Педиатрия (ординатура, ПП) - кейс 82 — задача № 82
Вызов на дом к девочке 2 года 10 месяцев
УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
Ситуация
Вызов на дом к девочке 2 года 10 месяцев
Жалобы
На повторную рвоту, частый жидкий стул (до 10 раз в сутки), боль в животе, повышение температуры тела до 39°C, жажду, отказ от еды, вялость
Анамнез заболевания
Ребенок болен второй день. Заболевание началось с повышения температуры до 38°C, покашливания. К концу первых суток повторная рвота (5 раз), обильный водянистый стул, с резким запахом, непереваренный, 5 раз в сутки, появилась боль в животе, вялость. Периодически девочка беспокойна, аппетит снижен, жадно пьет. По назначению педиатра получает оральную регидратацию раствором с осмолярностью более 250 мл осм/л, сорбенты, преимущественно кишечного действия, антимикробный препарат.
*Эпидемиологический анамнез:* в детском саду отмечались случаи острого гастроэнтерита
Анамнез жизни
* Росла и развивалась соответственно возрасту
* Травм и операций не было
* аллергоанамнез: не отягощен
* вакцинирована в рамках Национального календаря профилактических прививок РФ
* респираторные инфекции до 8 раз в год
* из многодетной семьи
Объективный статус
• Состояние средней тяжести.
• Ребенок вялый, капризный
• T тела 38,2°C
• Кожные покровы бледно-розовые, горячие, сухие, тургор тканей снижен, черты лица заострены, голос звонкий
• Язык сухой, обложен белым налетом, умеренная гиперемия задней стенки глотки, небных дужек
• Тахикардия, тоны сердца приглушены, ЧСС 130 в минуту
• Дыхание ритмичное, ЧДД 32 в минуту
• Живот вздут, болезненный при пальпации, урчание по ходу кишечника
• Печень +2,0 +1,5 + 2,0 см, селезенка не пальпируется
• Менингеальные симптомы отрицательные
• Мочится реже обычного
• Стул водянистый, обильный, желтого цвета
Результаты лабораторных методов обследования
Молекулярно-генетический метод выявления энтеровируса
РНК ротавируса в кале - обнаружена
Клинический анализ мочи
| === | Показатель | Ед/изм | Долж.зн. |
| Результат | Плотность мочи (SG) | <> | 1,001 - 1,04 |
| 1,023 | Реакция мочи (pH) | <> | 5,5 - 7 |
| 6,5 | Нитриты мочи (NIT) | <> | |
| отр(-) | Белок мочи (PRO) | г/л | 0 - 0,25 |
| 0,1 | Глюкоза мочи (GLU) | ммоль/л | |
| в норме | Кетоновые тела мочи (KET) | ммоль/л | |
| отр(-) | Уробилиноген мочи (URO) | мкмоль/л | |
| в норме | Билирубин мочи (BIL) | мкмоль/л | |
| отр(-) | Эритроциты мочи | клеток/мкл | |
| отр(-) | Цвет мочи | <> | |
| желтый | Прозрачность мочи | <> | |
| прозрачная | Реакция мочи (pH) | <> | 5,5 - 7 |
| 6,5 | Лейкоциты мочи (LEU) | клеток/мкл | |
| отр(-) | Эритроциты | /мкл | 0 - 13,6 |
| 8,6 | Лейкоциты | /мкл | 0 - 13,2 |
| 4,3 | Плоский эпителий | /мкл | 0 - 11,3 |
| 1,3 | Цилиндры | /мкл | 0 - 5 |
| 0,52 | Бактерии | /мкл | 0 - 26,4 |
| 4,5 | Кристаллы | /мкл | 0 - 40 |
| 0,1 | Дрожжи | /мкл | |0 |
| Круглый эпителий | /мкл | 0 - 6 | 1,3 |
| Патологические цилиндры | /мкл | 0 - 0,5 | 0,13 |
| Слизь | /мкл | 0 - 0,17 | 0,52 |
| Сперматозоиды | /мкл | 0 | |
| Проводимость | мS/см | |12,9 | Эритроциты в п.з. |
| в п.з. | 0,1 - 2 | 1,5 | Лейкоциты в п.з. |
| в п.з. | 0 - 2 | 0,8 | Плоский эпителий в п.з. |
| в п.з. | 0 - 2 | 0,2 | === |
Результаты инструментальных методов обследования
УЗИ органов брюшной полости
Увеличение содержимого в желудке натощак, значительное количество газов в кишечнике, реактивные изменения поджелудочной железы, печень не увеличена, эхогенность паренхимы печени не изменена, мезентериальные лимфоузлы множественные, увеличены до – 12 мм
Заключение из исходной задачи
Диагноз
Ротавирусный гастроэнтерит, типичный, средней степени тяжести, острое течение. Осложнение: эксикоз II степени
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: молекулярно-генетический метод выявления ротавируса
- молекулярно-генетический метод выявления ротавируса
