Терапия - кейс 752 — задача № 752
Пациент 45 лет на осмотре у врача-терапевта участкового
УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
Ситуация
Пациент 45 лет на осмотре у врача-терапевта участкового
Жалобы
На дискомфорт и боль в правой половине эпигастральной области, возникающие через 2,5 часа после приема пищи и в ночное время; тошноту натощак, отрыжку кислым содержимым; общую слабость; снижение работоспособности; головную боль.
Анамнез заболевания
* Боль в подложечной области преимущественно возникает в осеннее время.
* Обострения со сходной симптоматикой отмечает ежегодно на протяжении 3 лет.
* Самостоятельно принимает антацидный препарат или пищевую соду с временным эффектом.
* Общая слабость нарастает в последние 6 месяцев.
* Головная боль беспокоит в течение месяца, связь с каким-либо провоцирующим фактором назвать затрудняется.
Анамнез жизни
* Рос и развивался нормально
* Работает служащим в банке
* Наличие других хронических заболеваний отрицает
* Наследственность: у отца – инфаркт миокарда в возрасте 73 лет
* Курит по 1 пачке в день на протяжении 10 лет, алкоголь не употребляет
* Аллергологический анамнез не отягощен
* Прием каких-либо лекарственных препаратов, кроме антацидов, отрицает
* Часто употребляет в пищу копчёности, шоколад, газированные напитки
Объективный статус
Состояние средней тяжести. Астенического телосложения, рост 1,82 м, вес 61 кг, индекс массы тела 18,4 кг/м2, t тела 36,6°C. Кожные покровы и видимые слизистые бледные, сухие; кожа на ладонях шелушится; ногтевые пластинки несколько истончены. Периферические лимфоузлы не увеличены, отёков нет. При сравнительной перкуссии лёгких – лёгочный звук, при аускультации – везикулярное дыхание, хрипов нет, частота дыханий – 18 в минуту. Тоны сердца ясные, ритм правильный. ЧСС 90 в минуту. АД 100/60 мм рт. ст. Живот мягкий, не вздут, болезненность при пальпации в эпигастральной области, там же локальная перкуторная болезненность. Печень не выступает из-под края рёберной дуги, селезенка не пальпируется.
Результаты лабораторных методов обследования
Общий анализ крови
| === | Показатель | Результат |
| Нормы | Эритроциты (RBC), *1012/л | 3,8 |
| м. 4,4-5,0 + ж. 3,8-4,5 | Гемоглобин (Hb), г/л | 100 |
| м. 130-160 + ж. 120-140 | Гематокрит (HCT),% | 39 |
| м. 39-49 + ж. 35-45 | Цветовой показатель (ЦП) | 0,75 |
| 0,8-1,0 | Усреднённое значение объёма эритроцита (MCV), (фл) | 76 |
| 80-100 | Среднее содержание гемоглобина в эритроците (MCH), (пг) | 3 |
| 26-34 | Средняя концентрация гемоглобина в эритроците (MCHC), г/дл | 30,1 |
| 32,0-37.0 | Ретикулоциты (RET), ‰ | 10 |
| 2-12 | Тромбоциты (PLT), *109/л | 340 |
| 180-320 | Лейкоциты (WBC), *109/л | 6,4 |
| 4-9 | *Лейкоцитарная формула* | Нейтрофилы палочкоядерные, % |
| 2 | 1-6 | Нейтрофилы сегментоядерные, % |
| 64 | 47-72 | Эозинофилы, % |
| 3 | 1-5 | Базофилы, % |
| 0-1 | Лимфоциты, % | |
| 26 | 19-37 | Моноциты, % |
| 2 | 2-10 | СОЭ, мм/ч |
| 10 | м. 2-10 + ж. 2-15 | === |
Определение уровня общего железа сыворотки, ферритина
Железо – 6 (N 10-28), +
ферритин - 8 (N 20-250)
Гликированный гемоглобин
HbA1c - 5,8 ммоль/л
Анализ мокроты
Мокрота слизистая, лейкоциты не обнаружены, эритроциты, атипичные клетки не представлены. Кристаллы Шарко-Лейдена и спирали Куршмана не определяются.
