Терапия - кейс 598 — задача № 598

Родственники 85-летней женщины вызвали участкового врача-терапевта на дом

УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ

Ситуация

Родственники 85-летней женщины вызвали участкового врача-терапевта на дом

Жалобы

На постоянную сонливость, одышку и покашливание

Анамнез заболевания

* в течение недели родственники пациентки обратили внимание на значительное ухудшение ее состояния: заметно снизился аппетит, пациентка стала больше времени проводить в постели в постоянной полудреме.
* 3 дня назад пациентке стало труднее дышать, дыхание участилось и стало поверхностным, при этом появился кашель, однако мокроту пациентка откашливала с большим трудом из-за выраженной слабости, а в течение последних суток перестала откашливать совсем.
* Утром родственники были обеспокоены тем, что с трудом смогли разбудить больную и она снова погружалась в забытье, при этом уровень артериального давления без приема препаратов снизился до 100/60 мм рт.ст., а пульс достиг 120 ударов в минуту.

Анамнез жизни

* длительно страдает артериальной гипертензией с максимальными подъемами АД до 180/130 мм рт.ст., на фоне антигипертензивной терапии целевой уровень АД не достигнут. 15 лет страдает сахарным диабетом 2 типа, гликированный гемоглобин 9,8%. 8 лет назад перенесла ОНМК в бассейне левой средней мозговой артерии, после которого сохранялся правосторонний гемипарез
* не курит, алкоголем не злоупотребляет
* менопауза с 52 лет, опущение матки
* аллергологический анамнез не отягощен

Объективный статус

* Состояние тяжелое. Уровень сознания – сопор. Вес 90 кг, рост 169 см. Температура тела 37,80С (ранее температуру тела не измеряли).
* Кожные покровы влажные, теплые, пастозность голеней. Катаральных явлений нет.
* Справа ниже угла лопатки отмечается укорочение перкуторного звука, там же выслушивается ослабленное жесткое дыхание и небольшое количество влажных звонких мелко- и среднепузырчатых хрипов. Над остальными отделами легких жесткое дыхание, хрипов нет. ЧДД 30/мин, дыхание поверхностное.
* Тоны сердца глухие, ритмичные, систолический шум на верхушке ЧСС 120/мин, АД 95/65 мм рт.ст.
* Живот мягкий, безболезненный. Печень, селезенка не увеличены. Стула не было 2 дня, мочеиспускание свободное.
* Сухожильные рефлексы справа оживлены, правосторонний гемипарез. Рефлекс Бабинского справа. Менингеальных знаков нет.

Результаты лабораторных методов обследования

Общий анализ крови

===	Наименование, ед.изм.	Нормы
Результат	Гемоглобин, г/л	130,0 - 160,0
135,0	Гематокрит, %	35,0 - 47,0
41,7	Лейкоциты, *109/л	4,00 - 9,00
9,2	Эритроциты, *1012/л	4,00 - 5,70
5,37	Тромбоциты, *109/л	150,0 - 320,0
308,0	Лимфоциты, %	17,0 - 48,0
16,8	Моноциты, %	2,0 - 10,0
5,1	Нейтрофилы, %	48,00 - 78,00
76,3 (п/я 4%)	Эозинофилы, %	0,0 - 6,0
1,2	Базофилы, %	0,0 - 1,0
0,6	СОЭ по Панченкову, мм/час	2 - 20
32	===

Биохимический анализ крови (мочевина, креатинин, электролиты, печеночные ферменты, билирубин, глюкоза, альбумин)

===	Наименование, ед.изм.	Нормы
Результат	Мочевина, ммоль/л	2,5 - 6,4
7,2	Креатинин, мкмоль/л	53 - 115
130	Альбумин, г/л	30-35
31	Билирубин общий, мкмоль/л	3,0 - 17,0
10,3	АЛТ. единиц	15,0 - 61,0
38,0	АСТ, единиц	15,0 - 37,0
19,0	Щелочная фосфатаза, МЕ/л	50,0 - 136,0
64,0	Натрий, ммоль/л	125-135
130	Калий, ммоль/л	3,2-5,5
5.4	Глюкоза, ммоль/л	3,89 – 5,83
8,9	===

Определение уровня СРБ

результат 23 мг/л, норма менее 5 мг/л

Результаты инструментальных методов обследования

Обзорная рентгенография легких в двух проекциях/ компьютерная томография легких

Пульсоксиметрия

Сатурация кислородом при дыхании атмосферным воздухом 89%

ЭКГ в стандартных отведениях

Ритм синусовый, правильный, ЧСС 110 в минуту. ЭОС отклонена влево, имеются признаки гипертрофии миокарда левого желудочка, изменения сегмента ST не выявлены.

Заключение из исходной задачи