Терапия - кейс 1035 — задача № 1035

Больная 27 лет. Обратилась к врачу общей практики.

УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ

Ситуация

Больная 27 лет. Обратилась к врачу общей практики.

Жалобы

На тенезмы, приступообразные боли в нижней части живота перед дефекацией, стул до 2-3 раз в сутки неоформленный, с примесью крови и слизи, снижение аппетита.

Анамнез заболевания

Считает себя больной около 3-х месяцев, когда отметила учащение стула до 2-3 раз в сутки, появление боли в нижней части живота, преимущественно перед актом дефекации. За медицинской помощью не обращалась, самостоятельно принимала Смекту, нифуроксазид, через неделю симптомы постепенно прошли. Неделю назад после сильного психоэмоционального переживания вновь отметила учащение стула до 3-4 раз в сутки, боли в животе перед дефекацией. Начала принимать Смекту, панкреатин, нифуроксазид – без эффекта, вчера в стуле появилась кровь, много слизи, в связи с чем обратилась к врачу общей практики.

Анамнез жизни

* Не курит, алкоголем не злоупотребляет;

* профессиональных вредностей не имеет;

* аллергических реакций не было;

* отец здоров, у матери – гипертоническая болезнь.

Объективный статус

Объективно: состояние удовлетворительное, температура тела – 37,0°С, кожные покровы бледно-розовые, чистые, периферические лимфатические узлы не увеличены; ЧДД 17 в минуту; перкуторно над легкими - ясный легочный звук, при аускультации дыхание везикулярное, хрипов нет; тоны сердца ясные, ритмичные, ЧСС 75 уд/мин, ритм правильный. АД 115/70 мм рт. ст. Живот умеренно вздут, болезненный при пальпации, преимущественно в левой подвздошной области. Печень и селезенка не увеличены. Отмечается болезненность и припухлость при пальпации голеностопных, коленных суставов, движения в них ограничены из-за болезненности. Периферических отеков нет.

Результаты лабораторных методов обследования

Общий анализ крови

Показатель	Результат	Нормы
Эритроциты (RBC), *1012/л	4,3	ж. 3,8-4,5
Гемоглобин (Hb), г/л	126	ж. 120-140
Гематокрит (HCT),%	45	ж. 35-45
Цветовой показатель (ЦП)	0,87	0,8-1,0
Усреднённое значение объёма эритроцита (MCV), (фл)	93,7	80-100
Среднее содержание гемоглобина в эритроците (MCH), (пг)	31,4	26-34
Средняя концентрация гемоглобина в эритроците (MCHC), г/дл	33,5	32,0-37,0
Ретикулоциты (RET), ‰	6	2-12
Тромбоциты (PLT), *109/л	312	180-320
Лейкоциты (WBC), *109/л	7,2	4-9
Лейкоцитарная формула	Нейтрофилы палочкоядерные, %	6
1-6	Нейтрофилы сегментоядерные, %	60
47-72	Эозинофилы, %	2
1-5	Базофилы, %	0
0-1	Лимфоциты, %	30
19-37	Моноциты, %	2
2-10	СОЭ, мм/ч	20
м. 2-10 + ж. 2-15

Биохимический анализ крови

Показатель	Результат	Референсный интервал
Натрий	144	135-150 ммоль/л
Калий	4,2	4,0-5,5 ммоль/л
Хлориды	98,5	98-106 ммоль/л
Глюкоза	5,2	4,1-5,9 ммоль/л
Билирубин общий	16,3	8,5-20,5 мкмоль/л
Билирубин прямой	3,6	0-5,1 мколь/л
Общий белок	69	65-85 г/л
Альбумины	37	35-50 г/л
Щелочная фосатаза	220	44 -147 Ед/л
Триглицериды	0,89	0,41-1,7 ммоль/л
АЛТ	21	менее 34 Ед/л
АСТ	17	Менее 30 Ед/л
Железо сыворотки крови	22	12-31 мкмоль/л
Ферритин	16	10-120 мкг/л
СРБ	10	0-5 мг/л

Исследование на острые кишечные инфекции

Исследование кала на токсины A и B клостридии

Результат исследования кала на токсины A и В Clostridium difficile (иммунохроматографическим методом) - отрицательный

Исследование суточной мочи на белок

При суточном анализе мочи белок не обнаружен

Результаты инструментальных методов обследования

Фиброколоноскопия

Слизистая прямой кишки, сигмовидной и поперечно-ободочной до левого изгиба резко отечна, гиперемирована, сосудистый рисунок не выражен, множественные эрозии, умеренная контактная ранимость.

Биопсия слизистой прямой, толстой и подвздошной кишки

При исследовании выявлено нарушение архитектоники крипт, крипт-абсцессы, трансмуральное воспаление слизистой, отек и инфильтрация лимфоидными и плазматическими клетками подслизистого слоя, гиперплазия лимфоидных фолликулов и пейеровых бляшек, гранулемы.

Ультразвуковое исследование органов брюшной полости, забрюшинного пространства, малого таза

Поджелудочная железа не увеличена: передне-задний размер головки 23 мм, тела 11 мм, хвоста 25 мм. Контуры ровные, структура однородная, эхогенность средняя, вирсунгов проток не расширен. +
Печень не увеличена: прибл. Вертикальные и передне-задние размеры соответственно: по срединной линии – 103 х 43 мм, по правой среднеключичной – 128 х 133 мм, по передне-подмышечной - 149 мм. Контур ее ровный, структура однородная, очаговые образования не выявлены. Эхогенность повышена.

Внутрипеченочные желчные протоки не расширены. +
Портальная вена внутренним диаметром 11 - 12 мм. +
Холедох диаметром 3 мм, просвет его свободен. +
Желчный пузырь овальной формы, с изгибом в области тела, размерами: длина 80 мм, макс. Диаметр 19 мм, стенка его не утолщена, в просвете желчного пузыря определяется эхоплотная взвесь. Конкременты не выявлены. +
Правая почка размерами 110 х 42 мм, контуры ее ровные, объем почечного вещества сохранен (толщина паренхимы в средней трети 15 мм), члс не расширена, конкременты свыше 3 мм не выявлены. +
Левая почка размерами 110 х 45 мм, контуры ее ровные, объем почечного вещества сохранен (толщина паренхимы в средней трети 16 мм), члс не расширена. Конкременты свыше 3 мм не выявлены. +
В области локализации надпочечников патологических образований не выявлено. +
Селезенка не увеличена: макс. Размер 115 х 48 мм, однородна. +
Селезеночная вена не расширена. Диаметром 6 мм, проходима. +
В брюшной полости и малом тазу свободной жидкости не выявлено. +
Брюшной отдел аорты без структурных изменений. +
Парааортальные и паракавальные л/узлы не увеличены. +

Заключение из исходной задачи