Терапия - кейс 105 — задача № 105
На прием к врачу общей практики обратилась женщина 60 лет.
УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
Ситуация
На прием к врачу общей практики обратилась женщина 60 лет.
Жалобы
Повышение артериального давления до 200/100 мм рт. ст, сопровождается сильной головной болью, головокружением, тошнотой, мельканием мушек перед глазами, слабостью.
Анамнез заболевания
Повышение артериального давления беспокоит много лет, регулярно наблюдается у врача. Принимает эналаприл 5 мг/сутки, амлодипин 5 мг/сутки, аспирин 100 мг/сутки, ибупрофен при головной боли.
Анамнез жизни
Работала на заводе. В настоящее время находится на пенсии. Наследственность - гипертоническая болезнь у мамы. Вредные привычки - отрицает.
Перенесенные заболевания: простудные заболевания, холецистэктомия 5 лет назад.
Объективный статус
Состояние удовлетворительное. Телосложение нормостеническое. Рост 160 см масса тела 80 кг ИМТ 31,25 кг/м2. Кожные покровы нормальной окраски, видимые слизистые бледно-розового цвета. Тоны сердца при аускультации приглушены, ритмичные. АД 154/90 мм рт. ст., пульса 88 в мин. При аускультации легких дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧДД 16 в мин. Живот при пальпации мягкий, увеличен в размере за счет подкожной жировой клетчатки, печень селезенка не увеличены. Периферические отеки до нижней трети голеней, симметричные.
Результаты обследования
Общий анализ крови
RBC – 4,6{asterisk}1012/л, Hb – 126г/л, гематокрит – 39%, лейкоциты – 5, 90{asterisk}109/л, тромбоциты – 172000
Общий анализ мочи
Цвет светло желый, уд вес 1010, белок следы, рН-5,5, лейкоциты 1-2 в поле зр., эритроциты отсут.
Биохимический анализ крови
АЛТ 13 Ед/л, АСТ 48 Ед/л, общий билирубин 7,7 мкмоль/л, общий белок 66,7 г/л, мочевина 22,4 ммоль/л, глюкоза= 4,3 мкмоль/л, креатинин 95 мкмоль/л, КФК 144 Ед/л, холестерин 7,09 ммоль/л, ЛПНП 4,12 ммоль/л, ЛПВП 1,38 ммоль/л, СКФ по СKD-EPI 86 мл/мин/1,73 м2.
Коагулограмма
МНО 1,7 АЧТВ 24,8 сек, ПТ по Квику 105%
Результаты обследования
ЭКГ
Ритм синусовый с ЧСС 80 уд в минуту, ЭОС отклонена влево, признаки гипертрофии левого желудочка.
ЭхоКГ
Камеры сердца не расширены, ФВ 57%, гипертрофия левого желудочка с максимальной толщиной межжелудочковой перегородки и задней стенки до 13 мм. Клапанный аппарат без патологии.
Заключение из исходной задачи
Диагноз
Гипертоническая болезнь
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильные ответы: общего анализа крови; общего анализа мочи; биохимического анализа крови
- общего анализа крови
* Всем пациентам с АГ с целью исключения вторичной гипертензии рекомендуется проведение общего (клинического) анализа крови (гемоглобин/гематокрит, лейкоциты, тромбоциты) [21, 22].
ЕОК/ЕОАГ нет (УУР C, УДД 5)
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Артериальная гипертензия у взрослых, 2020 г.
(1) - общего анализа мочи
* Всем пациентам с АГ для выявления заболеваний почек и оценки СС риска рекомендуется проводить общий (клинический) анализ мочи с микроскопическим исследованием осадка мочи, количественной оценкой альбуминурии или отношения альбумин/креатинин (оптимально) [64, 65].
ЕОК/ЕОАГ IВ (УУР В, УДД 2)
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Артериальная гипертензия у взрослых, 2020 г.
(1) - биохимического анализа крови
* Всем пациентам с АГ для стратификации риска и выявления нарушений липидного обмена рекомендуется исследование уровня общего холестерина (ОХС), холестерина липопротеинов высокой плотности (ХС-ЛВП), холестерина липопротеинов низкой плотности (ХС-ЛНП) (прямое измерение или расчетно) и триглицеридов (ТГ) в крови [21, 67, 68].
