Терапия - кейс 846 — задача № 846
В терапевтическое отделение поступил больной Г. 60 лет.
УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
Ситуация
В терапевтическое отделение поступил больной Г. 60 лет.
Жалобы
На боли за грудиной давящего характера с иррадиацией в левую руку, возникающие при ходьбе на дистанцию менее 20 метров и в покое в ночное время, кратковременные, купирующиеся самостоятельно в покое или после приёма нитроглицерина в течение 2 минут.
Анамнез заболевания
На протяжении многих лет отмечает повышение АД максимально до 210/120 мм рт. ст. без субъективных ощущений, адаптирован к 130/90 мм рт. ст., АД не контролировал, регулярно медикаментозной терапии не получал. +
Пять лет назад без предшествующего коронарного анамнеза перенес инфаркт миокарда передней локализации без образования зубца Q. В стационаре по месту жительства проведена эндоваскулярная реваскуляризация, выписан на двойной антиагрегантной терапии. На фоне антиангинальной, антигипертензивной терапии состояние пациента оставалось стабильным. +
Настоящее ухудшение в течение 1 месяца в виде возобновления болей за грудиной давящего характера, возникающие при ходьбе на дистанцию менее 20 метров и в покое в ночное время, кратковременные, купирующиеся самостоятельно в покое или после приёма нитроглицерина в течение 2 минут.
Анамнез жизни
* иные хронические заболевания отрицает
* длительный стаж курения, алкоголем не злоупотребляет
* профессиональных вредностей не имеет
* аллергические реакции отрицает
Объективный статус
Общее состояние: средней тяжести. Сознание: ясное. Рост: 165 см. Вес: 86 кг. ИМТ: 31 кг/м2. Температура тела: 36,5 градусов. Кожные покровы и видимые слизистые: чистые, нормальной окраски и влажности. Периферические отеки: нет. +
Аускультация легких: Дыхание жесткое, проводится по всем отделам. Хрипы не выслушиваются. ЧДД: 16. +
Аускультация сердца: Тоны сердца: ритмичные. ЧСС: 68 в минуту. I тон: ослаблен над верхушкой. II тон: акцент II тона над аортой. Дополнительные тоны: нет. Шумы сердца: нет. Шум трения перикарда: нет. Пульс: 68 в минуту. Пульс на лучевых артериях наполнение: удовлетворительное. Артериальное давление: 130/90 мм рт. ст. +
Живот при пальпации мягкий, безболезненный, симптомы раздражения брюшины отрицательные. Печень не увеличена. Стул регулярный, оформленный. +
Симптом поколачивания отрицательный. Мочеиспускание не нарушено.
Результаты лабораторных исследований
Определение уровня сердечного тропонина Т или I
| Показатель | Результат | Норма |
| Тропонин I, нг/л | 0,01 | < 0,02 |
Биохимический анализ крови
| === | Показатель | Результат |
| Норма | Креатинин | 92 |
| 44-97 мкмоль/л – у женщин, |
62-124 мкмоль/л – у мужчин
| СКФ по формуле CKD-EPI, мл/мин/1,73×м2 | 77 | Более 60 мл/мин/1,73м2 |
| Холестерин общий | 4,8 | 3,3-5,8 ммоль/л |
| Глюкоза | 5,8 | 3,3-6,1 ммоль/л |
Общий анализ крови
| Показатель | Результат | Норма |
| Эритроциты, {asterisk}1012/л | 4,5 | м. 4,5-5,0 |
| Гемоглобин, г/л | 146 | м. 132-164 |
| СОЭ, мм/ч | 8 | м. 2-10 |
| Тромбоциты, {asterisk}109/л | 208 | 180-320 |
| Гематокрит, % | 43,7 | м.40-48 |
| Лейкоциты, {asterisk}109/л | 5,8 | 4-9 |
Анализ на гликированный гемоглобин
| Показатель | Результат | Норма |
| HbA1c, % | 5,6 | Менее 6 |
Результаты инструментальных исследований
Электрокардиография
Ритм синусовый с ЧСС 66 в минуту, горизонтальное положение ЭОС, косонисходящая депрессия сегмента ST 1,5 мм в I, aVL, V1-4. Признаки рубцовых изменений передней локализации.
