Лечебное дело - кейс 283 — задача № 283

Правильные ответы: эхокардиография; электрокардиография

• эхокардиография

  Всем пациентам с ИМпST для подтверждения диагноза, оценки тяжести поражения, проведения дифференциальной диагностики, выявления осложнений и определения прогноза рекомендуется выполнить трансторакальную эхокардиографию (ЭхоКГ) с обязательной оценкой ФВ ЛЖ, оптимально — в первые сутки госпитализации.
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Острый инфаркт миокарда с подъемом сегмента ST электрокардиограммы, 2024 г.
  
  (1)

• электрокардиография

  В течение 10 мин от начала первичного медицинского контакта с пациентом с подозрением на ОКС для определения типа ОКС и дифференциальной диагностики с иными заболеваниями рекомендуется регистрация ЭКГ на месте первичного контакта и интерпретация электрокардиографических данных квалифицированным специалистом (медицинским работником).
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Острый инфаркт миокарда с подъемом сегмента ST электрокардиограммы, 2024 г.
  
  (1)

Правильный ответ: определение тропонинов I и T, КФК – МВ

• определение тропонинов I и T, КФК – МВ

  У пациентов с ОКСпST для подтверждения диагноза ИМпST рекомендуется исследование уровня сердечного тропонина Т или I (согласно номенклатуре медицинских услуг: исследование уровня тропонинов I, T в крови; при невозможности их выполнения - экспресс-исследование уровня тропонинов I, T в крови).
  
  (1)

Правильный ответ: Острый инфаркт миокарда с подъемом сегмента ST, в области передней стенки, межжелудочковой перегородки и верхушки левого желудочка

• Острый инфаркт миокарда с подъемом сегмента ST, в области передней стенки, межжелудочковой перегородки и верхушки левого желудочка

  • жалобы больного на интенсивные боли за грудиной «сжимающего» характера с иррадиацией в оба плеча, чувство нехватки воздуха, страха, можно предположить заболевание сердечно-сосудистой системы.
  • данные анамнеза (длительность болевого синдрома около 3-х часов, отсутствие эффекта нитроглицерина) позволяют предположить развитие острой коронарной патологии.
  
  (1)
  
  • данные объективного осмотра (бледность и влажность кожных покровов, тахикардия, приглушение тонов сердца) также указывают на возможное поражение сердца.
  
  (2)
  
  • на ЭКГ элевация сегмента ST и патологический зубец Q в грудных отведениях
  
  (3)

Правильный ответ: первичного чрескожного коронарного вмешательства

• первичного чрескожного коронарного вмешательства

  Для снижения риска смерти рекомендуется выполнение первичного ЧКВ как предпочтительной реперфузионной стратегии в первые 12 часов от начала развития ИМпST, если ожидаемое время от момента постановки диагноза до проведения проводника в просвет инфаркт-связанной КА не превышает 120 минут.
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Острый инфаркт миокарда с подъемом сегмента ST электрокардиограммы, 2024 г.
  
  (1)

Правильный ответ: снижения САД ≤90 мм рт. ст.

• снижения САД ≤90 мм рт. ст.

  Гемодинамические критерии истинного критерии шока:
  
  1. Гипотензия — систолическое АД < 80–90 мм рт. ст. при среднем АД ˂ 70 мм рт. ст. Формула расчета среднего АД = 1/3 систолического АД + 2/3 диастолического АД.
  
  2. Резкое снижение сердечного индекса (СИ) по данным инвазивного мониторинга гемодинамики:
  
  * <1,8 л/мин/м2 без вазоактивной терапии;
  * <2,0–2,2 л/мин/м2 на фоне вазоактивной терапии.
  
  3. Повышение давления наполнения желудочков:
  
  * Конечное диастолическое давление (КДД) ЛЖ > 18 мм рт. ст.;
  * КДД ПЖ > 10 мм рт. ст.
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Острый инфаркт миокарда с подъемом сегмента ST электрокардиограммы, 2024 г.
  
  (1)

Правильный ответ: расслаивающей аневризмой грудного отдела аорты

• расслаивающей аневризмой грудного отдела аорты

  Основные заболевания, сопровождаемые сильным и внезапно возникшим болевым приступом в грудной клетке:
  
  * ИМ
  
  * Расслаивающая аневризма аорты
  
  * Перикардит
  
  * Пневмоторакс
  
  * Плеврит
  
  * ТЭЛА
  
  * Медиастинит
  
  * Болезни пищевода (эзофагит, эзофагоспазм, язва пищевода)
  
  * Язвенная болезнь желудка
  
  * Опоясывающий лишай
  
  Внутренние болезни : учебник : в 2 т. / под ред. А. И. Мартынова, Ж. Д. Кобалава, С. В. Моисеева. - 4-е изд., перераб. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2021. - Т. I. - 784 с. : ил. - DOI: 10.33029/9704-5886-0-VNB-2021-1-784. - ISBN 978-5-9704-5886-0.
  
