Пульмонология - кейс 104 — задача № 104
На прием к областному пульмонологу обратился пациент 18 лет, проживающий в районном центре. После осмотра был направлен в пульмонологическое отделение на госпитализацию с предварительным диагнозом «Хронический бронхит в стадии обострения. Внебольничная пневмония?»
УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
Ситуация
На прием к областному пульмонологу обратился пациент 18 лет, проживающий в районном центре. После осмотра был направлен в пульмонологическое отделение на госпитализацию с предварительным диагнозом «Хронический бронхит в стадии обострения. Внебольничная пневмония?»
Жалобы
Кашель с трудноотделяемой вязкой мокротой гнойного характера, одышку при незначительной физической нагрузке, общую слабость, повышение температуры до 37,2°С, постоянную заложенность носа.
Анамнез заболевания
В раннем детском возрасте дважды перенес пневмонию. В последующие годы многократно лечился по месту жительства по поводу бронхита. В течение 3 лет отмечает практически постоянный кашель с трудноотделяемой зеленоватой мокротой, общую слабость, периодический подъем температуры до 37,5 – 37,7, одышку при нагрузках. Последнее ухудшение самочувствия связывает с переохлаждением, около двух недель назад, когда на фоне повышения температуры до 38 усилился кашель с мокротой, отметил появление кровохарканья (примесь крови в мокроте) в течение трех дней. Лечился самостоятельно (парацетамол, мукалтин, азитромицин) без эффекта. К врачу обратился только вчера, был направлен на консультацию к пульмонологу.
Анамнез жизни
* Год назад лечился в ЦРБ по поводу панкреатита, при обследовании выявлен рефлюкс-гастрит, дуоденит. Страдает хроническим риносинуситом.
* Учится в кулинарном техникуме.
* Алкоголь не употребляет. Не курит.
* Аллергоанамнез без особенностей.
* Проживает с бабушкой в селе. Родители погибли в автокатастрофе. Младший брат умер в возрасте 2 лет от пневмонии.
Объективный статус
Состояние относительно удовлетворительное. Вес 60 кг, рост 162 см. Температура 37,2°С Кожные покровы сухие, несколько бледные. Имеются акропахии (пальцы в виде «барабанных палочек», ногти по типу «часовых стекол». Периферические лимфоузлы не пальпируются. Отмечается деформация грудной клетки по типу кифоза в грудном отделе. Межреберные промежутки расширены. Над легочной поверхностью перкуторный звук с коробочным оттенком, голосовое дрожание равномерно ослаблено. Дыхание везикулярное равномерно ослабленное, масса сухих и разнокалиберных влажных хрипов по всем легочным полям. ЧДД 20 в мин. Тоны сердца ясные, звучные, ритм правильный, акцент 2 тона над легочной артерией. ЧСС 90 в мин., АД 110/70 мм рт. ст. Живот мягкий, безболезненный. Печень – по краю реберной дуги, размеры по Курлову 10-8-7. Стул – частые эпизоды диареи, чередующиеся с запорами.