Эхокардиография
По данным ЭХОКГ отмечается умеренная дилатация левых отделов сердца, симметрическое утолщение стенок миокарда ЛЖ до 1,3 см. Глобальная сократимость ЛЖ не нарушена (ФВ 55%). Зоны нарушения локальной сократимости: гипокинез передних, передне-перегородочных сегментов на среднем и верхушечном уровне.
Коронароангиография
По данным коронароангиографии выявлен 90% рестеноз в области имплантации стента в устье и 70% стеноз в среднем сегменте передней межжелудочковой ветви.
Заключение из исходной задачи
Диагноз
Нестабильная стенокардия
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильные ответы: определение уровня сердечного тропонина Т или I; общий анализ крови; биохимический анализ крови
- определение уровня сердечного тропонина Т или I
У всех пациентов с подозрением на ОКСбпST рекомендуется исследование динамики уровня биохимических маркеров повреждения кардиомиоцитов в крови, предпочтительно сердечного тропонина Т или I, для подтверждения/исключения ИМ и оценки риска неблагоприятного исхода
Клинические рекомендации МЗ РФ.Острый коронарный синдром без подъема сегмента ST электрокардиограммы у взрослых, 2020 г.
(1) - общий анализ крови
У всех пациентов с подозрением на ОКСбпST при поступлении в стационар рекомендуется исследование уровня общего гемоглобина в крови, оценка гематокрита, а также исследование уровня эритроцитов и тромбоцитов с целью выявления противопоказаний для лекарственных средств и стратификации пациентов по риску геморрагических осложнений. Выявление сниженного уровня гемоглобина, эритроцитов и тромбоцитов в крови является свидетельством повышенного риска кровотечений.
Клинические рекомендации МЗ РФ.Острый коронарный синдром без подъема сегмента ST электрокардиограммы у взрослых, 2020 г.
(4) - биохимический анализ крови
У всех пациентов с подозрением на ОКСбпST при поступлении в стационар рекомендуется исследование уровня креатинина в крови с расчетом скорости клубочковой фильтрации (рСКФ) с целью выявления противопоказаний и выбора дозировок для ряда лекарственных средств, стратификации пациентов по риску развития ишемических и геморрагических осложнений
Клинические рекомендации МЗ РФ.Острый коронарный синдром без подъема сегмента ST электрокардиограммы у взрослых, 2020 г.
(2)
У всех пациентов с подозрением на ОКСбпST при поступлении в стационар рекомендуется исследование уровня глюкозы в крови, скрининг на наличие СД, а также повторное исследование уровня глюкозы в крови при СД в анамнезе или гипергликемии при госпитализации с целью оценки риска неблагоприятного исхода.
(3)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильные ответы: коронароангиографию; эхокардиографию; электрокардиографию
- коронароангиографию
При подозрении на ОКСбпST рекомендуется выполнение КГ для уточнения диагноза, оценки прогноза, определения показаний для инвазивного лечения и выбора метода реваскуляризации миокарда.
Клинические рекомендации МЗ РФ.Острый коронарный синдром без подъема сегмента ST электрокардиограммы у взрослых, 2020 г.
(3) - эхокардиографию
У всех пациентов с подозрением на ОКСбпST рекомендуется выполнить эхокардиографию (ЭхоКГ) с обязательной оценкой фракции выброса (ФВ) ЛЖ для уточнения диагноза, подходов к лечению, проведения дифференциальной диагностики и выявления осложнений.
Клинические рекомендации МЗ РФ.Острый коронарный синдром без подъема сегмента ST электрокардиограммы у взрослых, 2020 г.
(2) - электрокардиографию
У всех пациентов с подозрением на ОКС рекомендуется в течение 10 мин. на месте первого контакта с медицинским работником (как правило, догоспитально) зарегистрировать и интерпретировать ЭКГ в покое как в минимум в 12 стандартных отведениях для диагностики ОКСбпST, исключения ОКС с подъемом сегмента ST и других причин возникновения симптомов.
