Терапия - кейс 471 — задача № 471

Правильные ответы: С-реактивный белок; исследование кала на токсины A и B клостридии; биохимический анализ крови; исследование на острые кишечные инфекции; общий анализ крови

• С-реактивный белок

  Рекомендуется всем пациентам при подозрении на ЯК анализ крови биохимический общетерапевтический (исследование уровня общего белка, альбумина, глюкозы, общего билирубина, холестерина, калия (К+), натрия (Na+), хлоридов (С1-), фибриногена в крови, исследование уровня С-реактивного белка в сыворотке крови, определение активности АЛТ, ACT, гамма-ГТ, ЛДГ, щелочной фосфатазы в крови) для диагностики сопутствующей патологии.
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Язвенный колит, 2024 г.
  
  (1)

• исследование кала на токсины A и B клостридии

  Рекомендуется пациентам с обострением ЯК выполнить иммунохроматографическое экспресс-исследование кала на токсины A и B клостридии (Clostridium difficile) исключения клостридиальной инфекции.
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Язвенный колит, 2024 г.
  
  (1)

• биохимический анализ крови

  Биохимическое исследование позволяет выявить электролитные нарушения, гипопротеинемию (в частности, гипоальбуминемию), а также повышение щелочной фосфатазы, что является возможным проявлением ассоциированного с ЯК первичного склерозирующего холангита. АСТ, АЛТ, билирубин позволяет оценить наличие поражения печени, как внекишечного осложнения ЯК- стеатогепатит, первичный склерозирующий холангит. Электролиты крови необходимы для оценки обезвоживания при длительно существующей диарее. Белок крови и альбумин позволяют оценить наличие гипоальбуминемии, как проявление синдрома мальабсорбции, а также используются для оценки тяжести атаки.
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Язвенный колит, 2024 г.
  
  (1)

• исследование на острые кишечные инфекции

  Рекомендуется пациентам с острым течением ЯК (первой атаке заболевания) проводить дифференциальную диагностику с острой кишечной инфекцией.
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Язвенный колит, 2024 г.
  
  (1)

• общий анализ крови

  При клиническом анализе крови могут быть диагностированы анемия (железодефицитная, анемии хронического заболевания), лейкоцитоз (на фоне хронического воспаления или на фоне стероидной терапии), тромбоцитоз.
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Язвенный колит, 2024 г.
  
  (1)

Правильные ответы: биопсия пораженных участков слизистой кишки; ультразвуковое исследование органов брюшной полости, забрюшинного пространства, малого таза; илеоколоноскопия

• биопсия пораженных участков слизистой кишки

  Всем пациентам с подозрением на ЯК при первичной постановке диагноза, при сомнениях в правильности ранее выставленного диагноза, рекомендуется выполнение биопсии толстой кишки с целью верификации диагноза.
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Язвенный колит, 2024 г.
  
  (1)
  
  К микроскопическим признакам ЯК относятся деформация крипт (разветвленность, разнонаправленность, появление крипт разного диаметра, уменьшение плотности крипт, «укорочение крипт», крипты не достигают подлежащего слоя мышечной пластинки слизистой оболочки), «неровная» поверхность слизистой в биоптате слизистой оболочки, уменьшение числа бокаловидных клеток, базальный плазмоцитоз, инфильтрация собственной пластинки слизистой оболочки, наличие крипт-абсцессов и базальных лимфоидных скоплений. Степень воспалительной инфильтрации обычно уменьшается по мере удаления от прямой кишки.
  
  (2)

• ультразвуковое исследование органов брюшной полости, забрюшинного пространства, малого таза

  Рекомендуется всем пациентам с подозрением на ЯК при первичной постановке диагноза, при сомнениях в правильности ранее выставленного диагноза, при длительном анамнезе ЯК, при подозрении на осложнения ЯК, а также для исключения патологии других органов брюшной полости - ультразвуковое исследование органов брюшной полости (комплексное), забрюшинного пространства, органов малого таза комплексное (трансвагинальное и трансабдоминальное).
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Язвенный колит, 2024 г.
  
