Общая врачебная практика (семейная медицина) - кейс 128 — задача № 128
Общая врачебная практика (семейная медицина)
Женщина 65 лет обратилась к участковому терапевту.
УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
Ситуация
Женщина 65 лет обратилась к участковому терапевту.
Жалобы
На одышку при обычной физической активности, сердцебиение, утомляемость, отеки голеней и стоп.
Анамнез заболевания
С 50 лет артериальная гипертензия с максимальным подъемом цифр АД до 180/100 мм рт. ст., сопровождающееся головной болью в затылочной области, общей слабостью. Постоянная антигипертензивная терапия лозартаном 100 мг/сут с достижением целевого уровня АД. В 60 лет перенесла инфаркт миокарда нижней стенки левого желудочка. Проводилась консервативная терапия. Последние 2 месяца стала отмечать одышку при обычной физической активности, сердцебиение и утомляемость, появились отеки ног. Обратилась к участковому терапевту.
Анамнез жизни
* Иные хронические заболевания отрицает;
* курение, алкоголь отрицает;
* профессиональных вредностей не имела;
* аллергических реакций не было.
Объективный статус
Состояние тяжелое. Положение активное. Рост 165 см. Вес 82 кг. ИМТ 30,12 кг/м2. Температура тела — 38,5°С. Кожные покровы теплые, повышенной влажности, обычной окраски. Отеки голеней и стоп. Периферические лимфоузлы не увеличены. Суставы нормальных размеров и формы, объем активных и пассивных движений полный. Грудная клетка обычной формы. При сравнительной перкуссии легких звук ясный легочный над всеми полями. При аускультации дыхание жесткое, проводится во все отделы, мелкопузырчатые хрипы в базальных отделах легких. Частота дыхательных движений —20 в минуту, сатурация SpO2 – 98% без респираторной поддержки. При осмотре прекардиальной области патологических деформаций не выявлено. При пальпации области сердца верхушечный толчок локализуется в V межреберье по срединно-ключичной линии. Границы относительной сердечной тупости: правая — на 1,5 см кнаружи от правого края грудины, верхняя —нижний край II ребра, левая —на 2 см кнаружи от левой срединно-ключичной линии в V межреберье. При аускультации сердца: тоны сердца приглушены, ритмичные, патологические шумы не выслушиваются. Частота сердечных сокращений — 85 ударов в минуту, Пульс ритмичный, симметричный на обеих руках, удовлетворительного наполнения и напряжения, дефицита нет. Артериальное давление — 150/90 мм рт. ст. Живот при поверхностной пальпации мягкий, безболезненный. Печень +3 см из-под края реберной дуги. Пальпация печени безболезненна. Селезенка: не пальпируется. Почки не пальпируются. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Пальпация в точках Кювье безболезненна. Стул и мочеиспускание со слов без особенностей. По тяжести состояния пациентка была госпитализирована в терапевтическое отделение.
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильные ответы: электрокардиографию; рентгенографию органов грудной клетки; эхокардиографию
- электрокардиографию
Всем пациентам c ХСН рекомендуется выполнение 12-канальной ЭКГ с оценкой сердечного ритма, частоты сердечных сокращений (ЧСС), морфологии и продолжительности QRS, наличия нарушений АВ и желудочковой проводимости (блокада левой ножки пучка Гиса (БЛНПГ), блокада правой ножки пучка Гиса (БПНПГ)), рубцового поражения миокарда, гипертрофии миокарда). Диагноз ХСН маловероятен при наличии абсолютно нормальной ЭКГ. ЕОК IC (УУР A, УДД 2).
Клинические рекомендации Минздрава России Хроническая сердечная недостаточность. 2024 г.
(1) - рентгенографию органов грудной клетки
Выполнение прицельной рентгенографии органов грудной клетки пациентам с СН рекомендуется для выявления альтернативных заболеваний легких, выявления нарушений легочной гемодинамики; выявления кардиомегалии.
Клинические рекомендации Минздрава России Хроническая сердечная недостаточность. 2024 г.