Рекомендуется проведение этиологической диагностики: определение антигенов ротавирусов в образцах фекалий, или молекулярно-биологическое исследование фекалий на ротавирусы, или определение РНК ротавирусов в образцах фекалий методом ПЦР
Клинические рекомендации Минздрава России. Ротавирусный гастроэнтерит у детей. 2023г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: УЗИ органов брюшной полости
- УЗИ органов брюшной полости
Рекомендуется проведение ультразвукового исследования органов брюшной полости (комплексного) при необходимости проведения дифференциальной диагностики РВГЭ с другими инфекционными и неинфекционными заболеваниями
Клинические рекомендации Минздрава России. Ротавирусный гастроэнтерит у детей. 2023г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: Ротавирусный гастроэнтерит, типичный, средней степени тяжести, острое течение
- Ротавирусный гастроэнтерит, типичный, средней степени тяжести, острое течение
Поражение ЖКТ протекает по типу гастроэнтерита или (реже) энтерита. Диарейный синдром при РВИ является одним из наиболее важных и постоянных проявлений, в ряде случаев определяющих клиническую картину заболевания. Стул обильный, водянистый, пенистый, желтого цвета, без видимых патологических примесей, или с небольшим количеством прозрачной слизи, иногда отмечается характерный кислый запах испражнений. Ротавирусная этиология заболевния подтверждается лабораторным методом диагностики (определение антигенов ротавирусов в образцах фекалий).Тяжесть течения ротавирусного гастроэнтерита определяется объемом патологических потерь жидкости с рвотой и диарей и развитием эксикоза I–II, реже II-III степени. Степень эксикоза у больных зависит не только от выраженности патологических потерь жидкости и электролитов, а также от адекватности проводимой регидратационной терапии (стул до 10 раз в сутки, повторная рвота, вялость ребенка, сухость слизистых и кожных покровов, тахикардия и приглушенность тонов сердца, редкие мочеиспускания). Для острого течения заболевания характерно проявление основных симптомов болезни в 1-е сутки заболевания и их продолжительность не превышает 14 дней.
Клинические рекомендации Минздрава России. Ротавирусный гастроэнтерит у детей. 2023г.
(1)
Клиническая классификация ротавирусной инфекции
По типу: типичная (манифестная форма); атипичная (латентная форма, или носительство)
По форме: моноинфекция; сочетанная форма (с другими инфекционными заболеваниями)
По тяжести: легкая форма; среднетяжелая; тяжелая
По наличию осложнений:
без осложнений; с осложнениями (синдром дегидратации, гиповолемический шок, острая почечная недостаточность; инвагинация, гепатит, панкреатит, кардиомиопатия, поражение ЦНС, токсико-дистрофический синдром)
По характеру течения: острое (до 14 дней); хроническое
(2)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: синдром дегидратации, инвагинация
- синдром дегидратации, инвагинация
Осложнения ротавирусного гастроэнтерита: синдром дегидратации, фебрильные и нефебрильные судороги, инвагинация
Клинические рекомендации Минздрава России. Ротавирусный гастроэнтерит у детей. 2023г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: 3-7 дней
- 3-7 дней
Продолжительность диареи в среднем колеблется от 3 до 7 дней
Клинические рекомендации Минздрава России. Ротавирусный гастроэнтерит у детей. 2023г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: госпитализации в инфекционный стационар
- госпитализации в инфекционный стационар
Лечение пациентов с диагнозом РВИ легкой и средней степени тяжести при отсутствии факторов риска осуществляется в амбулаторных условиях, тяжелой степени тяжести или среднетяжелой при наличии сопутствующих заболеваний или факторов риска, а также по эпидемиологическим показаниям – в условиях стационара, при развитии угрожающих жизни осложнений – в условиях отделения реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ).
