Терапия - кейс 656 — задача № 656
Женщина 39 лет, госпитализирована в терапевтическое отделение.
УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
Ситуация
Женщина 39 лет, госпитализирована в терапевтическое отделение.
Жалобы
На головную боль преимущественно в теменно-затылочной области, сопровождающуюся повышением АД, максимально до 170/100 мм рт. ст.
Анамнез заболевания
С 36 лет отмечает повышение цифр АД максимально до 170/100 мм рт. ст. преимущественно на фоне психоэмоционального перенапряжения, что сопровождается головной болью преимущественно локализованной в теменно-затылочной области. По месту жительства проводилось дуплексное сканирование почечных артерий, данных за наличие стенозов почечных артерий не получено. По месту жительства назначалась терапия моксонидином 0,4 мг в сутки, без эффекта.
Анамнез жизни
* Росла и развивалась соответственно полу и возрасту;
* не курит, алкоголем не злоупотребляет;
* профессия: бухгалтер;
* аллергические реакции на пенициллин - крапивница;
* беременностей- 1, роды-1;
* семейный анамнез: не отягощен.
Объективный статус
Общее состояние относительно удовлетворительное, стабильное, обусловлено вышеописанными жалобами. Сознание ясное. Состояние психики не изменено. Положение активное. Телосложение гиперстеническое. Рост 160 см. Вес 80 кг. ИМТ 31 кг/м2. Температура тела 36,7˚С. Кожный покров нормальной окраски, нормальной влажности, чистые. Дыхание везикулярное, проводится по всем отделам, хрипы не выслушиваются. ЧДД 16 в минуту. Тоны сердца приглушены, ритмичные, ЧСС 66 ударов в минуту. Шумы сердца не выслушиваются. Артериальное давление на правой верхней конечности: 170/100 мм рт. ст., артериальное давление на левой верхней конечности: 170/100 мм рт. ст. Осмотр живота: обычной формы, увеличен за счет чрезмерно развитой подкожно жировой клетчатки, при пальпации мягкий, безболезненный. Симптомы раздражения брюшины отрицательные. Язык влажный, чистый. Печень не выступает из-под края реберной дуги, при пальпации край мягкий, безболезненный. Стул: 1 раз в день, без патологических примесей. Симптом поколачивания отрицательный. Мочеиспускание не нарушено. Сознание ясное. Доступна продуктивному контакту, ориентирована в месте, времени и собственной личности. Менингеальных знаков нет. Речь не нарушена. Память не снижена.
Результаты лабораторных методов обследования
Общий анализ крови
| Общий анализ крови с лейкоцитарной формулой | Лейкоциты | 4,0х109/л |
| 4,00-10,00 | Эритроциты | 5,18х1012/л |
| 4,30-5,70 | Гемоглобин | 120 г/л |
| 132 - 173 | Гематокрит | 39,2% |
| 39,0-49,0 | MCV | 75,7 fL |
| 80,0-99,0 | МCH | 25,3 пг |
| 27,0-34,0 | MCHC | 334 г/л |
| 300-380 | RDW | 40,0 fL |
| 37,0-54,0 | Тромбоциты | 180х109/л |
| 180-320 | Нейтрофилы | 5,48х109/л |
| 1,80-7,70 | Лимфоциты | 2,50х109/л |
| 1,00-4,80 | Моноциты | 0,67х109/л |
| 0,05-0,82 | Эозинофилы | 0,26х109/л |
| 0,02-0,50 | Базофилы | 0,07х109/л |
| 0,00-0,08 | Нейтрофилы | 61,0% |
| 47,0-72,0 | Лимфоциты | 27,8% |
| 19,0-37,0 | Моноциты | 7,5% |
| 3,0-12,0 | Эозинофилы | 2,9% |
| 2,0-5,0 | Базофилы | 0,8% |
| 0,0-1,2 | СОЭ | 10 мм/час |
| 2-20 |
Сывороточный креатинин
| Наименование | Результат | Норма | Единицы |
| Креатинин | 78,70 | 44 -115 | мкмоль/л |
| СКФ-EPI | 84 | 90-100 | мл/мин/1,73 м2 |
Общий анализ мочи
Прозрачность: полная
Цвет: соломенно-желтый
Реакция: рН=5,5
Удельный вес 1020
Белок – 0,06 г/л
Лейкоциты: 1-2 в п/зрения
Эритроциты – отсутствуют
Соли: оксалаты
Бактерии: в небольшом количестве
Тест на нитриты: отрицательный
ТТГ
ТТГ- 2, 114 мкМЕ/мл (Норма 0,4-4,0 мкМЕ/мл)
Коагулограмма
АЧТВ-25,0 сек
фибриноген 3,0 г/л
МНО-1,2
Протромбиновое время- 11,-0 сек
Протромбин по Квику-91 %
Результаты инструментальных обследований
Электрокардиография
{nbsp}
*Заключение:* Ритм: синусовый, правильный, ЧСС 62 в минуту, горизонтальное положение ЭОС. PQ 0, 16 сек, QRS 0,08 сек, QT 0,36 сек, QTc 0,42 сек. Индекс Соколова-Лайона SV1{plus}RV5-6=40 мм. Корнельский показатель (RAVL{plus}SV3) = 21 мм.