  (1)

• илеоколоноскопия

  Колоноскопия обязательна для установления диагноза ЯК, а также для решения вопроса о колэктомии. Эндоскопическое исследование толстой кишки является основным методом диагностики ЯК, однако, специфичные эндоскопические признаки отсутствуют. Наиболее характерными являются непрерывное воспаление, ограниченное слизистой оболочкой, начинающееся в прямой кишке и распространяющееся проксимальнее, с четкой границей воспаления. Эндоскопическую активность ЯК наилучшим образом отражают контактная ранимость (выделение крови при контакте с эндоскопом), отсутствие сосудистого рисунка и наличие эрозий и изъязвлений. Обнаружение стойкого сужения кишки на фоне ЯК требует обязательного исключения колоректального рака.
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Язвенный колит, 2024 г.
  
  (1)

Правильный ответ: Язвенный колит, хроническое течение, тотальная форма

• Язвенный колит, хроническое течение, тотальная форма

  У пациента язвенный колит, хроническое течение, тотальная форма на основании:
  
  1. Клинической картины: +
  хроническое течение заболевания в течение 2 лет с постепенным прогрессированием и переходом в непрерывное течение. Ведущие симптомы: частый жидкий стул до 10 раз в сутки с постоянной примесью свежей крови и слизи, выраженные тенезмы, умеренный дискомфорт в левой половине живота перед дефекацией. Имеются системные проявления: снижение массы тела на 10 кг за 6 месяцев (ИМТ = 17 кг/м²), слабость, потеря аппетита, лихорадка до 38,0°C. Наличие внекишечного проявления — боли в правом коленном суставе при ходьбе, без признаков воспаления при осмотре.
  
  2. Эндоскопической картины: +
  диффузное, непрерывное поражение слизистой оболочки толстой кишки от ануса до слепой кишки без пропусков. Характерные признаки активности: диффузная гиперемия, выраженный отёк, полное отсутствие сосудистого рисунка, множественные мелкие эрозии, обильная слизь, фибрин, контактное кровотечение, участки псевдополипов. Структурных изменений (стриктур, свищей, «булыжной мостовой», линейных язв) не выявлено. В терминальном отделе подвздошной кишки умеренный отёк без изъязвлений, сохранён сосудистый рисунок, что соответствует реактивному ретроградному илеиту.
  
  3. Гистологической картины: +
  В биоптатах слизистой оболочки прямой и сигмовидной кишки выявляются деформация и разветвление крипт, многочисленные крипт-абсцессы, базальный плазмоцитоз, истощение бокаловидных клеток, диффузная мононуклеарная инфильтрация собственной пластинки с примесью нейтрофилов. В проксимальных отделах изменения аналогичны, но менее выражены. Лимфоидные фолликулы, трансмуральное воспаление, гранулемы и выраженная эозинофильная инфильтрация не обнаружены.
  
  4. Лабораторных данных: +
  Анемия (Hb 115 г/л), лейкоцитоз (10,4×10⁹/л), СОЭ 35 мм/ч, С-реактивный белок 15 мг/л, гипопротеинемия (60 г/л), гипоальбуминемия (32 г/л) — подтверждают системное воспаление и тяжесть течения заболевания.
  
  Исключение других диагнозов: +
  Антибиотик-ассоциированная диарея маловероятна, так как пациент не получал антибиотиков в анамнезе. Синдром раздражённого кишечника с диареей исключён на основании наличия объективных признаков воспаления: крови в стуле, лихорадки, лейкоцитоза, повышения СОЭ и СРБ, гипопротеинемии, а также подтверждённых эндоскопических и гистологических изменений слизистой оболочки. Отсутствие признаков болезни Крона (прерывистое поражение, глубокие язвы, гранулемы, трансмуральное воспаление) позволяет с уверенностью исключить данную нозологию.
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Язвенный колит, 2024 г.
  
  (1)

Правильный ответ: критериев _Truelove-Witts_

• критериев _Truelove-Witts_

  Для определения тяжести текущего обострения (атаки) ЯК, используются простые критерии Truelove-Witts, как правило, применяемые в повседневной клинической практике, и индекс активности ЯК (индекс Мейо; DAI), как правило, применяемый в клинических испытаниях.
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Язвенный колит, 2024 г.
  
  (1)

Правильный ответ: тяжелая

• тяжелая

  У пациента тяжёлая атака язвенного колита по критериям Truelove–Witts.
  
  Согласно классификации Truelove–Witts, тяжёлая атака ЯК диагностируется при:
  
  >6 дефекаций с кровью в сутки + ≥2 из следующих системных признаков:
  
  Температура >37,8 °C,
  
  Пульс >90 уд/мин,
  
  Гемоглобин <105 г/л,
  
  СОЭ >30 мм/ч.
  