ЕОК/ЕОАГ нет (УУР В, УДД 2)
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Артериальная гипертензия у взрослых, 2020 г.
(1)
* Всем пациентам с АГ для выявления нарушения функции почки оценки сердечно-сосудистого риска рекомендуются исследование уровня креатинина в сыворотке крови и расчет скорости клубочковой фильтрации (СКФ) в мл/мин/1,73м2 по формуле Chronic Kidney Disease Epidemiology (CKD-EPI)[58] в специальных калькуляторах (Таблица П3, Приложение Г3) [21, 22, 58].
ЕОК/ЕОАГ IВ (УУР B, УДД 2)
(2)
* Для выявления предиабета, СД и оценки сердечно-сосудистого риска всем пациентам с АГ рекомендуется исследование уровня глюкозы в венозной крови [53, 54, 55, 56, 57, 302].
ЕОК/ЕОАГ нет (УУР C, УДД 5)
(3)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильные ответы: электрокардиографию; эхокардиографию
- электрокардиографию
* Всем пациентам с АГ для выявления ГЛЖ и определения СС риска рекомендуется проведение 12-канальной ЭКГ [21, 22, 78, 297].
ЕОК/ЕОАГ IВ (УУР В, УДД 1)
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Артериальная гипертензия у взрослых, 2020 г.
(1) - эхокардиографию
* Пациентам с АГ при наличии изменений на ЭКГ или симптомов/признаков дисфункции левого желудочка рекомендуется проведение ЭхоКГ для выявления степени ГЛЖ [21, 22, 81].
ЕОК/ЕОАГ IВ (УУР B, УДД 2)
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Артериальная гипертензия у взрослых, 2020 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: Гипертоническая болезнь
- Гипертоническая болезнь
Диагноз АГ на основании СМАД устанавливается в соответствии с пороговыми значениями, указанными в таблице П9, Приложение Г2 [32]. Мониторинг АД в домашних условиях рекомендуется при недоступности метода СМАД или из-за предпочтений пациента. При этом диагноз АГ устанавливается в соответствии с пороговыми значениями, указанными в таблице П9,Приложение Г2 [32].
В случае если диагноз важен для экспертизы трудоспособности или определения годности к военной службе, а также годности к профессиональной деятельности, необходима объективизация с помощью постановки СМАД.
Диагностика АГ включает следующие этапы:
* выяснение жалоб и сбор анамнеза;
* повторные измерения АД;
* объективное обследование;
* лабораторно-инструментальные методы исследования: рутинные на первом этапе и сложные — на втором этапе обследования (по показаниям);
* исключение вторичных (симптоматических) АГ при необходимости;
* оценка общего сердечно-сосудистого риска.
Всем пациентам при измерении уровня АД в медицинском учреждении рекомендуется классифицировать его на оптимальное, нормальное, высокое нормальное артериальное давление или артериальную гипертензию 1–3-й степени [21, 22].
ЕОК/ЕОАГ нет (УУР С, УУД 5)
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Артериальная гипертензия у взрослых, 2020 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: II
- II
Имеется гипертрофия миокарда ЛЖ, белок в ОАМ, что свидетельствует о поражении органов мишеней
Таблица П1/Г3. Классификация стадий АГ в зависимости от уровней артериального давления, наличия факторов СС риска, поражения органов, обусловленного гипертензией, и наличия сопутствующих заболеваний
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Артериальная гипертензия у взрослых, 2020 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: 3
- 3
Повышение АД максимально до 200/100 мм рт. ст.
Таблица П1/Г3. Классификация стадий АГ в зависимости от уровней артериального давления, наличия факторов СС риска, поражения органов, обусловленного гипертензией, и наличия сопутствующих заболеваний
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Артериальная гипертензия у взрослых, 2020 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: очень высокий
- очень высокий
Сочетание II стадии АГ и № степенью повышения АД соответствует очень высокому сердечно-сосудистому риску.