Результаты инструментальных методов обследования
ЭГДС с проведением теста на инфекцию Helicobacter pylori
При ЭГДС в луковице 12ПК - множественные эрозии, гиперемия слизистой, линейный язвенный дефект до 1,5 см.
Быстрый уреазный тест для диагностики инфекции H.pylori положительный
УЗИ брюшной полости
УЗ-признаков заболеваний органов брюшной полости не определяется
Заключение из исходной задачи
Диагноз
Язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки, ассоциированная с инфекцией H.pylori, обострение
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильные ответы: общий анализ крови; определение уровня общего железа сыворотки, ферритина
- общий анализ крови
Оценка уровня гемоглобина, исключение/подтверждение анемии у пациента
Клинические рекомендации, 2020. Язвенная болезнь
(1)
Клинические рекомендации, 2020. Железодефицитная анемия
(1) - определение уровня общего железа сыворотки, ферритина
Подтверждение наличия железодефицитной анемии (по данным общего анализа крови анемия гипохромная и микроцитарная)
Клинические рекомендации, 2020. Железодефицитная анемия
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильные ответы: эзофагогастродуоденоскопия (ЭГДС) с проведением теста на инфекцию Helicobacter pylori; УЗИ брюшной полости
- эзофагогастродуоденоскопия (ЭГДС) с проведением теста на инфекцию Helicobacter pylori
ЭГДС подтверждает наличие язвенного дефекта; уточняет его локализацию, глубину, форму, размеры; позволяет оценить состояние дна и краев язвы; выявить сопутствующие изменения слизистой оболочки, нарушения гастродуоденальной моторики. При локализации язвы в желудке проводится биопсия с последующим гистологическим исследованием, позволяющим исключить злокачественный характер язвенного поражения.
Клинические рекомендации, 2020. Язвенная болезнь
(1)
(2) - УЗИ брюшной полости
Рекомендуется: всем пациентам с впервые установленным диагнозом ЖДА проведение следующих инструментальных исследований для поиска возможного источника кровотечения и выявления сопутствующей патологии [3, 4, 10, 17, 18]:
рентгенография или КТ органов грудной клетки;
УЗИ органов брюшной полости, забрюшинного пространства и малого таза;
УЗИ щитовидной железы.
ЭКГ (электрокардиография)
Клинические рекомендации, 2020. Железодефицитная анемия
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: Язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки, ассоциированная с инфекцией H.pylori, обострение
- Язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки, ассоциированная с инфекцией H.pylori, обострение
На основании типичных клинических симптомов и ЭГДС
Клинические рекомендации, 2020. Язвенная болезнь
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: железодефицитной, легкой степени тяжести
- железодефицитной, легкой степени тяжести
На основании выявления циркуляторно-гипоксического, сидеропенического и анемического синдромов.
Степень тяжести анемии на основании данных уровня гемоглобина
«Федеральные клинические рекомендации по диагностике и лечению железодефицитной анемии» от 2015г
ФЕДЕРАЛЬНЫЕ КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ по диагностике и лечению железодефицитной анемии, 2015
(1)
(2)
(3)
Клинические рекомендации, 2020. Железодефицитная анемия
(1)
(2)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: проведение эрадикационной антихеликобактерной терапии
- проведение эрадикационной антихеликобактерной терапии
В настоящее время краеугольным камнем противорецидивного лечения признано проведение эрадикационной антихеликобактерной терапии. Ликвидация инфекции H. pylori приводит прежде всего к снижению частоты последующих рецидивов язвенной болезни в течение года с 70 до 4–5%, и эта частота остается столь же низкой в последующие годы. Кроме того, эрадикационная терапия у больных с язвенными кровотечениями (сразу после перевода на пероральный прием лекарственных препаратов) способствует значительному снижению риска возникновения ранних рецидивов таких кровотечений.
Клинические рекомендации, 2020. Язвенная болезнь
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: ингибитором протонной помпы и амоксициллином
- ингибитором протонной помпы и амоксициллином
Схемой первой линии антихеликобактерной терапии является стандартная тройная схема, включающая ингибитор протонной помпы (в стандартной дозе 2 раза в сутки), кларитромицин (по 500 мг 2 раза в сутки), амоксициллин (по 1000 мг 2 раза в сутки).