  У данного пациента:
  
  частота стула с кровью: 10 раз/сут,
  
  температура тела: 38,0°C,
  
  СОЭ: 35 мм/ч.
  
  Таким образом, 3 из 4 критериев тяжёлой атаки, что позволяет однозначно квалифицировать текущее обострение как тяжёлое.
  
  Таблица 2. Тяжесть атаки ЯК согласно критериям Truelove-Witts.
  
  {nbsp}
  
  {nbsp}
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Язвенный колит, 2024 г.
  
  (1)

Правильный ответ: внекишечное аутоиммунное проявление язвенного колита, связанное с активностью заболевания

• внекишечное аутоиммунное проявление язвенного колита, связанное с активностью заболевания

  Одним из системных проявлений ЯК является артропатия, относящаяся к аутоиммунному проявлению, связанному с активностью заболевания.
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Язвенный колит, 2024 г.
  
  (1)

Правильный ответ: внутривенное введение ГКС

• внутривенное введение ГКС

  Согласно КР при тяжёлой атаке ЯК рекомендуется в качестве первой линии терапии внутривенное введение ГКС для достижения ремиссии.
  
  Месалазин не рекомендуется в качестве монотерапии при тяжёлой атаке, так как его противовоспалительного действия недостаточно для купирования выраженного системного воспаления.
  
  Гидрокортизон в виде ректальной пены применяется только при локальном поражении прямой и сигмовидной кишки, но неэффективен при тотальном колите.
  
  Метилурацил не обладает доказанной эффективностью при ЯК и не входит в протоколы лечения согласно КР.
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Язвенный колит, 2024 г.
  
  (1)

Правильный ответ: местную терапию клизмами с месалазином

• местную терапию клизмами с месалазином

  Рекомендуется пациентам дополнительно назначить местную терапию клизмами с месалазином** 4 г в сутки или суспензией #гидрокортизона- ацетата+лидокаином 250 мг х 1 раз в сутки в виде клизм или ректального капельного введения для достижения ремиссии.
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Язвенный колит, 2024 г.
  
  (1)

Правильный ответ: перейти на пероральнй прием ГКС

• перейти на пероральнй прием ГКС

  Если через 7 дней внутривенного введения ГКС отмечено клиническое улучшение, то терапию ГКС можно продолжить до стабильного улучшения и затем переходить на пероральный прием препаратов и медленно снижать дозу по 5 мг в 5-7 дней.
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Язвенный колит, 2024 г.
  
  (1)
  
  (2)

Правильный ответ: назначение дополнительного энтерального питания

• назначение дополнительного энтерального питания

  Рекомендуется у пациентов с дефицитом массы тела (ИМТ менее 18) назначение дополнительного энтерального, в том числе зондового, питания для улучшения трофологического статуса.
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Язвенный колит, 2024 г.
  
  (1)

Правильный ответ: 3 года

• 3 года

  Язвенный колит характеризуется хроническим рецидивирующим течением. Диспансерное наблюдение при ЯК проводится пожизненно. Целью диспансерного наблюдения является, в первую очередь, профилактика колоректального рака. У большинства пациентов в стадии клинической ремиссии колоноскопия должна выполняться не реже, чем каждые 3 года.
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Язвенный колит, 2024 г.
  
  (1)

Правильный ответ: семейный анамнез колоректального рака

• семейный анамнез колоректального рака

  У больных с длительным анамнезом ЯК существенно повышен риск колоректального рака, что обусловливает необходимость регулярного обследования для выявления дисплазии эпителия толстой кишки. На вероятность развития рака влияют следующие факторы:
  
  * длительность анамнеза ЯК: риск колоректального рака составляет 2% 10-летем, 8% - при 20-летнем и 18% - при 30-летнем анамнезе;
  
  * начало заболевания в детском и подростковом возрасте, хотя этот фактор может лишь отражать длительность анамнеза и не являться независимым предикторов колоректального рака;
  
  * протяженность поражения: риск наиболее повышен у пациентов с тотальным ЯК, в то время как у пациентов с проктитом риск не отличается от среднего в популяции;
  
  * наличие первичного склерозирующего холангита;
  
  * семейный анамнез колоректального рака;
  
  * тяжелые обострения ЯК в анамнезе или непрерывное течение ЯК. Последствием высокой активности ЯК может являться воспалительный полипоз, также являющийся фактором риска развития колоректального рака.
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Язвенный колит, 2024 г.
  
  (1)