  (1)
  
  При расслаивающей аневризме особенно трудно дифференцировать инфаркт миокарда и повреждение грудного отдела аорты. В этих случаях боль в грудной клетке, как правило, сильная, нестерпимая. Она начинается внезапно, сразу с максимальной интенсивности, иррадиирует вдоль позвоночника, имеет волнообразное течение. Объективно отмечаются выраженная артериальная гипертензия (на поздней стадии — гипотензия), расширение сосудистого пучка, систолический шум над аортой, иногда - признаки гемоперикарда, асимметрия пульса
  
  Шляхто, Е. В. Кардиология. Национальное руководство. Краткое издание / под ред. Е. В. Шляхто. - 2-е изд. , перераб. и доп. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2023. - 816 с. - ISBN 978-5-9704-7537-9.
  
  (1)

Правильный ответ: передний распространенный

• передний распространенный

  Распространенный передний инфаркт миокарда включает в себя электрокардиографические признаки переднеперегородочного, передневерхушечного и переднебокового инфаркта и характеризуется наличием патологического зубца Q (комплекса QS), снижения зубца R, подъема сегмента RS–T и формированием отрицательного «коронарного» зубца Т в отведениях I, aVL, V1–V6. При этом в отведениях III и aVF возможны реципрокные («зеркальные») изменения ЭКГ: депрессия сегмента RS–T и высокий положительный зубец Т.
  
  Электрокардиография [Электронный ресурс] : учебн. пособие / В.В.Мурашко,А.В.Струтынский. –17-е изд. (эл.). – М.:МЕДпресс-информ, 2021 г.
  
  (1)

Правильный ответ: клопидогреля, ацетилсалициловой кислоты

• клопидогреля, ацетилсалициловой кислоты

  Для снижения риска смерти, рецидива ИМ и ишемического инсульта (суммарно и отдельно для каждого из перечисленных неблагоприятных исходов) всем пациентам с ИМпST при отсутствии противопоказаний рекомендован прием ацетилсалициловой кислоты до начала реперфузионного вмешательства (или вместо него, если последнее не проводится по каким-то причинам)
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Острый инфаркт миокарда с подъемом сегмента ST электрокардиограммы, 2024 г.
  
  (1)
  
  (2)

Правильный ответ: немедленную госпитализацию

• немедленную госпитализацию

  Больного с ОКСпST необходимо госпитализировать в «инвазивный» стационар после возможной стабилизации состояния, обеспечить проведение лечения (включая реанимационные мероприятия) во время транспортировки в полном объеме, предупредить персонал стационара, передать пациента врачу стационара. Если есть шанс успеть провести ЧКВ в первые 2 ч заболевания — максимально возможно ускорить госпитализацию.
  
  Неотложная амбулаторно-поликлиническая кардиология : краткое руководство [Электронный ресурс] / В. В. Руксин. - 3-е изд., перераб. и доп. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2022.
  
  (1)

Правильный ответ: AV-блокада 3 степени

• AV-блокада 3 степени

  Противопоказаниями к назначению бета-блокаторов считают следующие состояния (ACC/AHA, ESC):
  
  * Лабильная бронхиальная обструкция.
  
  * Брадикардия (особенно симптомная) <50 в 1 мин.
  
  * Синдром слабости синусового узла.
  
  * Артериальная гипотензия (особенно симптомная) < 100 мм рт. ст.
  
  * Острая СН с низким сердечным выбросом.
  
  * Признаки сниженной перфузии периферических органов и тканей.
  
  * АВ-блокада 2-3-й степени (особенно проксимальная) без кардиостимулятора.
  
  Клинические рекомендации по кардиологии и коморбидным болезням / под ред. Ф. И. Белялова. - 10-е изд. , перераб. и доп. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2020. - 384 с. (Серия "Библиотека врача-специалиста") - ISBN 978-5-9704-5362-9
  
  (1)

Правильный ответ: 3-5

• 3-5

  Критерии временной утраты трудоспособности пациентов со стенокардией, инфарктом миокарда и нарушениями сердечного ритма:
  
  ИМ:
  
  * мелкоочаговый без осложнений - 60-80 дней;
  
  * с осложнениями - 3-3,5 мес;
  
  * крупноочаговый - 4-5 мес.
  
  Пузин, С. Н. Медико-социальная деятельность : учебник / С. Н. Пузин [ и др. ] ; под ред. С. Н. Пузина, М. А. Рычковой. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2019. - 416 с. - 416 с. - ISBN 978-5-9704-4930-1
  
  (1)

Правильный ответ: 29

• 29

  На основании клинических, морфологических и других признаков согласительный документ, принятый рядом международных кардиологических сообществ в 2007 г., предлагает разделить течение инфаркта миокарда (ИМ) на несколько периодов: развивающийся ИМ – от 0 до 6 часов; ОИМ – от 6 часов до 7 суток; заживающий (рубцующийся) ИМ – от 7 до 28 суток; заживший ИМ – начиная с 29 суток.
  
  Беленков, Ю. Н. Кардиология. Национальное руководство / Беленкова Ю. Н. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, . - 848 с. - ISBN 978-5-9704-3472-7.
  
  (1)