(1) - эхокардиографию
Всем пациентам с подозрением на сердечную недостаточность рекомендуется эхокардиография для оценки структуры и функции сердца с целью подтверждения диагноза и установления фенотипа сердечной недостаточности.
Клинические рекомендации Минздрава России Хроническая сердечная недостаточность. 2024 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильные ответы: биохимический анализ крови; исследование уровня тиреотропного гормона; определение уровня натрийуретических гормонов крови; общий анализ мочи; общий анализ крови
- биохимический анализ крови
Всем пациентам с ХСН рекомендуется проведение биохимического анализа крови в динамике в стационаре и/или амбулаторно: исследование уровня натрия и калия в крови, уровня креатинина в крови и СКФ (расчетный показатель), уровня общего белка и альбумина в крови, уровня глюкозы в крови, уровня триглицеридов в крови, уровня холестерина в крови и уровня липопротеидов в крови, определение активности щелочной фосфатазы в крови, активности гамма-глютамилтрансферазы в крови, активности аспартатаминотрансферазы в крови и активности аланинаминотрансферазы в крови.
Клинические рекомендации Минздрава России Хроническая сердечная недостаточность. 2024 г.
(1) - исследование уровня тиреотропного гормона
Всем пациентам для исключения сопутствующей патологии и определения тактики лечения ХСН рекомендуется исследование уровня тиреотропного гормона в крови.
Клинические рекомендации Минздрава России Хроническая сердечная недостаточность. 2024 г.
(1) - определение уровня натрийуретических гормонов крови
Всем пациентам с предполагаемым диагнозом ХСН рекомендуется исследование уровня мозгового натрийуретического пептида (BNP) и N-терминального фрагмента натрийуретического пропептида мозгового (NT-proBNP) в крови. ЕОК IC (УУР А, УДД 2).Комментарии. Натрийуретические пептиды - биологические маркеры ХСН, показатели которых также используются для контроля эффективности лечения. Нормальный уровень натрийуретических пептидов у нелеченых пациентов практически позволяет исключить поражение сердца, что делает диагноз ХСН маловероятным. При постепенном (не остром) дебюте симптомов заболевания, значения NT-proBNP и BNP ниже 125 пг/мл и 35 пг/мл соответственно свидетельствуют об отсутствии ХСН.
Клинические рекомендации Минздрава России Хроническая сердечная недостаточность. 2024 г.
(1) - общий анализ мочи
Всем пациентам для исключения сопутствующей патологии и определения тактики лечения ХСН рекомендуется проведение общего (клинического) анализа мочи.
Клинические рекомендации Минздрава России Хроническая сердечная недостаточность. 2024 г.
(1) - общий анализ крови
Всем пациентам с ХСН рекомендуется проведение общего (клинического) анализа крови (исследование уровня эритроцитов, тромбоцитов, лейкоцитов в крови, оценка гематокрита) в динамике в стационаре и/или амбулаторно.
Клинические рекомендации Минздрава России Хроническая сердечная недостаточность. 2024 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: ШОКС
- ШОКС
Для определения выраженности клинической симптоматики у пациентов с ХСН используется шкала оценки клинического состояния (ШОКС).
Клинические рекомендации Минздрава России Хроническая сердечная недостаточность. 2024 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: низкой
- низкой
Классификация заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний) по фракции выброса ЛЖ:
* ХСН со сниженной ФВ (40% и менее) (ХСНнФВ);
* ХСН с умеренно сниженной ФВ (от 41% до 49%) (ХСНунФВ);
* ХСН с сохраненной ФВ (50% и более) (ХСНсФВ).
Клинические рекомендации Минздрава России Хроническая сердечная недостаточность. 2024 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: II
- II
По функциональному классу:
* I ФК. Ограничения физической активности отсутствуют: привычная физическая активность не сопровождается быстрой утомляемостью, появлением одышки или сердцебиения. Повышенную нагрузку пациент переносит, но она может сопровождаться одышкой и/или замедленным восстановлением сил.
