Скорая медицинская помощь - кейс 250 — задача № 250

УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ

Ситуация

Мужчина 30 лет самостоятельно обратился в СОСМП.

Жалобы

На тупую ноющую боль в левом подреберье с иррадиацией в левую поясничную область.

Анамнез заболевания

Около 3-х недель назад почувствовал боль в поясничной области слева, которая затем переместилась в левое подреберье, периодически иррадиировала в левую паховую область. Самостоятельно принимал кетанов, баралгин с незначительным эффектом. Со слов больного, на фоне указанных болей был эпизод появления крови в моче. Обращался к урологу по месту жительства, был назначен канефрон – без выраженного эффекта. В связи с усилением болей, пациент вызвал СМП и был госпитализирован ЦРБ. Выписан с диагнозом: мочекаменная болезнь. Конкременты почек. Левосторонняя почечная колика. Был рекомендован прием табл. Роватинекс по2 табл. 2 р/д, но-шпа по 2 табл. 2 р/д, кетанов + баралгин при болях, наблюдение урологом по месту жительства. Несмотря на указанную терапию, болевой синдром сохранялся, в связи с чем, пациент самостоятельно обратился в СОСМП

Анамнез жизни

Рос и развивался: в соответствии с возрастом.

Перенесенные заболевания и операции: френулопластика 3 года назад, ОРВИ.

Наблюдается у терапевта по поводу гипергомоцистеинемии, принимает варфарин.

Аллергологический анамнез – не отягощен.

Наркологический анамнез: наркосодержащие препараты не принимает.

Объективный статус

Общее состояние : удовлетворительное. Температура тела 36,8оСознание ясное. Конституция: нормостеник, рост, см: 164, вес, кг: 71, индекс массы тела: 26.4 Кожные покровы, склеры обычной окраски, Видимые слизистые оболочки: бледно-розовые. Периферические лимфоузлы не увеличены, безболезненны, эластичны. Отеков нет

Дыхание самостоятельное. ЧДД: 18 в мин. При аускультации легких: дыхание жесткое. Хрипы не выслушиваются. SatО2 98%Пульс: 74 уд./мин, ритмичный, симметричный, АД 130/80 мм рт. ст.

Язык влажный, живот при пальпации мягкий, безболезненный во всех отделах, симптомы раздражения брюшины отрицательные. Ректально: кожа перианальной области не изменена. Сфинктер в тонусе. Пальпация стенок кишки безболезненная. На высоте пальца патологических образований не определяется. Кал на перчатке обычного цвета.Область почек не изменена. Симптом поколачивания - положительный слеваЩитовидная железа: не увеличена.

Результаты обследования

Клинический анализ крови

Общий анализ мочи

Биохимический анализ крови

Определение диастазы мочи

120 Ед/л (N: 10 - 490 Ед/л)

Анализ мочи по Сулковичу

Проба сулковича 1(+) (N: 1-2 балла)

Исследование КОС и газов артериальной крови

Результаты обследования

УЗИ органов брюшной полости и почек

ОБЩАЯ ВИЗУАЛИЗАЦИЯ: исследование не натощак.

ПЕЧЕНЬ. у края реберной дуги. КВР правой доли: 14.5 см. Сосудистый рисунок: сохранен. Структура: однородная. Контуры: ровные. Эхогенность: средняя. Внутрипеченочные протоки: не расширены. Воротная вена: 1.1 см. Холедох: не расширен.

ЖЕЛЧНЫЙ ПУЗЫРЬ: сокращен. Форма: грушевидная

ПОДЖЕЛУДОЧНАЯ ЖЕЛЕЗА: лоцирована фрагментарно Контуры: ровные. Структура: однородная. Эхогенность: не изменена. Главный панкреатический проток: не расширен

СЕЛЕЗЁНКА Структура: однородная. Контуры: ровные. Эхогенность: не изменена

ПРАВАЯ ПОЧКА: Обычных размеров. Дифференцировка сохранена. Контур: ровный. Толщина паренхимы: 1.8 см. Чашечно-лоханочный комплекс: не расширен, в чашечках нижней и средней группы единичные конкременты до 2,0 мм

ЛЕВАЯ ПОЧКА: Обычных размеров. Дифференцировка сохранена Контур: ровный. Толщина паренхимы: 1.8 см. Чашечно-лоханочный комплекс: расширен. Чашечки нижней и средней группы до 1,5 см., лоханка до 1,9 см. Там же единичные конкременты до 3,0 мм

*ЗАКЛЮЧЕНИЕ*
Свободная жидкость в брюшной полости малом тазу на момент осмотра отчетливо не лоцирована. Аорта лоцирована фрагментарно, осмотренные участки не расширены. МКБ. Микролиты обеих почек. Пиелокаликоэктазия слева.

Результаты обследования

МСКТ почек и мочевыводящих путей

По данным МСКТ: Почки расположены обычно. Паренхима почек не истончена. Очагов патологической плотности в паренхиме почек не выявлено. Чашечно-лоханочная система правой почки и правый мочеточник не расширены. Отмечается расширение ЧЛС левой почки и левого мочеточника. В нижней группе чашек правой почки визуализируется конкремент размерами до 4мм. В нижней трети левого мочеточника визуализируется конкремент диаметром до 6,2 мм плотностью до +1000HU. Наружные контуры почек нечеткие, неровные.

Мочевой пузырь обычной формы и размеров, стенки не утолщены, устья мочеточников без особенностей.

Мочекаменная болезнь. Камень левого мочеточника. Левосторонняя почечная колика