Педиатрия (специалитет) - кейс 118 — задача № 118
Прием участкового педиатра, девочка 2 лет
УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
Ситуация
Прием участкового педиатра, девочка 2 лет
Жалобы
боли в коленных суставах, нарушение походки в утренние часы
Анамнез заболевания
Заболела два месяца назад, когда появились боли и припухлость в правом коленном суставе, нарушение походки в утренние часы. Наблюдалась ортопедом-травматологом с диагнозом: синовит правого коленного сустава. Проведенное лечение (пункция сустава, УВЧ, гипсовая лонгета) без существенного эффекта, в динамике появились боли и припухлость левого коленного сустава.
Анамнез жизни
* частые ОРВИ;
* вакцинирована в соответствии с Национальным календарем прививок.
Объективный статус
* кожные покровы чистые
* пальпируются единичные, до 0,3 см, мягкоэластичные, безболезненные переднешейные и паховые лимфоузлы.
* в легких дыхание проводится во все отделы, хрипов нет
* тоны сердца звучные, ритмичные, мягкий систолический шум на верхушке сердца и в 5 точке
* живот мягкий, безболезненный. Печень, селезенка не увеличены
* умеренно выраженные припухлость, местная гипертермия, ограничение и болезненность движений в коленных суставах, положительный симптом баллотирования надколенника;
* припухлость и местная гипертермия левого голеностопного сустава;
* гипотрофия мышц обоих бедер.
Результаты лабораторных методов обследования
Клинический анализ крови
| === | Показатель |
| Мин. | Макс. |
| Результат | Единицы измерения |
| Гематокрит | 32 |
| 42 | 36 |
| % | Гемоглобин |
| 110 | 140 |
| 125 | г/л |
| Эритроциты | 3,9 |
| 5,3 | 4,2 |
| млн/мкл (х1012/л) | Тромбоциты |
| 180 | 320 |
| 224 | тыс/мкл (х109/л) |
| Лейкоциты | 5,0 |
| 10,0 | 7,0 |
| тыс/мкл(х109/л) | Нейтрофилы: |
| % | |
| палочкоядерные | 0 |
| 4 | 1 |
| % | сегментоядерные |
| 32 | 55 |
| 44 | % |
| Лимфоциты | 33 |
| 55 | 46 |
| % | Моноциты |
| 3 | 9 |
| 7 | % |
| Базофилы | 0 |
| 1 | 0 |
| % | Эозинофилы |
| 1 | 4 |
| 2 | % |
| СОЭ | 2 |
| 10 | 25 |
| мм/час | === |
Анализ крови на С-реактивный белок
12,5 мг/л (норма – до 5 мг/л)
Анализ крови на антинуклеарный фактор (АНФ)
Выявление АНФ 1:160 (норма до 1:80)
Биохимический анализ крови
| === | Показатель |
| Ед/изм | Долж.зн. |
| Результат | АЛТ |
| Ед/л | <40 |
| 12,8 | Амилаза |
| Ед/л | 28 - 100 |
| 28,8 | АСТ |
| Ед/л | <42 |
| 25,9 | Билирубин общий |
| мкмоль/л | 3,7 - 20,5 |
| 7,4 | Билирубин прямой |
| мкмоль/л | <5,1 |
| 1,99 | Глюкоза |
| ммоль/л | 3,3 - 5,5 |
| 4,41 | ГГТ |
| Ед/л | 5 - 35 |
| 11,7 | Fe |
| мкмоль/л | 9 - 21,5 |
| 16,3 | K |
| ммоль/л | 3,4 - 5 |
| 4,72 | Са |
| ммоль/л | 2,2 - 2,7 |
| 2,51 | Креатинин (CR-E) |
| мкмоль/л | 27 - 62 |
| 25 | КФК |
| Ед/л | 25 - 140 |
| 35 | ЛДГ |
| Ед/л | 91 - 225 |
| 210 | Мочевая кислота |
| мкмоль/л | 120 - 320 |
| 224 | Na |
| ммоль/л | 134 - 145 |
| 140 | Холестерин |
| ммоль/л | 3,1 - 5,2 |
| 4,83 | ЩФ |
| Ед/л | 60 - 400 |
| 159 | ASO |
| МЕд/мл | <100 |
| 31,7 | RF |
| МЕд/мл | <20 |
