоверсией рекомендовано исключение наличия тромба в левом предсердии и его ушке с помощью чреспищеводной эхокардиографии на фоне предварительно созданного терапевтического уровня антикоагуляции [104, 112].
  
  ЕОК — IB (УУР А, УДД 2)
  
  Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Фибрилляция и трепетание предсердий. 2020 г.
  
  Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Фибрилляция и трепетание предсердий. 2020 г.
  
  (1)

Правильный ответ: ниферидила

• ниферидила

  3.1.2.2.3 Медикаментозная кардиоверсия
  
  Рекомендовано непрерывное медицинское наблюдение и мониторирование ЭКГ пациентам, которым проводится медикаментозная кардиоверсия, во время введения препарата и после его завершения (в течение половины периода полувыведения) для обеспечения своевременного выявления возможного проаритмического действия (например, желудочковых тахиаритмий), брадикардий, остановки синусового узла или атриовентрикулярной блокады.
  
  * Внутривенное введение пропафенона{asterisk}{asterisk} рекомендовано для купирования ФП продолжительностью до 48 часов у пациентов, не имеющих противопоказаний к применению препарата (таблица П15 приложения Г2) [227, 228].
  
  ЕОК — 1A (УУР А, УДД 2)
  
  Комментарии: Пациентам с ФП и структурным поражением сердца (постинфарктный кардиосклероз, сниженная систолическая функция левого желудочка, фракция выброса левого желудочка 40% и менее — с любыми проявлениями сердечной недостаточности, а также при гипертрофии миокарда левого желудочка, превышающей 14 мм по данным ЭхоКГ) не рекомендовано применение пропафенона для восстановления синусового ритма в связи с высоким риском аритмогенного действия этого препарата у данной категории пациентов.
  
  * Внутривенное введение прокаинамида{asterisk}{asterisk} рекомендовано для купирования ФП продолжительностью до 48 часов у пациентов, не имеющих противопоказаний к применению препарата (таблица П15 приложения Г2) [229–233].
  
  ЕОК — 1C (УУР А, УДД 2)
  
  Комментарии: Пациентам с ФП и структурным поражением сердца (постинфарктный кардиосклероз, сниженная систолическая функция левого желудочка, ФВ ЛЖ желудочка 40% и менее — с любыми проявлениями СН, а также при гипертрофии миокарда ЛЖ, превышающей 14 мм по данным Эхо-КГ) не рекомендовано применение прокаинамида для восстановления синусового ритма в связи с высоким риском аритмогенного действия этого препарата.
  
  * Внутривенное введение амиодарона{asterisk}{asterisk} рекомендовано для купирования ФП продолжительностью до 48 часов, у пациентов, не имеющих противопоказаний к применению препарата [228, 234–236].
  
  ЕОК — 1A (УУР А, УДД 1)
  
  Комментарии: Амиодарон{asterisk}{asterisk} может быть использован в том числе у пациентов с ФП и структурным поражением сердца, включая тяжелую хроническую сердечную недостаточность (ХСН) с низкой ФВ ЛЖ (таблица П15 приложения Г2).
  
  * Внутривенное введение 4-Нитро-N-[(1RS)-1-(4-фторфенил)-2-(1- этилпиперидин-4-ил)этил] бензамида гидрохлорида рекомендовано для купирования ФП любой продолжительности, в том числе персистирующей и длительно персистирующей форм аритмии, у пациентов, не имеющих противопоказаний к применению препарата [237–241].
  
  ЕОК — нет (УУР А, УДД 2)
  
  Комментарии: Препарат может быть использован в том числе как альтернатива плановой электрической кардиоверсии. Схема введения и доза представлены в таблице П15 приложения Г2.
  
  Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Фибрилляция и трепетание предсердий. 2020 г.
  
  Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Фибрилляция и трепетание предсердий. 2020 г.
  
  (1)

Правильный ответ: соталола

• соталола

  Таблица П16. Пероральные антиаритмические препараты, используемые для поддержания синусового ритма у больных м фибрилляцией и трепетанием предсердий
  |===
  |Препарат |Дозировка |Основные противопоказания и меры предосторожности |Изменения на ЭКГ, являющиеся основанием для снижения дозы или отмены |Замедление АВ- проведения |Необходимая периодичность контроля ЭКГ на фоне лечения
  6+|Класс IC1
  
  |Пропафенон{asterisk}{asterisk}
  
  |150 мг 3–4 раза в сутки
  
  Максимальная суточная доза — 900 мг в 3 приема
  
  |Противопоказан при ИБС, ХСН, ФВ ЛЖ <40%, гипертрофии ЛЖ >1,4 см
  
  Соблюдать осторожность при нарушении СА- и АВ-проводимости, при почечной и печеночной недостаточности, бронхиальной астме
  