ЭХО-КГ
ЛП 4,0 см, ЛП из апикального доступа 4,0х5,2 см, КДР 4,8 см, КСР 3,0 см, ТМЖП 1,2 см, ТЗСЛЖ 1,1 см, масса миокарда ЛЖ 180 г, ФВ 66%, зоны нарушения локальной сократимости не выявлены, СДЛА 22 мм рт. ст. Митральная регургитация 1-й степени. Трикуспидальная регургитация 1-й степени.
*Заключение:* Гипертрофия миокарда левого желудочка. Сократительная функция не нарушена. Зон асинергии и гипокинезии нет
Ультразвуковое исследование почек
УЗИ почек и УЗДГ почечных артерий.
Ультразвуковых признаков структурных изменений не выявлено.
Правая почка 103х56 мм, толщина паренхимы 15-20 мм. Левая почка 103х52 мм, толщина паренхимы 15-20 мм. Данных за наличие гемодинамически значимых стенозов почечных артерий не выявлено.
Рентгенография органов грудной клетки
Рентгенография органов грудной клетки в прямой проекции. Эффективная доза облучения-0,003 мЗв
Лёгкие без свежих очаговых и инфильтративных изменений. Корни лёгких структурны. Диафрагма обычно расположена. Плевральные синусы свободны. Сердце и аорта рентгенологически не изменены.
Результаты обследования
Содержание свободных метанефринов в плазме крови и фракционированных метанефринов в суточной моче
| Свободные норметанефрины плазмы | Показатель | Результат |
| Референсные значения | Норметанефрины свободные | 25,1 мкг |
| 7,91-35,18 мкг | *Фракционированные метанефрины суточной мочи* | Показатель |
| Результат, мкг/сут | Референсные значения, мкг/сут | Метанефрины общие (свободные и связанные) |
| 230,0 мкг/сут | 30,00-180,00 мкг/сут | Норметанефрины связанные |
| 220,0 мкг/сут | 119,00 - 451,00 | Норметанефрины свободные |
| 10 мкг/сут | 7,91-35,18 |
Заключение из исходной задачи
Диагноз
Гипертоническая болезнь
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильные ответы: общий анализ мочи; общий анализ крови; сывороточный креатинин
- общий анализ мочи
Всем пациентам с АГ для выявления заболеваний почек и оценки СС риска рекомендуется проводить общий (клинический) анализ мочи с микроскопическим исследованием осадка мочи, определением альбумина в моче или определением альбумина в моче и исследованием креатинина в моче с расчетом отношения альбумин/креатинин (оптимально) [84, 85].
ЕОК/ЕОАГ IВ (УУР В, УДД 2)
Клинические рекомендации Минздрава России. Артериальная гипертензия у взрослых, 2024 г.
(1) - общий анализ крови
Всем пациентам с АГ с целью исключения вторичной гипертензии рекомендуется проведение общего (клинического) анализа крови (исследование уровня общего гемоглобина в крови, оценка гематокрита, исследование уровня лейкоцитов и тромбоцитов в крови) [27].
ЕОК/ЕОАГ нет (УУР C, УДД 5)
Клинические рекомендации Минздрава России. Артериальная гипертензия у взрослых, 2024 г.