| < 20 | === |
Клинический анализ мочи
| === | Показатель |
| Ед/изм | Долж.зн. |
| Результат | Плотность мочи (SG) |
| <> | 1,002 - 1,025 |
| 1,021 | Реакция мочи (pH) |
| <> | 5,5 - 7 |
| 6,5 | Нитриты мочи (NIT) |
| <> | |
| отр(-) | Белок мочи (PRO) |
| г/л | 0 - 0,25 |
| отр(-) | Глюкоза мочи (GLU) |
| ммоль/л | |
| в норме | Кетоновые тела мочи (KET) |
| ммоль/л | |
| отр(-) | Уробилиноген мочи (URO) |
| мкмоль/л | |
| в норме | Билирубин мочи (BIL) |
| мкмоль/л | |
| отр(-) | Эритроциты мочи |
| клеток/мкл | |
| отр(-) | Цвет мочи |
| <> | |
| светло-желтый | Прозрачность мочи |
| <> | |
| прозрачная | Реакция мочи (pH) |
| <> | 5,5 - 7 |
| 6,5 | Лейкоциты мочи (LEU) |
| клеток/мкл | |
| отр(-) | Эритроциты |
| /мкл | 0 - 10 |
| 11,5 | Лейкоциты |
| /мкл | 0 - 12,5 |
| 1 | Плоский эпителий |
| /мкл | 0 - 11,3 |
| 1,9 | Цилиндры |
| /мкл | 0 - 5 |
| 0 | Бактерии |
| /мкл | 0 - 40 |
| 5,4 | Кристаллы |
| /мкл | 0 - 40 |
| 0 | Дрожжи |
| /мкл | |
| 0 | Круглый эпителий |
| /мкл | 0 - 3,8 |
| 1,8 | Патологические цилиндры |
| /мкл | 0 - 0,17 |
| 0 | Слизь |
| /мкл | 0 - 0,6 |
| 0 | Сперматозоиды |
| /мкл | |
| 0 | Проводимость |
| мS/см | |
| 24,3 | Эритроциты в п.з. |
| в п.з. | 0,1 - 2 |
| 2,1 | Лейкоциты в п.з. |
| в п.з. | 0 - 2 |
| 0,2 | Плоский эпителий в п.з. |
| в п.з. | 0 - 2 |
| 0,3 | === |
Результаты инструментальных методов обследования
Рентгенография суставов
На рентгенограмме коленных суставов эпифизарный остеопороз. Рентгенсуставные щели равномерные
Биомикроскопия глаза (исследование при помощи щелевой лампы)
Оптические среды прозрачные
УЗИ сустава
В полости коленных суставов выпот, утолщение синовиальной оболочки до 4 мм, кровоток в ней усилен
Заключение из исходной задачи
Диагноз
Ювенильный артрит, пауци(олиго)артикулярный вариант
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильные ответы: анализ крови на С-реактивный белок; анализ крови на антинуклеарный фактор (АНФ); клинический анализ крови
- анализ крови на С-реактивный белок
С-РБ – маркер активности воспалительного процесса
Рекомендуется проведение иммунологического анализа крови всем пациентам для установления диагноза, исключения других вариантов юношеского артрита и других ревматических болезней [2, 3, 4, 5].
Комментарии: определяются концентрации иммуноглобулинов (Ig) G, A, M, С-реактивного белка, ревматоидный фактор, комплемент, антистрептолизин О, антинуклеарный фактор, антитела к двуспиральной ДНК, антитела к циклическому цитрулиновому пептиду (ССР), антитела к комплементу, антитела к двуспиральной ДНК, антинейтрофильные антитела, SLc70; HLA-B27
Клинические рекомендации Минздрава России. Юношеский артрит у детей, 2016
(1) - анализ крови на антинуклеарный фактор (АНФ)
АНФ – иммунологический маркер, характерный для олигоартикулярного варианта ювенильного артрита
Рекомендуется проведение иммунологического анализа крови всем пациентам для установления диагноза, исключения других вариантов юношеского артрита и других ревматических болезней.