  |Увеличение длительности QRS >25% по сравнению с исходной
  
  |Небольшое
  
  |Исходно, через 1 день, через 2–3 дня
  
  |Диэтиламинпропионил-этоксикарбонил-аминофенотиазин
  
  |50 мг 2–3 раза в сутки
  
  |Противопоказан при ИБС, ХСН, ФВ ЛЖ <40%, гипертрофии ЛЖ >1,4 см
  
  Соблюдать осторожность при нарушении СА- и АВ-проводимости
  
  |Увеличение длительности QRS >25% по сравнению с исходной
  
  |Да
  
  |Исходно, через 1 день, через 2–3 дня
  
  |Лаппаконитина гидробромид{asterisk}{asterisk}
  
  |25–50 мг 3 раза в сутки
  
  |Противопоказан при ИБС, ХСН, ФВ ЛЖ <40%, гипертрофии ЛЖ >1,4 см Соблюдать осторожность при нарушении СА- и АВ-проводимости
  
  |Увеличение длительности QRS >25% по сравнению с исходной
  
  |Небольшое
  
  |Исходно, через 1 день, через 2–3 дня
  
  6+|Класс III1
  
  |Соталол{asterisk}{asterisk}
  
  |По 80–160 мг два раза в день
  
  |Противопоказан при выраженной гипертрофии ЛЖ, ХСН и сниженной ФВ ЛЖ, бронхиальной астме, удлинении интервала QT, гипокалиемии, клиренсе креатинина <50мг/мл.
  
  Умеренная почечная дисфункция требует тщательной адаптации дозы
  
  |Интервал QT >500 мс. Удлинение интервала QT чм на 60 мс после начала терапии
  
  |Аналогично высоким дозам бета-адреноблокаторов
  
  |Исходно, через 1 день, через 2–3 дня
  
  |Амиодарон{asterisk}{asterisk}
  
  |600 мг/сут на 4 недели, 400 мг/сут на 4 недели, затем по 200 мг/сут длительно
  
  |Осторожно применять с препаратами, удлиняющими QT-интервал и у пациентов с нарушением функции СА-узла или АВ- узла.
  
  Повышенный риск миопатии при применении со статинами. Осторожность у пациентов с существующим заболеванием печени. Следует снизить дозы антагонистов витамина К и дигоксина. Тиреотоксикоз, гипотиреоз
  
  |Интервал QТ >500 мс
  
  |Да
  
  |Исходно, через 1 неделю, через 4 недели
  |===
  
  1по классификации E.Vaughan-Williams в модификации D.Harrison.
  
  ИБС — ишемическая болезнь сердца; ХСН — хроническая сердечная недостаточность; ЛЖ — левый желудочек; ФВ — фракция выброса; СА — синоатриальный; АВ — автриовентрикулярный; ЭКГ — электрокардиограмма.
  
  Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Фибрилляция и трепетание предсердий. 2020 г.
  
  Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Фибрилляция и трепетание предсердий. 2020 г.
  
  (1)

Правильный ответ: креатинин ≥133 мкмоль/л {plus} масса тела ≤60 кг

• креатинин ≥133 мкмоль/л {plus} масса тела ≤60 кг

  Комментарии: При назначении ПОАК необходимо стремиться к назначению полной дозы препаратов, ограничивая использование сниженной дозы специальными показаниями:
  
  1. дабигатрана этексилат{asterisk}{asterisk}110 мг х 2 р/д в случае возраста пациента ≥80 лет, сопутствующего приема верапамила{asterisk}{asterisk}, повышенного риска геморрагических осложнений (особенно желудочно-кишечных кровотечений); у пациентов с клиренсом креатинина <50 мл/мин при повышенном риске кровотечений, сопутствующем приеме амиодарона{asterisk}{asterisk} или хинидина; +
  2. ривоксабан{asterisk}{asterisk} 15 мг в сутки при значении клиренса креатинина 15-49 мл/мин; +
  3. апиксабан{asterisk}{asterisk} 2,5мг х 2 р/д у пациентов с ХБП и величиной клиренса креатинина 15–29 мл/мин или в случае наличия у пациента 2-х или более из следующих признаков: возраста ≥80лет, массы тела ≤60кг или величины креатинина крови ≥133 мкмоль/л.
  
  Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Фибрилляция и трепетание предсердий. 2020 г.
  
  Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Фибрилляция и трепетание предсердий. 2020 г.
  
  (1)

Правильный ответ: типичном трепетании предсердий

• типичном трепетании предсердий

  * Частая и сверхчастая электрокардиостимуляция предсердий рекомендована для купирования типичного трепетания предсердий, но не ФП [242–248>].
  
  ЕОК — IC (УУР В, УДД 3)
  
  Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Фибрилляция и трепетание предсердий. 2020 г.
  
  Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Фибрилляция и трепетание предсердий. 2020 г.
  
  (1)