Педиатрия (специалитет) - кейс 215 — задача № 215
Мальчик 4 лет с мамой на приеме у врача-педиатра участкового.
УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
Ситуация
Мальчик 4 лет с мамой на приеме у врача-педиатра участкового.
Жалобы
(Со слов матери) на учащенный (3-4 раза в день) обильный стул. Стул обычно бывает кашицеобразным, с сероватым оттенком, жирным блеском, зловонным. Плохо отмывается от горшка.
Изредка, примерно 1-2 раза в месяц, бывает однократная рвота съеденной пищей.
За последние 3 месяца мальчик не прибавил в весе. Появилась быстрая утомляемость, стал раздражительный, ухудшился аппетит.
Анамнез заболевания
Ребенок от 1 беременности, 1 срочных родов.
Родился с массой 3200 г, длиной 50 см, закричал сразу, оценка по шкале Апгар – 8/9 баллов.
К груди приложен сразу, период новорожденности протекал без особенностей.
До 3 месяцев на грудном вскармливании, затем получал смесь НАН.
С 4,5 месяцев введен первый прикорм (овес), далее постепенно вводились овощи, мясо, разные каши, кисломолочные продукты, печенье, хлеб.
Каких-либо аллергических реакций на введение не отмечалось.
Весо-ростовые прибавки на первом году по возрасту.
Психомоторное развитие всегда соответствовало возрасту.
Мать страдает аутоиммунным тиреоидитом.
Анамнез жизни
Точное время начала заболевания мама затрудняется назвать. Снижение темпов весовых прибавок стали отмечать после 1 года.
В возрасте 3 лет перенес ротавирусную инфекцию, лечился в стационаре, после выписки стул оставался учащенным и обильным.
Объективный статус
Состояние удовлетворительное. Рост 96 см, масса 13,600 г.
Пониженное питание, подкожно-жировой слой значительно истончен на конечностях, тургор снижен, выражена мышечная гипотония.
Кожа чистая, бледная, без сыпи.
Слизистые рта чистые, язык легко обложен белым налетом у корня.
Волосы тонкие, редкие.
Периферические лимфоузлы не увеличены.
Границы сердца в пределах нормы, тоны сердца звучные, 88 ударов в минуту, шумы не выслушиваются.
В легких – дыхание везикулярное, проводится во все отделы, хрипов нет.
Живот значительно увеличен в размерах, при пальпации мягкий, безболезненный во всех отделах.
Печень и селезенка не увеличены.
Мочеиспускание свободное, безболезненное.
Результаты обследования
Исследование уровня антител (IgA и IgG) к тканевой трансглютаминазе 2 типа (ТГ2) и деамидированным пептидам глиадина (ДПГ) в крови
IgA к ТГ2 = 66 ед/мл, IgG к ТГ2 = 48 ед/мл (норма до 20 ед/мл);
IgA к ДПГ = 82 ед/мл, IgG к ДПГ = 66 ед/мл (норма до 25 ед/мл).
POC tests
| Наименование | Норма | Результат |
| POC tests | отрицательный | положительный |
Биохимический анализ крови
| *Наименование* | *Норма* | *Результат* |
| Билирубин общий | 3,0 – 17,0 | 10,3 |
| АЛТ | 15,0 – 61,0 | 40,0 |
| АСТ | 15,0 – 37,0 | 19,0 |
| Общий белок | 60,0 – 80,0 | 54,0 |
| Глюкоза | 3,3 – 5,6 | 4,2 |
| Мочевина | 1,8 – 6,7 | 2,8 |
| Холестерин | 2,9 – 5,2 | 2,2 |
| Амилаза | 3 – 38 | 14,2 |
| Кальций общий | 2,3 – 2,8 мм/л | 2,3 |
| Железо сыворот. | 10,7 – 32 мкм/л | 8,6 |
Клинический анализ крови
| *Наименование* | *Норма* | *Результат* |
| Гемоглобин | 120,0 - 140,0 | 102,0 |
| Гематокрит | 35,0 - 40,0 | 33,7 |
| Лейкоциты | 4,00 - 9,00 | 6,5 |
| Эритроциты | 4,00 - 5,70 | 3,7 |
| Тромбоциты | 150,0 - 320,0 | 308,0 |
| Лимфоциты | 17,0 - 48,0 | 68 |
| Моноциты | 2,0 - 10,0 | 6 |
| Нейтрофилы | 48,00 - 78,00 | 34 |
| Эозинофилы | 0,0 - 6,0 | 2 |
| Базофилы | 0,0 - 1,0 | 0 |
| СОЭ по Панченкову | 2 - 20 | 8 |
Результаты обследования
ЭГДС с биопсией из двенадцатиперстной кишки и гистологическим исследованием биоптата
Эндоскопически: слизистая пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки не изменена.
Гистологически: слизистая оболочка двенадцатиперстной кишки – ворсинки резко укорочены. Некоторые отсутствуют, крипты значительно углублены, выраженная лимфоплазмоцитарная инфильтрация собственной пластинки. Количество межэпителиальных лейкоцитов значительно повышено – более 30 на 100 эпителиоцитов. Бокаловидные клетки в умеренном количестве.
Заключение: соответствует IIIв степени по Маршу.
Заключение из исходной задачи
Диагноз
Целиакия, типичная, период манифестации. Задержка физического развития
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильные ответы: исследование уровня антител (IgA и IgG) к тканевой трансглютаминазе 2 типа (ТГ2) и деамидированным пептидам глиадина (ДПГ) в крови; быстрые тесты (POC tests)
- исследование уровня антител (IgA и IgG) к тканевой трансглютаминазе 2 типа (ТГ2) и деамидированным пептидам глиадина (ДПГ) в крови
Целиакия характеризуется появлением в сыворотке специфичных антител, к которым относятся антитела к тканевой трансглутаминазе (anti-tTG), антитела к эндомизию (EMA), антитела к деамидированным пептидам глиадина (anti-DPG)
Клинические рекомендации Союза педиатров России. Целиакия, 2021 г.