Клинические рекомендации МЗ РФ.Острый коронарный синдром без подъема сегмента ST электрокардиограммы у взрослых, 2020 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: Нестабильная стенокардия
- Нестабильная стенокардия
2.Диагностика
Диагноз ОКСбпST выставляется при наличии остро возникших клинических признаков или симптомов ишемии миокарда, когда на ЭКГ отсутствует стойкий (длительностью более 20 минут) подъем сегмента ST как минимум в двух смежных отведениях и нет остро возникшей блокады левой ножки пучка Гиса. При сомнении в наличии ишемии миокарда необходимы дополнительные диагностические исследования, позволяющие осуществить дифференциальную диагностику.
Клинические рекомендации МЗ РФ.Острый коронарный синдром без подъема сегмента ST электрокардиограммы у взрослых, 2020 г.
(1)
В диагностике ОКСбпST рекомендуется опираться на клинические проявления (прежде всего – особенности болевого синдрома), данные анамнеза, наличие факторов риска ИБС, характер изменений на ЭКГ, в некоторых случаях – данные о локальной сократительной функции желудочков сердца, а также на оценку времени от последнего болевого эпизода до контакта с врачом.
Особенности клинических проявлений ОКСбпST приведены выше. Дополнительные методы обследования требуются для подтверждения ишемии миокарда при недостаточной информативности ЭКГ, исключения заболеваний со схожей клинической симптоматикой, выявления ИМ и оценки (стратификации) риска неблагоприятного течения заболевания, а также для выявления состояний, влияющих на тактику ведения пациента.
Рекомендуется учитывать догоспитальное использование лекарственных средств, которые могут повлиять на тактику ведения пациента с ОКСбпST
Клинические рекомендации МЗ РФ.Острый коронарный синдром без подъема сегмента ST электрокардиограммы у взрослых, 2020 г.
(2)
Диагноз установлен на основании жалоб, анамнеза, данных объективного осмотра, лабораторно-инструментальных методов исследований.
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: GRACE
- GRACE
У пациентов с ОКСбпST для стратификации риска неблагоприятного исхода рекомендуется использовать валидизированные индексы и шкалы. +
ЕОК IB (УУР А, УДД 2) +
Комментарии: Для оценки прогноза при ОКСбпST рекомендуется использовать шкалу GRACE. Один из ее вариантов дает возможность осуществить стратификацию риска при госпитализации, другой – при выписке из стационара.
Клинические рекомендации МЗ РФ.Острый коронарный синдром без подъема сегмента ST электрокардиограммы у взрослых, 2020 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: чувство сжатия, давления или тяжести за грудиной
- чувство сжатия, давления или тяжести за грудиной
Для ишемии миокарда характерны чувство сжатия, давления или тяжести за грудиной, которые иногда описываются пациентом как дискомфорт. Возможны иррадиация в левую руку, левое плечо, горло, нижнюю челюсть, эпигастрий, а также нетипичные клинические проявления, такие как потливость, тошнота, боль в животе, одышка, потеря сознания, которые в некоторых случаях являются единственными или доминирующими. При ОКС симптомы, как правило, сходны по характеру с возникающими при приступе стенокардии, но отличаются по силе и продолжительности; в ряде случаев симптомы полностью не купируются приемом нитроглицерина** , а иногда и повторными инъекциями наркотических анальгетиков; интенсивность болевого синдрома может быть различной – от незначительной до невыносимой; симптомы могут носить волнообразный характер и продолжаться от 20 мин. до нескольких часов. При нетипичных клинических проявлениях в зависимости от доминирующей симптоматики у пациентов с развивающимся ИМ выделяют астматический вариант, абдоминальный вариант, аритмический вариант, церебровфскулярный вариант, а также малосимптомную (безболевую) форму.