Пульсоксиметрия на приеме – сатурация 92%
Результаты лабораторных методов обследования
Развернутый общий анализ крови
| Наименование(ед.изм.) | Нормы | Результат |
| Гемоглобин, г/л | 130,0 - 160,0 | 110,0 |
| Гематокрит, % | 35,0 - 47,0 | 38,9 |
| Лейкоциты, 10х9/л | 4,00 - 9,00 | 10,50 |
| Эритроциты, 10х12/л | 4,00 - 5,70 | 4,1 |
| Тромбоциты, 10х9/л | 150,0 - 320,0 | 240,0 |
| Ср.объем эритроцита, фл | 80,0 - 97,0 | 89,1 |
| Ср.содерж.гемоглобина, пг | 28,0 - 35,0 | 30,7 |
| Ср.конц.гемоглобина, г/л | 330 - 360 | 340 |
| Лимфоциты, 10х9/л | 1,20 - 3,50 | 3,28 |
| Моноциты, 10х9/л | 0,10 - 1,00 | 1,00 |
| Гранулоциты, 10х9/л | 1,20 - 7,00 | 8,9 |
| Нейтрофилы, 10х9/л | 2,04 - 5,80 | 6,2 |
| Эозинофилы, 10х9/л | 0,02 - 0,30 | 0,01 |
| Базофилы, 10х9/л. | 0,00 - 0,07 | 0,03 |
| Лимфоциты, % | 17,0 - 48,0 | 12 |
| Моноциты, % | 2,0 - 10,0 | 2,0 |
| Гранулоциты, % | 42,00 - 80,00 | 84 |
| Нейтрофилы, % | 48,00 - 78,00 | 82 |
| Эозинофилы,% | 0,0 - 6,0 | 4 |
| Базофилы,% | 0,0 - 1,0 | 0 |
| СОЭ , мм/ч | 2 - 20 | 38 |
Бактериологическое исследование мокроты
Из индуцированной мокроты выделена синегнойная палочка (Pseudomonasaeruginosa)
Определение прокальцитонина
0,1 нг/мл
| Референсное значение | <0,07 нг/мл | норма |
| Незначительное повышение | менее 0,1 нг/мл | бактериальную инфекцию с высокой вероятностью можно исключить |
| Умеренное повышение | 0,1-0,25 нг/мл | бактериальная инфекция маловероятна |
| Значительное повышение | выше 2,0 нг/мл | высокая вероятность тяжелой бактериальной инфекции |
Биохимический анализ крови
| Название, мера измерения | Норма | Результат |
| Общий белок, г/литр | 60-85 | 76 |
| Альбумины, г/л | 35-50 | 43 |
| Общий билирубин, мкмоль/л | 8,5-20,5 | 22 |
| Аспартатаминотрансфераза, ед/л | < 31 | 30 |
| Аланинаминотрансфераза, ед/л | < 35 | 38 |
| Щелочная фосфатаза, ед/л | 30-110 | 68 |
| Триглицериды, моль/л | 0,4-1,8 | 2,2 |
| Холестерин,ммоль/л | 3,5-5,5 | 6,2 |
Результаты инструментальных методов обследования
Обзорная рентгенография органов грудной полости в 2-х проекциях
Распространенная ячеистая деформация, тяжистость и усиление легочного рисунка за счет интерстициальных изменений, перибронхиальной инфильтрации. Корни легких расширены.
Рентгенография придаточных пазух носа
Визуализируется затемнение верхнечелюстных и лобных пазух с горизонтальными уровнями жидкости (в правой гайморовой и лобных пазухах — в средней трети), в левой верхнечелюстной пазухе — в нижней трети. Заключение: признаки пансинусита (двустороннего верхнечелюстного синусита, фронтита).
Спирометрия
ЖЕЛ-63,7% должного, ОФВ1-49%, ОФВ1/ЖЕЛ-66,0%, ПОВ-53,3%. МОС 25-5*1,8% , МСВ 50-31,4%, МСВ 75-27,9%, МВЛ-48,8%.
*Заключение:* Нарушение ФВД по смешанному типу: умеренное снижение ЖЕЛ, значительное снижение вентиляционной способности и проходимости мелких бронхов
Результаты обследования
Компьютерная томография легких
В легких с обеих сторон просветы бронхов расширены, деформированы, стенки их утолщены. Видны множественные цилиндрические, мешотчатые и веретенообразные бронхоэктазы, отдельные из которых заполнены секретом. Отмечается неравномерное утолщение междольковых перегородок, перибронхиального и периваскулярного интерстиция.
Заключение из исходной задачи
Диагноз
Муковисцидоз, среднетяжёлое течение. Хронический диффузный бронхит. Распространённые бронхоэктазы обоих лёгких. Обострение бронхолегочного процесса по бронхитическому типу. ДН 2 ст. Хронический гнойный пансинусит. Дуоденит. Дуоденогастральный рефлюкс
Результаты обследования
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильные ответы: развернутый общий анализ крови; бактериологическое исследование мокроты
- развернутый общий анализ крови
Всем больным рекомендуется развернутый общий анализ крови с определением уровня эритроцитов, гематокрита, лейкоцитов, тромбоцитов, лейкоцитарной формулы для оценки вероятности бактериальной инфекции и возможности неблагоприятного прогноза
Клинические рекомендации Российского респираторного общество. Внебольничная пневмония у взрослых, 2019г.