Комментарии: определяются концентрации иммуноглобулинов (Ig) G, A, M, С-реактивного белка, ревматоидный фактор, комплемент, антистрептолизин О, антинуклеарный фактор, антитела к двуспиральной ДНК, антитела к циклическому цитрулиновому пептиду (ССР), антитела к комплементу, антитела к двуспиральной ДНК, антинейтрофильные антитела, SLc70; HLA-B27
Клинические рекомендации Минздрава России. Юношеский артрит у детей, 2016
(1) - клинический анализ крови
Позволяет выявить увеличение СОЭ как показателя активности воспалительного процесса.
Рекомендуется проведение клинического анализа крови всем пациентам для установления диагноза.
Комментарии: при олигоартрите изменения показателей периферической крови, как правило, не выявляются, но может быть повышение СОЭ, уровень гемоглобина, число лейкоцитов и тромбоцитов – в пределах нормы;
Клинические рекомендации Минздрава России. Юношеский артрит у детей, 2016
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильные ответы: УЗИ сустава; биомикроскопия глаза (исследование при помощи щелевой лампы); рентгенография суставов
- УЗИ сустава
Рекомендуется проведение ультразвукового исследования пораженных суставов
Комментарии: определяется количество синовиальной жидкости, состояние синовиальной оболочки и суставного хряща.
Клинические рекомендации Минздрава России. Юношеский артрит у детей, 2016
(1) - биомикроскопия глаза (исследование при помощи щелевой лампы)
Рекомендуется проведение консультации окулиста с обязательной биомикроскопией глаза.
Комментарии: проводится всем пациентам для исключения увеита, а также пациентам, получающим глюкокортикоиды для исключения осложненной катаракты.
Для данного варианта течения ЮИА характерно частое выявление увеита.
Клинические рекомендации Минздрава России. Юношеский артрит у детей, 2016
(1) - рентгенография суставов
Выявление характерных изменений: кистовидные просветления, эпифизарный остеопороз, эрозии, ускорение роста кости, дифференциальная диагностика с другими заболеваниями суставов.
Рекомендуется проведение рентгенографии пораженных суставов.
Комментарии: выявляет остеопороз, деструктивные изменения костных структур, изменение суставной щели, целостность суставных поверхностей костей, составляющих сустав, наличие эрозий, узурации суставных поверхностей, кисты, очаги некроза костной ткани, подвывихи, переломы, остеофиты, кальцинаты и др. Необходимо одновременное исследование симметричных суставов. Изменения хрящевой и костной ткани выявляются у большинства пациентов.
Клинические рекомендации Минздрава России. Юношеский артрит у детей, 2016
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: Ювенильный артрит, пауци(олиго)артикулярный вариант
- Ювенильный артрит, пауци(олиго)артикулярный вариант
Длительность артрита более 6 недель, поражение 3 суставов, умеренно выраженные суставной синдром и повышение СОЭ и С-РБ, ограничение объема движений в суставах без ограничения способности к самообслуживанию
Клинические рекомендации Минздрава России. Юношеский артрит у детей, 2016
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: поражение глаз (увеит)
- поражение глаз (увеит)
Частота развития увеита при олигоартикулярном варианте ювенильного артрита составляет 20-40%.
В Северной Америке и Европе олигоартритом преимущественно болеют девочки, соотношение девочек/мальчиков составляет 3:1. У детей с увеитом соотношение девочки/мальчики больше – от 5:1 до 6,6:1.
Клинические рекомендации Минздрава России. Юношеский артрит у детей, 2016
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: злокачественными новообразованиями костно-суставной системы
- злокачественными новообразованиями костно-суставной системы
Симптомами артрита могут проявляться лейкозы, опухоли костно-суставного аппарата.
КТ проводится пациентам с моноартритом или поражением двух суставов, для дифференциальной диагностики с туберкулезом костей, остеомиелитом, опухолями костей, метастазами в кости.