Клинические рекомендации МЗ РФ.Острый коронарный синдром без подъема сегмента ST электрокардиограммы у взрослых, 2020 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: нитратов
- нитратов
Для уменьшения симптомов, связанных с ишемией миокарда, пациентам с ОКСбпST рекомендуется сублингвальный прием быстродействующих органических нитратов.
Клинические рекомендации МЗ РФ.Острый коронарный синдром без подъема сегмента ST электрокардиограммы у взрослых, 2020 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: морфин
- морфин
При ОКСбпST внутривенное введение наркотического анальгетика (предпочтительно морфина) рекомендуется для купирования болевого синдрома, связанного с ишемией миокарда, сохраняющегося на фоне применения короткодействующих органических нитратов и бета- адреноблокаторов
Клинические рекомендации МЗ РФ.Острый коронарный синдром без подъема сегмента ST электрокардиограммы у взрослых, 2020 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: ингибиторов АПФ
- ингибиторов АПФ
У пациентов с острым коронарным синдром без подъема сегмента ST при ФВ ЛЖ <40%, АГ, сахарном диабете, хронической болезни почек (ХБП) рекомендуются ингибиторы АПФ для предотвращения дисфункции ЛЖ, сердечной недостаточности и смерти, если к препаратам этой группы нет противопоказаний.
Клинические рекомендации МЗ РФ.Острый коронарный синдром без подъема сегмента ST электрокардиограммы у взрослых, 2020 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: 600
- 600
Пациентам с острым коронарным синдром без подъема сегмента ST, которые не могут получать прасугрел или тикагрелор, или нуждаются в пероральном приёме антикоагулянтов, в добавление к ацетилсалициловой кислоте рекомендуется клопидогрел (нагрузочная доза 300 или 600 мг, поддерживающая 75 мг 1 раз в сутки внутрь) с целью снижения риска неблагоприятных исходов (сумма случаев сердечно- сосудистой смерти, ИМ и инсульта). +
Комментарии: Если выполняется ЧКВ, рекомендуется нагрузочная доза клопидогрела 600 мг; в остальных случаях рекомендуется нагрузочная доза 300 мг.
Клинические рекомендации МЗ РФ.Острый коронарный синдром без подъема сегмента ST электрокардиограммы у взрослых, 2020 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: в течение 12 месяцев
- в течение 12 месяцев
У пациентов с острым коронарным синдром без подъема сегмента ST рекомендуется продолжать двойную антитромбоцитарную терапию на протяжении 12 месяцев вне зависимости от тактики лечения и типа установленного стента для коронарных артерий, если нет высокого риска кровотечений, с целью уменьшить риск ишемических осложнений.
Клинические рекомендации МЗ РФ.Острый коронарный синдром без подъема сегмента ST электрокардиограммы у взрослых, 2020 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: статинов
- статинов
У всех пациентов с острым коронарным синдром без подъема сегмента ST в период госпитализации рекомендуется начать или продолжить лечение высокими дозами ингибиторов ГМГ-КоА-редуктазы (аторвастатин, розувастатин) вне зависимости от исходного уровня холестерина в крови, если к ним нет противопоказаний и высокая доза ингибиторов ГМГ-КоА- редуктазы хорошо переносится, с целью снижения риска повторных ишемических событий.
Клинические рекомендации МЗ РФ.Острый коронарный синдром без подъема сегмента ST электрокардиограммы у взрослых, 2020 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: диетолога
- диетолога
Для реализации программы КР пациентов, перенесших ОКСбпST, рекомендуется сформировать мультидисциплинарную команду специалистов (врачи-кардиологи, врач-терапевт/врач общей практики, врач-диетолог, врач/инструктор по лечебной физкультуре, медицинский психолог, медицинские сестры.
Клинические рекомендации МЗ РФ. Хроническая сердечная недостаточность, 2020 г.
(1)
В связи с тем, что у пациента ИМТ 31 кг/м2, что соответствует 1 степени ожирения, в программу кардиореабилитации следует обязательно включить врача-диетолога.
Формулировки, ответы и обоснования приведены по исходному банку учебных материалов для подготовки к аккредитации.
Источники: База приложения «Аккредитация медработников» (09.09.2026)