Терапия - кейс 946 — задача № 946

УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ

Ситуация

Женщина 35 лет была доставлена бригадой скорой медицинской помощи в приемное отделение терапевтического стационара.

Жалобы

* На лихорадку до 37—38,5oС с ознобами по вечерам;

* сердцебиение;

* боли в суставах;

* слабость;

* головокружение;

* отсутствие аппетита в течение последнего месяца.

Анамнез заболевания

* В анамнезе внутривенное употребление наркотических препаратов в течение 15 лет. Проходила 3 курса лечения наркозависимости и реабилитации, состоит на учёте в наркологическом диспансере. Завершила последний курс лечения 1 год назад. Повторно начала употреблять наркотические препараты 3 месяца назад в связи с проблемами в семье;

* лихорадку с подъемами температуры до 37,5oС стала отмечать в течение последнего месяца. Пациентка расценила свое состояние как острое респираторное заболевание, за медицинской помощью не обращалась, самостоятельно принимала нестероидные противовоспалительные препараты;

* в дальнейшем присоединились боли в суставах, температура повышалась до 38,5oС;

* отсутствие эффекта от приема жаропонижающих препаратов, ухудшение общего самочувствия явились поводом для вызова скорой медицинской помощи.

Анамнез жизни

* Хронические заболевания: 3 стадия ВИЧ-инфекции, высокоактивную антиретровирусную терапию не получает. Гепатит, туберкулёз отрицает;

* курит в течение 20 лет, индекс пачка/лет 20, алкоголем не злоупотребляет;

* в местах лишения свободы не находилась;

* профессиональных вредностей не имела;

* аллергических реакций не было;

* травмы, операции отрицает.

Объективный статус

* Состояние тяжелое. Положение активное в пределах каталки. Температура тела — 38,5°С. При осмотре кожные покровы теплые, бледные, акроцианоз, цианоз губ, на ладонях обнаружены безболезненные геморрагические пятна, диаметром 1-4 мм. Симптом щипка положительный. При осмотре слизистых оболочек выявлены петехиальные геморрагии с центральной зоной побледнения на переходной складке конъюнктивы нижнего века и на слизистых оболочках полости рта. Периферические отеки голеней и стоп. Периферические лимфоузлы не увеличены. Масса тела 64 кг, индекс массы тела 24 кг/м2. Суставы нормальных размеров и формы, объем активных и пассивных движений полный;

* при сравнительной перкуссии легких звук ясный легочный, с притуплением над нижними отделами. При аускультации дыхание везикулярное, ослабленное преимущественно над нижними долями с обеих сторон, хрипов нет. Частота дыхательных движений — 24 в минуту, сатурация SpO2 – 90% без респираторной поддержки;

* при осмотре прекардиальной области патологических деформаций не выявлено. При пальпации области сердца верхушечный толчок в V межреберье на 1 см кнутри от левой срединно-ключичной линии. Границы относительной сердечной тупостинезначительно расширены за счёт правых отделов. При аускультации сердца: тоны сердца ритмичные, у основания мечевидного отростка в V межреберье выслушивается систолический шум. Частота сердечных сокращений — 115 ударов в минуту, Пульс ритмичный, симметричный на обеих руках, слабого наполнения и напряжения, дефицита пульса нет. Артериальное давление — 90 и 60 мм рт. ст;

* живот при поверхностной пальпации мягкий, безболезненный. При глубокой пальпации живота по методу Образцова–Стражеско патологии не выявлено. Размеры печени по Курлову —13(2)х9х9 см. Пальпация печени умеренно безболезненна. Селезенка: пальпируется нижний полюс на 3 см ниже края левой реберной дуги, ординаты при перкуссии 14(3)х7 см. Стул и мочеисускание со слов без особенностей;

* неврологический статус без особенностей. Менингеальные симптомы отрицательны.

Результаты инструментальных методов обследования

Трансторакальная эхокардиография

Толщина межжелудочковой перегородки в диастолу 9 мм (норма до 10 мм), толщина задней стенки левого желудочка в диастолу 10 мм (норма до 11 мм). Конечный диастолический объем левого желудочка (КДО ЛЖ) — 160 мл (норма 55-149 мл), размер левого предсердия — 30 мм (норма 20-36 мм). Створки митрального клапана не изменены. Митральная регургитация 0 степени. Корень аорты 28 мм (норма 20-38 мм). Фракция выброса левого желудочка снижена по Simpson 39% (норма более 50%). Систолическое давление в легочной артерии – 28 м рт. ст. (норма до 30 мм.рт. ст.). Правый желудочек - 39 мм (норма 7-26 мм). Толщина стенки правого желудочка в диастолу – 6 мм (норма 2-4 мм). Створки трикуспидального клапана изменены, не исключаются гиперэхогенные образования на передней створки. Трикуспидальная недостотаточность III степени.

Чреспищеводная ЭХО-КГ

Ход исследования: интубация пищевода без затруднений. Больной перенес исследование удовлетворительно. Общая продолжительность исследования 15 минут.

Основные находки: На передней створке трикуспидального клапана лоцировано подвижное гиперэхогенное образование с четкими неровными контурами 17 мм. Трикуспидальная недостаточность III степени.

В остальном без особенностей: тромбов в полостях сердца нет, внутрисердечного сброса крови не выявлено.

*Заключение*: эхо-признаки инфекционного эндокардита с поражением трикуспидального клапана. Трикуспидальная недостаточность III степени.

Спиральная компьютерная томография сердца с ЭКГ-синхронизацией

Расширение правых камер сердца. Вегетация на передней створке трикуспидального клапана. Паравальвулярных образований не выявлено.

Биопсия миокарда

Признаков воспаления не выявлено

Результаты лабораторных методов обследования

Трехкратное микробиологическое исследование венозной крови

При трехкратном микробиологическом исследовании венозной крови во всех трех пробах выявлен St. aureus х108 - Метициллинрезистентный штамм

Коагулограмма

Общеклинический анализ крови

Общеклинический анализ мочи

Цвет желтый, прозрачность +, УВ 1025 (норма 1012-1024), белок ++ (норма до 0,033г/л), pH кислая, эпителий 1-2 в поле зрения, эритроциты 0-1 в поле зрения (норма 0-3 в поле зрения), бактерии не выялены.

Биохимический анализ крови

Первичный инфекционный эндокардит