Клинические рекомендации Минздрава России. Юношеский артрит у детей, 2016
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: 2 раза в год
- 2 раза в год
2 раза в год для проведения полного обследования и коррекции терапии
Клинические рекомендации Минздрава России. Юношеский артрит у детей, 2016
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: 2
- 2
Не рекомендуется проведение монотерапии НПВП более 2 мес. у всех пациентов вне зависимости от факторов неблагоприятного прогноза.
Клинические рекомендации Минздрава России. Юношеский артрит у детей, 2016
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: метотрексатом
- метотрексатом
Метотрексат – основной базисный препарат для лечения ювенильного артрита
Рекомендуется назначение метотрексата 10-15 мг/м2 1 раз в неделю подкожно или внутримышечно.
Комментарии: рекомендуется применение сразу после верификации диагноза при высокой активности болезни при наличии факторов неблагоприятного прогноза;
Клинические рекомендации Минздрава России. Юношеский артрит у детей, 2016
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: проводится 1 раз в год
- проводится 1 раз в год
Пациентам, получающим иммунодепрессанты, — проведение реакции Манту и КТ грудной клетки 1 раз в год;
КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ДЛЯ ПЕДИАТРОВ. РЕВМАТИЧЕСКИЕ БОЛЕЗНИ У ДЕТЕЙ. СОЮЗ ПЕДИАТРОВ РОССИИ. ФГАУ НАУЧНЫЙ ЦЕНТР ЗДОРОВЬЯ ДЕТЕЙ МИНЗДРАВА РОССИИ. ГОУ ВПО ПЕРВЫЙ МОСКОВСКИЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ им. И.М. СЕЧЕНОВА МИНЗДРАВА РОССИИ, 2016
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: 1 раз в 6 месяцев
- 1 раз в 6 месяцев
Рекомендуется проведение УЗИ брюшной полости, сердца, почек — 1 раз в 6 мес.
Клинические рекомендации Минздрава России. Юношеский артрит у детей, 2016
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: отменить на 5-7 дней, затем контрольная сдача биохимического анализа крови
- отменить на 5-7 дней, затем контрольная сдача биохимического анализа крови
Комментарии: рекомендуется определение следующих показателей: общий белок, белковые фракции, мочевины, креатинина, билирубина, калия, натрия, ионизированного кальция, трансаминаз, щелочной фосфатазы. Рекомендуется пропустить прием иммунодепрессанта при повышении уровня мочевины и/или креатинина, и/или трансаминаз, и/или билирубина выше нормы; рекомендуется биохимический анализ крови повторить через неделю.
Ревматические болезни у детей: клинические рекомендации для педиатров/ Союз педиатров России, ФГАУ Научн.центр здоровья детей Минздрава России, ГОУ ВПО Первый Московский гос.мед.ун-т им.И.М.Сеченова Минздрава России;под редакцией А.А.Баранова и Е.И.Алексеевой.-М.-:ПедиатрЪ, 2016.-144с. (стр.34)
КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ДЛЯ ПЕДИАТРОВ. РЕВМАТИЧЕСКИЕ БОЛЕЗНИ У ДЕТЕЙ. СОЮЗ ПЕДИАТРОВ РОССИИ. ФГАУ НАУЧНЫЙ ЦЕНТР ЗДОРОВЬЯ ДЕТЕЙ МИНЗДРАВА РОССИИ. ГОУ ВПО ПЕРВЫЙ МОСКОВСКИЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ им. И.М. СЕЧЕНОВА МИНЗДРАВА РОССИИ, 2016
(1)
Клинические рекомендации Минздрава России. Юношеский артрит у детей, 2016
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: статические ортезы (стельки, лонгеты, шины)
- статические ортезы (стельки, лонгеты, шины)
Рекомендуются статические ортезы типа шин, лонгет, стелек и динамические отрезы в виде легких съемных аппаратов
Клинические рекомендации Минздрава России. Юношеский артрит у детей, 2016
(1)
Формулировки, ответы и обоснования приведены по исходному банку учебных материалов для подготовки к аккредитации.
Источники: База приложения «Аккредитация медработников» (09.09.2026)