Клинические рекомендации, 2020. Язвенная болезнь
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: проводится через 4-6 недель после завершения эрадикационной терапии
- проводится через 4-6 недель после завершения эрадикационной терапии
Существует четкий протокол фармакотерапии язвенной болезни, который предусматривает назначение выбранного препарата в строго определенной дозе и определенной продолжительности. При лечении язвенной болезни двенадцатиперстной кишки контроль эффективности эрадикации проводится через 4-6 недель.
Клинические рекомендации, 2020. Язвенная болезнь
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: назначение препаратов железа
- назначение препаратов железа
В основе лечения железодефицитной анемии лежит назначение препаратов железа.
Клинические рекомендации, 2020. Железодефицитная анемия
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: 3
- 3
достаточная длительность курса лечения пероральными препаратами железа, составляющая при анемии легкой степени 3 мес., при анемии средней степени 4,5 мес., при тяжелой анемии 6 мес.;
ФЕДЕРАЛЬНЫЕ КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ по диагностике и лечению железодефицитной анемии, 2015
(1)
Клинические рекомендации, 2020. Железодефицитная анемия
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: меньшая частота осложнений
- меньшая частота осложнений
В процессе лечения ЖДА солевыми препаратами железа могут возникать следующие проблемы:
передозировка и даже отравление вследствие неконтролируемого организмом всасывания;
взаимодействие с другими лекарственными препаратами и пищей;
выраженный металлический привкус;
окрашивание эмали зубов и десен, иногда стойкое;
частый отказ пациентов от лечения (до 30—35% приступивших к лечению), т.е. низкая комплаентность.
Большинства перечисленных проблем можно избежать при использовании препаратов железа (III) на основе ГПК, имеющих следующие свойства и преимущества:
высокую безопасность, отсутствие риска передозировки, интоксикации и отравлений;
отсутствие потемнения десен и зубов;
приятный вкус;
отличную переносимость;
высокую комплаентность лечения;
отсутствие взаимодействия с другими лекарственными средствами и продуктами питания;
наличие антиоксидантных свойств.
ФЕДЕРАЛЬНЫЕ КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ по диагностике и лечению железодефицитной анемии, 2015
(1)
Клинические рекомендации, 2020. Железодефицитная анемия
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: 100-300
- 100-300
Лечение солевыми двухвалентными препаратами железа или гидроксидполимальтозным комплексом трехвалентного железа (в зависимости от медицинских показаний и при отсутствии медицинских противопоказаний). Назначение препаратов железа менее 100 мг в сутки не эффективно, более 300 мг не всосется, длительно для накопления в депо, поддерживающая терапия при продолжающихся оккультных кровопотерях.
Приказ Минздрава России от 10.05.2017 N 203н "Об утверждении критериев оценки качества медицинской помощи"
руководство по гематологии под. ред. А.И.Воробьева, том 3, стр.171-190,
ГОСТ Р 52600.4-2008 Протокол ведения больных. Железодефицитная анемия
Внутренние болезни в 2-х томах: учебник Под ред. Н.А. Мухина, В.С. Моисеева, А.И. Мартынова - 2010. - 1264 c.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: 4
- 4
Критериями эффективности лечения ЖДА пероральными препаратами железа являются:
- ретикулоцитарная реакция: на 7−10-й день от начала лечения препаратами железа количество ретикулоцитов повышается (обычно на 2–3% или 20–30‰) по сравнению с их количеством до начала лечения;
- повышение концентрации Hb к концу 4-й недели лечения препаратами железа на 10 г/л и Ht на 3% по отношению к изначальным значениям до лечения
ФЕДЕРАЛЬНЫЕ КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ по диагностике и лечению железодефицитной анемии, 2015
(1)
Формулировки, ответы и обоснования приведены по исходному банку учебных материалов для подготовки к аккредитации.
Источники: База приложения «Аккредитация медработников» (09.09.2026)