Лечебное дело - кейс 812 — задача № 812
Больной Н. 61 года, пенсионер, обратился к врачу-терапевту участковому.
УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
Ситуация
Больной Н. 61 года, пенсионер, обратился к врачу-терапевту участковому.
Жалобы
на
* одышку, возникающую при небольшой физической нагрузке, проходящую в покое,
* эпизоды удушья в ночное время суток, вынуждающие больного принять вертикальное положение,
* тяжесть в правом подреберье,
* отеки голеней и стоп,
* слабость, повышенную утомляемость,
* уменьшение объема выделяемой мочи.
Анамнез заболевания
В течение длительного времени (приблизительно с 45 лет) страдал артериальной гипертензией с повышением АД до 170/100 мм рт.ст., однако не обследовался, лечения не получал. В возрасте 60 лет без предшествующей стенокардии перенес инфаркт миокарда, лечился стационарно консервативно. Рекомендованную при выписке из стационара терапию принимал в течение 1 месяца, затем все препараты самостоятельно отменил, мотивируя удовлетворительным самочувствием. В течение года после инфаркта миокарда больной отметил снижение цифр АД и появление одышки сначала при обычной, потом и при незначительной физической нагрузке, что ограничивало его повседневную активность. В последующем присоединились отеки нижних конечностей, обратил внимание на уменьшение количества выделяемой мочи, особенно в дневное время.
Анамнез жизни
* Рос и развивался нормально.
* Работал токарем.
* С 16 лет курил по 1 пачке в день. После перенесенного инфаркта курить бросил.
* Семейный анамнез: отец больного умер в возрасте 52 лет от заболевания сердца, мать 83-х лет жива, страдает артериальной гипертензией.
Объективный статус
Состояние тяжелое. Рост – 177 см, масса тела – 85 кг. Кожные покровы бледные. Цианоз губ, акроцианоз. Температура тела – 36,4°С. Симметричные отеки стоп и голеней до средней трети. Грудная клетка цилиндрической формы, симметричная. ЧДД – 23 в минуту. При сравнительной перкуссии в симметричных участках грудной клетки определяется легочный звук с коробочным оттенком, ниже углов лопаток с обеих сторон определяется укорочение перкуторного звука. При аускультации над легкими выслушивается жесткое дыхание, в нижних отделах с обеих сторон – влажные незвонкие мелкопузырчатые хрипы. Границы относительной тупости сердца: правая – по правому краю грудины, левая – в VI межреберье по передне-подмышечной линии, верхняя – по верхнему краю III ребра. При аускультации сердца тоны ослаблены, ритмичные, на верхушке выслушивается ритм галопа и мягкий систолический шум, проводящийся в левую подмышечную область. ЧСС – 94 удара в минуту. АД – 120/80 мм рт.ст. Пульс – 94 удара в минуту. Живот мягкий, чувствительный в области правого подреберья. Размеры печени: 15×12×9 см. Область почек не изменена. Почки не пальпируются.
Результаты лабораторных методов обследования
Клинический анализ крови
| === | Наименование | Нормы |
| Результат | Гемоглобин | 130,0 - 160,0 |
| 122 | Гематокрит | 35,0 - 47,0 |
| 42 | Лейкоциты | 4,00 - 9,00 |
| 8,6 | Эритроциты | 4,00 - 5,70 |
| 4,1 | Тромбоциты | 150,0 - 320,0 |
| 193 | Ср.конц.гемоглобина | 330 - 360 |
| 338 | Лимфоциты | 17,0 - 48,0 |
| 37 | Моноциты | 2,0 - 10,0 |
| 3 | Нейтрофилы | 48,00 - 78,00 |
| 54 | Эозинофилы | 0,0 - 6,0 |
| 1 | Базофилы | 0,0 - 1,0 |
| 0 | СОЭ по Панченкову | 2 - 20 |
| 12 | === |
Биохимический анализ крови
| === | Показатель | Результат |
| Норма | Белок общий | 73 |
| 63-87 г/л | Креатинин | 114 |
| 44-115 мкмоль/л | Мочевина | 7,7 |
| 2,5-8,3 ммоль/л | Мочевая кислота | 412 |
| 120-430 мкмоль/л. | Холестерин общий | 6,2 |
| 3,3-5, 8 ммоль/л | ЛПОНП | 1,6 |
| 0,26-1,04 ммоль/л | ЛПНП | 3,5 |
| 2,2-3,2 ммоль/л – общая норма + В группах очень высокого риска - менее 1,5 ммоль/л | ЛПВП | 0,9 |
| 1,03-1,55 ммоль/л | Глюкоза | 4,9 |
| 3,5-6,2 ммоль/л | Билирубин общий | 17,4 |
| 8,49-20,58 мкмоль/л | Билирубин прямой | 4,7 |
| 2,2-5,1 мкмоль/л | Триглицериды | 0,9 |
| менее 1,7 ммоль/л | АСТ | 33 |
| до 42 Ед/л | АЛТ | 42 |
| до 38 Ед/л | КФК | 100 |
| до 180 Ед/л | Калий | 4,9 |
| 3,35-5,35 ммоль/л | Натрий | 135 |
| 130-155 ммоль/л | Железо | 14,7 |
| 9,0-31 мкмоль/л | Ферритин | 80 |
| 12-128 мкг/л | === |
Результаты инструментальных методов обследования
Электрокардиография покоя
Эхокардиография
Стенки аорты и створки аортального клапана уплотнены. Раскрытие их полное. Полость левого желудочка расширена в диастолу до 6,8 см (норма 4,9-5,5 см). Фракция выброса ЛЖ – 35% (норма 50-70%). Толщина задней стенки – 1,0 см, межжелудочковой перегородки – 1,4 см. Отмечаются зоны акинезии в области задне-нижних и задне-базальных сегментов.