Клинические рекомендации Минздрава России. Ротавирусный гастроэнтерит у детей. 2023г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: неэффективность оральной регидратациии
- неэффективность оральной регидратациии
Рекомендуется назначение парентерального введения солевых или глюкозо- солевых растворов с целью проведения патогенетической терапии пациентам с РВГЭ (с учетом возраста детей и показаний) при неэффективности оральной регидратации.
Клинические рекомендации Минздрава России. Ротавирусный гастроэнтерит у детей. 2023г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: регидратационные растворы со сниженной осмолярностью 225-245 мосмоль/л
- регидратационные растворы со сниженной осмолярностью 225-245 мосмоль/л
Показано назначение растворов со сниженной осмолярностью (225-245 мосмоль/л) до момента полного купирования синдрома дегидратации
Клинические рекомендации Минздрава России. Ротавирусный гастроэнтерит у детей. 2023г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: осмотическая диарея
- осмотическая диарея
Нарушаются ферментативные системы энтероцитов, расщепляющие углеводы, в первую очередь лактозу, что приводит к развитию вторичной лактазной недостаточности.
Клинические рекомендации Минздрава России. Ротавирусный гастроэнтерит у детей. 2023г.
(1)
Накопление избыточного количества негидролизованных углеводов сопровождается повышением осмотического давления в толстой кишке, нарушением реабсорбции воды и электролитов. А в процессе ферментации нерасщепленных дисахаридов кишечной микрофлорой образуется большое количество органических кислот, водорода, углекислого газа, воды, что ведет к повышению газообразования в кишечнике и снижению рН кишечного содержимого. Возникает водянистая (осмотическая диарея), обусловленная ферментативной дисфункцией.
(2)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: полного клинического выздоровления, без дополнительного обследования
- полного клинического выздоровления, без дополнительного обследования
Показания к выписке пациента из медицинской организации: купирование синдрома дегидратации, нормализация температуры и характера
стула.
Клинические рекомендации Минздрава России. Ротавирусный гастроэнтерит у детей. 2023г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: 2 мес.; 3 мес.; 4,5 мес.
- 2 мес.; 3 мес.; 4,5 мес.
Вакцинация против ротавирусной инфекции проводится в рамках Календаря профилактических прививок по эпидемическим показаниям (Приказ МЗ РФ № 125н от 21.03.2014, Приложение № 2) с учетом сроков введения вакцин Национального календаря профилактических прививок: 1) максимально соответствующая инструкции схема вакцинации: 1-я доза — в возрасте 2 мес одновременно с пневмококковой вакциной; 2-я и 3- я дозы — в 3 и 4,5 мес (или в 4,5 и 6 мес), соответственно, и одномоментно с вакцинами национального календаря. 2) при схеме 3–4,5–6 мес ПВРВВ может вводиться одновременно с другими плановыми вакцинами.
Клинические рекомендации Минздрава России. Ротавирусный гастроэнтерит у детей. 2023г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: наблюдение за контактными в течение 7 дней с ежедневным контролем стула
- наблюдение за контактными в течение 7 дней с ежедневным контролем стула
Результаты медицинского наблюдения отражаются в амбулаторных картах, в историях развития ребенка, в стационарах - в историях болезни (при регистрации очага в стационаре).
Клинические рекомендации Минздрава России. Ротавирусный гастроэнтерит у детей. 2023г.
(1)
Длительность медицинского наблюдения составляет 7 дней и включает опрос, осмотр, наблюдение за характером стула, термометрию.
(2)
Формулировки, ответы и обоснования приведены по исходному банку учебных материалов для подготовки к аккредитации.
Источники: База приложения «Аккредитация медработников» (09.09.2026)