(1) - бактериологическое исследование мокроты
Образец свободно отделяемой мокроты должен быть получен у всех пациентов с продуктивным кашлем в как можно более ранние сроки с момента госпитализации и до начала АБТ. При непродуктивном кашле может быть предпринята попытка получения индуцированной мокроты.Рекомендуется микробиологическое исследование мокроты (индуцированной мокроты, трахеального аспирата) для идентификации патогена (патогенов) и определения чувствительности выделенной микрофлоры
Клинические рекомендации Российского респираторного общество. Внебольничная пневмония у взрослых, 2019г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильные ответы: спирометрию; обзорную рентгенографию органов грудной полости в 2-х проекциях; рентгенографию придаточных пазух носа
- спирометрию
Рекомендуется проведение спирометрии всем пациентам для оценки наличия и тяжести обструкции дыхательных путей
Клинические рекомендации Союза педиатров России. Кистозный фиброз (муковисцидоз), 2020г.
(1) - обзорную рентгенографию органов грудной полости в 2-х проекциях
Рентгенологическое исследование направлено на выявление признаков воспалительного процесса в легких, их распространенности, локализации, наличия осложнений. Большое значение имеет дифференциальная диагностика выявленных в легких изменений с другими патологическими процессами, имеющими сходные с пневмонией клинические проявления.
Клинические рекомендации Российского респираторного общество. Внебольничная пневмония у взрослых, 2019г.
(1)
Клинические рекомендации Союза педиатров России. Кистозный фиброз (муковисцидоз), 2020г.
(1) - рентгенографию придаточных пазух носа
С учетом жалоб на постоянную заложенность носа, хронический риносинусит в анамнезе с целью уточнения диагноза показано выполнение рентгенографии придаточных пазух носа.
Клинические рекомендации Союза педиатров России. Кистозный фиброз (муковисцидоз), 2020г.
(1)
(2)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: компьютерной томографии легких
- компьютерной томографии легких
В настоящее время компьютерная томография является основным методом диагностики изменений в легких при МВ.
Кистозный фиброз (муковисцидоз) у детей. Клинические рекомендации. 2016 г. Раздел 2. Диагностика.
Клинические рекомендации Союза педиатров России. Кистозный фиброз (муковисцидоз), 2020г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: Муковисцидоз, среднетяжёлое течение. Хронический диффузный бронхит. Распространённые бронхоэктазы обоих лёгких. Обострение бронхолегочного процесса по бронхитическому типу. ДН 2 ст. Хронический гнойный пансинусит. Дуоденит. Дуоденогастральный рефлюкс
- Муковисцидоз, среднетяжёлое течение. Хронический диффузный бронхит. Распространённые бронхоэктазы обоих лёгких. Обострение бронхолегочного процесса по бронхитическому типу. ДН 2 ст. Хронический гнойный пансинусит. Дуоденит. Дуоденогастральный рефлюкс
В пользу муковисцидоза свидетельствует длительное течение с детского возраста легочного процесса, выявление бронхоэктазов, гнойный характер процесса с выделением синегнойной палочки из мокроты. Наследственный фактор не установлен (родители погибли), однако, известно, что в детском возрасте от пневмонии умер младший брат.
«Диагностические критерии, утвержденные Европейскими стандартами 2014 года: положительная потовая проба, характерные клинические проявления, такие как диффузные бронхоэктазы, высев из мокроты значимой для МВ патогенной микрофлоры (особенно синегнойной палочки), экзокринная панкреатическая недостаточность, синдром потери солей» и др.