(1) - сывороточный креатинин
Всем пациентам с АГ для выявления нарушения функции почки оценки сердечно-сосудистого риска рекомендуются исследование уровня креатинина в сыворотке крови и расчет скорости клубочковой фильтрации (СКФ) в мл/мин/1,73м2 по формуле Chronic Kidney Disease Epidemiology (CKD-EPI) [79] в специальных калькуляторах (Приложение Г3) [27, 79].
ЕОК/ЕОАГ IВ (УУР B, УДД 2)
Клинические рекомендации Минздрава России. Артериальная гипертензия у взрослых, 2024 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильные ответы: электрокардиографии; эхокардиографии (ЭХО-КГ); ультразвукового исследования почек; рентгенографии органов грудной клетки
- электрокардиографии
Всем пациентам с АГ для выявления ГЛЖ и определения СС риска рекомендуется проведение 12-канальной ЭКГ (регистрация электрокардиограммы) [27, 95, 96].
ЕОК/ЕОАГ IВ (УУР В, УДД 1)
Клинические рекомендации Минздрава России. Артериальная гипертензия у взрослых, 2024 г.
(1) - эхокардиографии (ЭХО-КГ)
Пациентам с АГ при наличии изменений на ЭКГ или симптомов/признаков дисфункции левого желудочка рекомендуется проведение ЭхоКГ для выявления ГЛЖ [27, 100].
ЕОК/ЕОАГ IВ (УУР B, УДД 2)
Клинические рекомендации Минздрава России. Артериальная гипертензия у взрослых, 2024 г.
(1) - ультразвукового исследования почек
Всем пациентам с нарушением функции почек, альбуминурией и при подозрении на вторичную АГ рекомендуется проведение УЗИ (ультразвукового исследования) почек и дуплексного сканирования артерий почек с целью оценки размеров, структуры, а также наличия врожденных аномалий почек или стеноза почечных артерий [80, 81, 84].
ЕОК/ЕОАГ IIaC (УУР В, УДД 1)
Клинические рекомендации Минздрава России. Артериальная гипертензия у взрослых, 2024 г.
(1) - рентгенографии органов грудной клетки
Всем пациентам с АГ для уточнения состояния малого круга кровообращения и выявления легочного застоя рекомендуется проведение прицельной рентгенографии органов грудной клетки [27].
ЕОК/ЕОАГ нет (УУР С, УДД 5)
Клинические рекомендации Минздрава России. Артериальная гипертензия у взрослых, 2024 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: содержание свободных метанефринов в плазме крови и фракционированных метанефринов в суточной моче
- содержание свободных метанефринов в плазме крови и фракционированных метанефринов в суточной моче
1.2.В качестве метода первичной диагностики ФХЦ/ПГ рекомендовано определение свободных метанефринов плазмы или фракционированных метанефринов суточной мочи.
Клинические рекомендации по диагностике и лечению феохромоцитомы параганглиомы Общественной организации "Российская ассоциация эндокринологов". 2015 г.
Клинические рекомендации по диагностике и лечению феохромоцитомы параганглиомы Общественной организации "Российская ассоциация эндокринологов". 2015 г.
(1)
Таблица П5/А3. Частые причины вторичных гипертензий и принципы диагностики некоторых вариантов вторичных гипертензий.
Клинические рекомендации Минздрава России. Артериальная гипертензия у взрослых, 2024 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: Гипертоническая болезнь
- Гипертоническая болезнь
Диагностика АГ включает следующие этапы:
• выяснение жалоб и сбор анамнеза;
• повторные измерения АД;
• объективное обследование;
• лабораторно-инструментальные методы исследования: рутинные на первом этапе и сложные - на втором этапе обследования (по показаниям);
• исключение вторичных (симптоматических) АГ при необходимости (таблицы П5, П24, П25 Приложение А3);
• оценка общего сердечно-сосудистого риска.
Клинические рекомендации Минздрава России. Артериальная гипертензия у взрослых, 2024 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: 2
- 2
Таблица П2/А3. Классификация АД, измеренного в медицинском учреждении, и определение степеней гипертензии.