(1) - быстрые тесты (POC tests)
Для экспресс-диагностики целиакии в настоящее время разработаны быстрые тесты (POC tests), позволяющие в течение 10 минут оценить уровень антител к тканевой трансглутаминазе в капиллярной крови пациентов. В качестве субстрата для определения антител данный метод использует собственную трансглутаминазу, находящуюся в эритроцитах крови.
Рекомендуется использовать быстрые тесты на этапе первичного скрининга целиакии.
Клинические рекомендации Союза педиатров России. Целиакия, 2021 г.
(1)
(2)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: ЭГДС с биопсией из двенадцатиперстной кишки и гистологическим исследованием биоптата
- ЭГДС с биопсией из двенадцатиперстной кишки и гистологическим исследованием биоптата
Рекомендуется: выполнение эндоскопического исследования с забором биоптатов слизистой тонкой кишки пациентам с сильным подозрением на целиакию и/или повышением концентрации специфических антител в сыворотке для гистологической верификации диагноза целиакии.
Клинические рекомендации Союза педиатров России. Целиакия, 2021 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: Целиакия, типичная, период манифестации. Задержка физического развития
- Целиакия, типичная, период манифестации. Задержка физического развития
Диагноз целиакии основывается на следующих признаках.
Клинические симптомы: хроническая диарея с полифекалией; отставание в физическом развитии; увеличение живота; мышечная гипотония; костные деформации.
Повышение АТ к ТГ2 и ДПГ в крови.
Признаки тяжелой атрофии слизистой оболочки тонкой кишки.
В настоящее время разделение целиакии на «типичную» и «атипичную» не может считаться оправданным, так как «атипичные» формы заболевания встречаются значительно чаще «типичных». Говоря о клинической картине целиакии, в настоящее время целесообразнее выделять симптомные (с гастроэнтерологическими симптомами и/или внекишечными проявлениями) и бессимптомные формы заболевания. У пациентов с бессимптомной (скрытой) формой целиакии отсутствуют какие-либо проявления заболевания. Диагноз в этом случае устанавливается в ходе скрининговых исследований или при обследовании родственников/пациентов из групп риска.
Клинические рекомендации Союза педиатров России. Целиакия, 2021 г.
(1)
(2)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: безглютеновая диета
- безглютеновая диета
Строгая безглютеновая диета рекомендуется как симптомным, так и бессимптомным пациентам.
Клинические рекомендации Союза педиатров России. Целиакия, 2021 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: пожизненно
- пожизненно
Целиакия требует пожизненного соблюдения строгой безглютеновой диеты.
Клинические рекомендации Союза педиатров России. Целиакия, 2021 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: мукоцитопротекторов
- мукоцитопротекторов
Рекомендуется использование мукоцитопротекторов – адсорбентов на фоне выраженной диареи
Клинические рекомендации Союза педиатров России. Целиакия, 2021 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: гречиху, рис, кукурузу
- гречиху, рис, кукурузу
Нетоксичными злаками при целиакии являются рис, гречиха, кукуруза, пшено, амарант, киноа, монтина, чумиза, саго, сорго, тэфф, при условии отсутствия загрязнения (контаминации) их глютеном в процессе сбора урожая, транспортировки, складирования и переработки. Безопасным являются мука и крахмалы, приготовленные из корнеплодов: картофеля, маниоки, тапиоки, батата, бобовых: бобов, фасоли, гороха, сои, различных орехов.
Клинические рекомендации Союза педиатров России. Целиакия, 2021 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: пшеницу, рожь, ячмень
- пшеницу, рожь, ячмень
Принципиально важным является отказ от употребления не только тех продуктов, которые содержат «явный» глютен (хлеб, хлебобулочные и кондитерские изделия, макаронные изделия, пшеничная/манная, ячневая/перловая крупы, булгур, кус-кус, полба, спельта, тритикале, камут), но и тех, которые содержат «скрытый» глютен.
Клинические рекомендации Союза педиатров России. Целиакия, 2021 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: 6
- 6
Кратность наблюдения: после установки диагноза в течение первых двух лет – 1 раз в 6 месяцев, с 3-го года наблюдения при условии установления стойкой ремиссии и регулярных достаточных весоростовых прибавок – 1 раз в год.
Клинические рекомендации Союза педиатров России. Целиакия, 2021 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: 1 раз в год
- 1 раз в год
Кратность наблюдения: после установки диагноза в течение первых двух лет – 1 раз в 6 месяцев, с 3-го года наблюдения при условии установления стойкой ремиссии и регулярных достаточных весоростовых прибавок – 1 раз в год.
Клинические рекомендации Союза педиатров России. Целиакия, 2021 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: остается повышенным
- остается повышенным
Риск возникновения аутоиммунных заболеваний (в особенности аутоиммунного тиреоидита и сахарного диабета 1 типа) и остеопороза остается повышенным, что необходимо учитывать при диспансерном наблюдении.
Клинические рекомендации Союза педиатров России. Целиакия, 2021 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: 1,5-2
- 1,5-2
В типичном случае целиакия манифестирует через 1,5-2 месяца после введения в рацион питания ребенка глютенсодержащих продуктов (сухарики, хлеб, сушки, баранки, манная (пшеничная) каша, мультизлаковая каша).
Клинические рекомендации Союза педиатров России. Целиакия, 2021 г.
(1)
Формулировки, ответы и обоснования приведены по исходному банку учебных материалов для подготовки к аккредитации.
Источники: База приложения «Аккредитация медработников» (09.09.2026)