Заключение из исходной задачи
Диагноз
ИБС: постинфарктный кардиосклероз.Гипертоническая болезнь IIIст., артериальная гипертензия 2 ст., риск ССО очень высокий.
ХСН со сниженной ФВ ЛЖ 35%, IIБ ст., IV ФК NYHA. Приступы сердечной астмы.
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильные ответы: клинический анализ крови; биохимический анализ крови
- клинический анализ крови
Всем пациентам для верификации диагноза ХСН рекомендуется проведение рутинных анализов: общий (клинический) анализ крови (исследование уровня эритроцитов, тромбоцитов, лейкоцитов в крови, оценка гематокрита), исследование уровня ферритина в крови и исследование насыщения трансферрина железом исследование уровня натрия и калия в крови, исследование уровня креатинина в крови и скорости клубочковой фильтрации (расчетный показатель), исследование уровня глюкозы в крови, исследование уровня гликированного гемоглобина в крови, исследование уровня триглицеридов в крови, уровня холестерина в крови и уровня липопротеинов в крови, определение активности щелочной фосфатазы в крови, активности гамма-глютамилтрансферазы в крови, активности аспартатаминотрансферазы в крови и активности аланинаминотрансферазы в крови, общий (клинический) анализ мочи исследование уровня свободного трийодтиронина (СТ3) в крови, исследование уровня свободного тироксина (СТ4) сыворотки крови, исследование уровня тиреотропного гормона (ТТГ) в крови
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации «Хроническая сердечная недостаточность», 2020 г.
(1) - биохимический анализ крови
Всем пациентам для верификации диагноза ХСН рекомендуется проведение рутинных анализов: общий (клинический) анализ крови (исследование уровня эритроцитов, тромбоцитов, лейкоцитов в крови, оценка гематокрита), исследование уровня ферритина в крови и исследование насыщения трансферрина железом исследование уровня натрия и калия в крови, исследование уровня креатинина в крови и скорости клубочковой фильтрации (расчетный показатель), исследование уровня глюкозы в крови, исследование уровня гликированного гемоглобина в крови, исследование уровня триглицеридов в крови, уровня холестерина в крови и уровня липопротеинов в крови, определение активности щелочной фосфатазы в крови, активности гамма-глютамилтрансферазы в крови, активности аспартатаминотрансферазы в крови и активности аланинаминотрансферазы в крови, общий (клинический) анализ мочи исследование уровня свободного трийодтиронина (СТ3) в крови, исследование уровня свободного тироксина (СТ4) сыворотки крови, исследование уровня тиреотропного гормона (ТТГ) в крови
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации «Хроническая сердечная недостаточность», 2020 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильные ответы: эхокардиография; электрокардиография покоя
- эхокардиография
ЭхоКГ, наряду с ЭКГ, относится к первоочередным исследованиям у больных с ХСН, т.к. метод позволяет быстро оценить размеры сердца, состояние клапанного аппарата, систолической и диастолической функции желудочков, что имеет решающее значение при выборе тактики лечения.
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации «Хроническая сердечная недостаточность», 2020 г.
(1) - электрокардиография покоя
ЭКГ относится к первоочередному исследованию у пациентов с подозрением на ХСН, т.к. позволяет выявить рубцовые изменения после перенесенного инфаркта, а также признаки гипертрофии камер сердца, что укажет на причину ХСН, а также выявить нарушения ритма и проводимости, что может повлиять на выбор тактики лечения.
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации «Хроническая сердечная недостаточность», 2020 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: ИБС: постинфарктный кардиосклероз. Гипертоническая болезнь III ст., артериальная гипертензия 2 ст., риск ССО очень высокий.
ХСН со сниженной ФВ ЛЖ 35%, IIБ ст., IV ФК NYHA. Приступы сердечной астмы.
- ИБС: постинфарктный кардиосклероз. Гипертоническая болезнь III ст., артериальная гипертензия 2 ст., риск ССО очень высокий.