Клинические рекомендации Минздрава России. Артериальная гипертензия у взрослых, 2024 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: II
- II
Таблица П15/А3. Классификация стадий АГ в зависимости от уровней артериального давления, наличия факторов СС риска, поражения органов, обусловленного гипертензией, и наличия сопутствующих заболеваний.
Клинические рекомендации Минздрава России. Артериальная гипертензия у взрослых, 2024 г.
(1)
Таблица П16/А3. Факторы, определяющие сердечно-сосудистый риск и стадию заболевания у пациентов с АГ.
(2)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: высокий
- высокий
Таблица П15/А3. Классификация стадий АГ в зависимости от уровней артериального давления, наличия факторов СС риска, поражения органов, обусловленного гипертензией, и наличия сопутствующих заболеваний.
Клинические рекомендации Минздрава России. Артериальная гипертензия у взрослых, 2024 г.
(1)
Таблица П16/А3. Факторы, определяющие сердечно-сосудистый риск и стадию заболевания у пациентов с АГ.
(2)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: 25
- 25
Всем пациентам с АГ рекомендуется контролировать массу тела для предупреждения развития ожирения (индекс массы тела (ИМТ) ≥30 кг/м2 или окружность талии >94 см у мужчин и >80 см у женщин) и достижение ИМТ в пределах 20–25 кг/м2; окружности талии <94 см у мужчин и <80 см у женщин с целью снижения АД и уменьшения СС риска [150, 151, 152].
ЕОК/ЕОАГ IA (УУР А, УДД 1)
Клинические рекомендации Минздрава России. Артериальная гипертензия у взрослых, 2024 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: замены моксонидина блокатором РААС
- замены моксонидина блокатором РААС
Основой антигипертензивной терапии для снижения АД и уменьшения числа СС событий являются 5 классов АГП: ингибиторы АПФ (ИАПФ), блокаторы рецепторов ангиотензина-II (БРА), бета-адреноблокаторы (ББ), блокаторы кальциевых каналов (АК) и диуретики (тиазидные - гидрохлоротиазид{asterisk}{asterisk}, и тиазидоподобные - хлорталидон и индапамид{asterisk}{asterisk}).
Клинические рекомендации Минздрава России. Артериальная гипертензия у взрослых, 2024 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: амлодипин
- амлодипин
Всем пациентам с АГ (кроме пациентов низкого риска с АД<150/90 мм рт. ст., пациентов ≥80 лет, пациентов с синдромом старческой астении) в качестве стартовой терапии рекомендована комбинация АГП, предпочтительно фиксированная, для улучшения приверженности к терапии.
Предпочтительные комбинации для большинства пациентов (отдельные клинические ситуации описаны в соотвествующих разделах) должны включать ингибитор ренин-ангиотензиновой системы (иРААС) (ингибиторы АПФ или БРА) и АК или диуретик (Приложение Б2, Б5) [158, 159, 160, 161, 162].
ЕОК/ЕОАГ IA (УУР А, УДД 1)
Клинические рекомендации Минздрава России. Артериальная гипертензия у взрослых, 2024 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: метилдопы
- метилдопы
Рекомендуется у всех беременных женщин с ГК контролируемое снижение САД до <160 и ДАД до <105 мм рт. ст. Для пероральной терапии следует использовать метилдопу{asterisk}{asterisk} или #нифедипин{asterisk}{asterisk} замедленного высвобождения (внутрь в дозе 10 мг исходно, через 60 и 120 мин (суммарно 30 мг)) [408, 409, 410, 411, 412, 413, 406, 407]
ЕОК/ЕОАГ IС (УУР B, УДД 2)
Клинические рекомендации Минздрава России. Артериальная гипертензия у взрослых, 2024 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: АРНИ+БРА
- АРНИ+БРА
К запрещенным комбинациям относится комбинация двух иРААС, АРНИ+ИАПФ, АРНИ+БРА и ББ с недигидропиридиновым АК (селективным блокатором кальциевых каналов с прямым действием на сердце)).
Клинические рекомендации Минздрава России. Артериальная гипертензия у взрослых, 2024 г.
(1)
Формулировки, ответы и обоснования приведены по исходному банку учебных материалов для подготовки к аккредитации.
Источники: База приложения «Аккредитация медработников» (09.09.2026)