* II ФК. Незначительное ограничение физической активности: в покое симптомы отсутствуют, привычная физическая активность сопровождается утомляемостью, одышкой или сердцебиением.
* III ФК. Заметное ограничение физической активности: в покое симптомы отсутствуют, физическая активность меньшей интенсивности по сравнению с привычными нагрузками сопровождается появлением симптомов.
* IV ФК. Невозможность выполнить какую-либо физическую нагрузку без появления дискомфорта; симптомы СН присутствуют в покое и усиливаются при минимальной физической активности.
Клинические рекомендации Минздрава России Хроническая сердечная недостаточность. 2024 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: ингибитор неприлизина
- ингибитор неприлизина
Валсартан+сакубитрил** рекомендуется всем пациентам с симптомной ХСНнФВ при отсутствии противопоказаний для снижения риска госпитализации из-за ХСН и смерти.
Инициация терапии валсартаном+сакубитрилом** вместо иАПФ/АРА рекомендуется у пациентов с ХСНнФВ, госпитализированных по причине декомпенсации ХСН, после стабилизации параметров гемодинамики для дальнейшего снижения риска госпитализаций из-за ХСН и смерти.
Клинические рекомендации Минздрава России Хроническая сердечная недостаточность. 2024 г.
(1)
(2)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: с малых доз, постепенно титруя дозу препарата до тех пор, пока потеря веса не составит 0,5-1,0 кг ежедневно
- с малых доз, постепенно титруя дозу препарата до тех пор, пока потеря веса не составит 0,5-1,0 кг ежедневно
Терапию диуретиками у пациентов с симптомами задержки жидкости необходимо начинать с малых доз, постепенно титруя дозу препарата до тех пор, пока потеря веса пациента не составит 0,5-1,0 кг ежедневно.
Клинические рекомендации Минздрава России Хроническая сердечная недостаточность. 2024 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: калия и креатинина
- калия и креатинина
Перед началом терапии антогонистами альдостерона следует оценить уровень калия и креатинина крови;
Клинические рекомендации Минздрава России Хроническая сердечная недостаточность, 2024 г
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: ингибиторы НГЛТ-2
- ингибиторы НГЛТ-2
Дапаглифлозин{asterisk}{asterisk}/эмпаглифлозин{asterisk}{asterisk} рекомендуются всем пациентам с симптомной ХСНнФВ вне зависимости от наличия или отсутствия СД и при отсутствии противопоказаний для снижения риска госпитализации из-за ХСН и смерти.
Клинические рекомендации Минздрава России Хроническая сердечная недостаточность. 2024 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: повышают риск внезапной смерти у пациентов
- повышают риск внезапной смерти у пациентов
Антиаритмики I класса не рекомендуются пациентам с ХСН, так как повышают риск внезапной смерти.
Клинические рекомендации Минздрава России Хроническая сердечная недостаточность. 2024 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: сахарного диабета
- сахарного диабета
У пациентки выявлено повышение уровня глюкозы крови 6,8 ммоль/л
Наиболее часто встречающиеся хронические заболевания у пациентов, страдающих сердечной недостаточностью.
* Повышенное артериальное давление (гипертония).
* Нарушение сердечного ритма.
* Повышение уровня холестерина.
* Заболевания легких.
* Диабет.
* Анемия.
* Заболевания щитовидной железой.
* Артрит, боль в мышцах и суставах.
* Депрессия.
Клинические рекомендации Минздрава России Хроническая сердечная недостаточность. 2024 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: тиазолидиндионы
- тиазолидиндионы
Тиазолидиндионы, так как вызывают задержку жидкости, в связи с чем, повышают риск развития декомпенсации ЕОК IIIА (УУР А, УДД 1).
Клинические рекомендации Минздрава России Хроническая сердечная недостаточность. 2024 г.
(1)
Формулировки, ответы и обоснования приведены по исходному банку учебных материалов для подготовки к аккредитации.
Источники: База приложения «Аккредитация медработников» (09.09.2026)