ХСН со сниженной ФВ ЛЖ 35%, IIБ ст., IV ФК NYHA. Приступы сердечной астмы.У больного имеются анамнестические данные о перенесенном инфаркте миокарда, что подтверждается результатами ЭКГ (Q-очаговые изменения в задне-диафрагмальной стенке ЛЖ) и ЭхоКГ (зоны акинезии в задней стенке ЛЖ с дилатацией полостей сердца и снижением ФВ ЛЖ до 35%).
Анамнез предшествующей АГ (с учетом типичного возраста начала заболевания, ФР наиболее вероятна гипертоническая болезнь), повышение АД до 170/100 мм рт.ст. – критерий АГ 2 степени, очень высокого риска, т.к. имеются ассоциированные клинические состояния – ИБС и ХСН.
Приступы ночной одышки у больного с ХСН со сниженной ФВ ЛЖ следует расценивать как проявления сердечной астмы.
В настоящее время основная причина обращения пациента за медицинской помощью – декомпенсация ХСН, что отражено в коде диагноза по МКБ-10.
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации «Артериальная гипертензия у взрослых», 2020 г.
(1)
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации, Стабильная ишемическая болезнь сердца, 2020 г.
(1)
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации «Хроническая сердечная недостаточность», 2020 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: мозгового натрийуретического пептида (МНУП)
- мозгового натрийуретического пептида (МНУП)
Определение МНУП – альтернативный метод диагностик ХСН, используемый у больных с клиническим подозрением на ХСН, но при отсутствии у них грубых отклонений от нормы по данным ЭхоКГ. Нормальное содержание МНУП исключает диагноз СН и требует поиска внекардиальных причин имеющихся у больного симптомов.
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации «Хроническая сердечная недостаточность», 2020 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: теста 6-минутной ходьбы
- теста 6-минутной ходьбы
Для оценки переносимости физической нагрузки и прогноза у больных ХСН обычно используют тест 6-минутной ходьбы, а также ряд протоколов с велоэргометрией или тредмилом. Нормальная переносимость физической нагрузки позволяет исключить диагноз ХСН.
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации «Хроническая сердечная недостаточность», 2020 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: ингибиторы АПФ
- ингибиторы АПФ
Ингибиторы АПФ относятся к первой линии в лечении ХСН. Положительные эффекты ингибиторов АПФ не зависят от возраста больных, при любой степени тяжести ХСН (класс рекомендаций I, уровень доказанности А). Препараты применяются у всех больных I-IVФК и ФВ ЛЖ <40%.
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации «Хроническая сердечная недостаточность», 2020 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: ограничение потребления соли и жидкости
- ограничение потребления соли и жидкости
При ХСН рекомендуется ограничение приема поваренной соли, причем тем больше, чем более выражены симптомы болезни и застойные явления. Ограничение жидкости до в 2/л сут при обычных ситуациях, при тяжелом, декомпенсированном течении, требующем внутривенного введения диуретиков – ограничение до 1,5 л.
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации «Хроническая сердечная недостаточность», 2020 г.
(1)
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации «Артериальная гипертензия у взрослых», 2020 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: диуретиков, антагонистов минералокортикоидных рецепторов
- диуретиков, антагонистов минералокортикоидных рецепторов
Нейро-гормональные антагонисты (ингибиторы АПФ, антагонисты минералокортикоидных рецепторов и бета-блокаторы) улучшают выживаемость пациентов с ХСН с низкой ФВ и рекомендуются для лечениякаждого пациента с СН с низкой ФВ, при отсутствии противопоказаний или непереносимости. Вышеперечисленные лекарственные средствадолжны использоваться в сочетании с диуретикамиу пациентов с признаками перегрузки (застойных явлений).
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации «Хроническая сердечная недостаточность», 2020 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: тяжелая декомпенсация ХСН
- тяжелая декомпенсация ХСН
Назначение терапии β-АБ не рекомендуется у не стабильных пациентов с декомпенсированной ХСН
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации «Хроническая сердечная недостаточность», 2020 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: петлевых диуретиков (торасемид, фуросемид)
- петлевых диуретиков (торасемид, фуросемид)
Петлевые диуретики фуросемид и торасемид являются наиболее часто используемыми диуретиками при ХСН
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации «Хроническая сердечная недостаточность», 2020 г.
(1)
Пациентам с ОДСН без выраженной артериальной гипотонии и признаков гипоперфузии сразу после госпитализации в стационар для улучшения клинического состояния рекомендуется внутривенное введение фуросемида
(2)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: СКФ
- СКФ
Блокаторы РААС могут часто вызывать снижение СКФ у пациентов с СН.
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации «Хроническая сердечная недостаточность», 2020 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: верапамила и дилтиазема
- верапамила и дилтиазема
Не рекомендуется назначать дилтиазем или верапамил у пациентов с ХСН с низкой ФВ в связи с их отрицательным инотропным действием и риском декомпенсации ХСН.
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации «Хроническая сердечная недостаточность», 2020 г.
(1)
Формулировки, ответы и обоснования приведены по исходному банку учебных материалов для подготовки к аккредитации.
Источники: База приложения «Аккредитация медработников» (09.09.2026)