Клинические рекомендации Союза педиатров России. Кистозный фиброз (муковисцидоз), 2020г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: потовый тест (количественного определения уровня хлоридов в поте)
- потовый тест (количественного определения уровня хлоридов в поте)
Для диагностики муковисцидоза рекомендуется количественное определение уровня хлоридов в поте. Классический метод определения электролитного состава пота (хлора или натрия) методом пилокарпинового электрофореза по Гибсону и Куку (1959г.) является «золотым стандартом диагностики», проводится троекратно. Пограничные значения хлора 40-59 ммоль/л, патология 60 ммоль/л и выше (при навеске пота не менее 100 мг)
Клинические рекомендации Союза педиатров России. Кистозный фиброз (муковисцидоз), 2020г.
(1)
(2)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: анализ кала на копрограмму
- анализ кала на копрограмму
Рекомендуется проведение лабораторных тестов для определения степени панкреатической недостаточности (копрология - определение нейтрального жира в кале, эластаза кала)
Клинические рекомендации Союза педиатров России. Кистозный фиброз (муковисцидоз), 2020г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: УЗИ печени и поджелудочной железы
- УЗИ печени и поджелудочной железы
Рекомендовано проведение ультразвукового исследования органов брюшной полости и печени, особое внимание обращать на наличие кист в поджелудочной железе
Клинические рекомендации Союза педиатров России. Кистозный фиброз (муковисцидоз), 2020г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: амикацин в/в {plus} ципрофлоксацин внутрь {plus} ингаляции тобрамицина
- амикацин в/в {plus} ципрофлоксацин внутрь {plus} ингаляции тобрамицина
Рекомендуется одновременное назначение 2–3 противомикробных препаратов из разных групп, что предотвращает развитие устойчивости P.aeruginosa и способствует достижению максимального клинического эффекта.
Клинические рекомендации Союза педиатров России. Кистозный фиброз (муковисцидоз), 2020г.
(1)
(2)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: бронходилататор короткого действия (беродуал) через небулайзер
- бронходилататор короткого действия (беродуал) через небулайзер
Рекомендуется при возникновении затрудненного дыхания и одышки назначить либо быстро действующие бета2-агонисты (сальбутамол, фенотерол), либо быстро действующие антихолинергические препараты (ипратропий).
Клинические рекомендации Союза педиатров России. Кистозный фиброз (муковисцидоз), 2020г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: ингаляций дорназа альфа, 7% гипертонического раствора натрия хлорида с гиалуроновой кислотой
- ингаляций дорназа альфа, 7% гипертонического раствора натрия хлорида с гиалуроновой кислотой
Дорназа альфа - разрывает водородные связи молекул ДНК, которые являются основной составляющей гнойной мокроты.
7% гипертонический раствор натрия хлорида с гиалуроновой кислотой улучшает клиренс дыхательных путей.
Клинические рекомендации Союза педиатров России. Кистозный фиброз (муковисцидоз), 2020г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: панкреатических ферментов, выпускаемых в виде минимикросфер
- панкреатических ферментов, выпускаемых в виде минимикросфер
Для восстановления адекватной ассимиляции жира следует применять высокоэффективные микросферические панкреатические ферменты.
Клинические рекомендации Союза педиатров России. Кистозный фиброз (муковисцидоз), 2020г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: в региональный центр муковисцидоза
- в региональный центр муковисцидоза
Лечение больных МВ предпочтительно проводить в специализированных центрах. Терапия МВ не ограничивается рамками медикаментозного лечения: больным МВ требуется комплексная медицинская помощь при активном участии не только врачей, а также медицинских сестер, диетологов, кинезитерапевтов, психологов и социальных работников. В условиях регионального центра МВ рекомендуется регулярное амбулаторное наблюдение за больными, с госпитализацией в специализированную клинику (отделение пульмонологии (реже - гастроэнтерологии) многопрофильных учреждений) в случае развития инфекционных или других осложнений заболевания.
Клинические рекомендации Союза педиатров России. Кистозный фиброз (муковисцидоз), 2020г.
(1)
Формулировки, ответы и обоснования приведены по исходному банку учебных материалов для подготовки к аккредитации.
Источники: База приложения «Аккредитация медработников» (09.09.2026)