Таблица П1/Г3. Классификация стадий АГ в зависимости от уровней артериального давления, наличия факторов СС риска, поражения органов, обусловленного гипертензией, и наличия сопутствующих заболеваний
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Артериальная гипертензия у взрослых, 2020 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: альбумина
- альбумина
* Всем пациентам с АГ для выявления заболеваний почек и оценки СС риска рекомендуется проводить общий (клинический) анализ мочи с микроскопическим исследованием осадка мочи, количественной оценкой альбуминурии или отношения альбумин/креатинин (оптимально) [64, 65].
ЕОК/ЕОАГ IВ (УУР В, УДД 2)
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Артериальная гипертензия у взрослых, 2020 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: ограничение употребления соли до <5 г в сутки
- ограничение употребления соли до <5 г в сутки
* Всем пациентам с АГ для улучшения контроля заболевания рекомендуется ограничение употребления соли до <5 г в сутки [116–119].
ЕОК/ЕОАГ IA (УУР A, УДД 1)
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Артериальная гипертензия у взрослых, 2020 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: иАПФ и антагониста кальция
- иАПФ и антагониста кальция
Всем пациентам с АГ (кроме пациентов низкого риска с АД<150/90 мм рт. ст., пациентов ≥80 лет, пациентов с синдромом старческой астении) в качестве стартовой терапии рекомендована комбинация антигипертензивных препаратов, предпочтительно фиксированная, для улучшения приверженности к терапии. Предпочтительные комбинации должны включать блокатор ренин-ангиотензиновой системы (РААС) (ингибитор АПФ или БРА) и дигидропиридиновый АК или диуретик.
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Артериальная гипертензия у взрослых. 2020 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: статин
- статин
* Пациентам с АГ и очень высоким или экстремальным СС риском рекомендовано назначение статинов для достижения целевого ХС-ЛНП ≤1,4 ммоль/л или его снижение на ≥50% от исходного [265–267].
ЕОК/ЕОАГ IВ (УУР А, УДД 1)
* Пациентам с АГ и высоким СС риском рекомендовано назначение статинов для достижения целевого ХС-ЛНП ≤1,8 ммоль/л или его снижение на ≥50% от исходного [266, 267].
ЕОК/ЕОАГ IВ (УУР А, УДД 1)
*Комментарии:* У пациентов с низким риском можно рассмотреть назначение статинов для достижения целевого ХС-ЛНП ≤ 3,0 ммоль/л. У пациентов с умеренным риском можно рассмотреть назначение статинов для достижения целевого ХС-ЛНП ≤ 2,6 ммоль/л.
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Артериальная гипертензия у взрослых. 2020 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: 1,4
- 1,4
* Пациентам с АГ и очень высоким или экстремальным СС риском рекомендовано назначение статинов для достижения целевого ХС-ЛНП ≤1,4 ммоль/л или его снижение на ≥50% от исходного [265–267].
ЕОК/ЕОАГ IВ (УУР А, УДД 1)
* Пациентам с АГ и высоким СС риском рекомендовано назначение статинов для достижения целевого ХС-ЛНП ≤1,8 ммоль/л или его снижение на ≥50% от исходного [266, 267].
ЕОК/ЕОАГ IВ (УУР А, УДД 1)
*Комментарии:* У пациентов с низким риском можно рассмотреть назначение статинов для достижения целевого ХС-ЛНП ≤ 3,0 ммоль/л. У пациентов с умеренным риском можно рассмотреть назначение статинов для достижения целевого ХС-ЛНП ≤ 2,6 ммоль/л.
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Артериальная гипертензия у взрослых. 2020 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: острой сердечной недостаточностью
- острой сердечной недостаточностью
Гипертонический криз (ГК) — cостояние, при котором значительное повышение АД (до 3 степени) ассоциируется с острым поражением органов-мишеней, нередко жизнеугрожающим, требующее немедленных квалифицированных действий, направленных на снижение АД, обычно с помощью внутривенной терапии [269]. При определении тяжести поражения органов скорость и степень повышения АД могут быть так же важны, как и абсолютный уровень АД [270]. Можно выделить следующие типичные проявления гипертонических кризов:
* Пациенты со злокачественной АГ: тяжелая АГ (чаще 3-й степени) ассоциируется с изменениями на глазном дне (кровоизлияния и/или отек соска зрительного нерва), микроангиопатией и диссеминированным внутрисусосудистым свертыванием. Может приводить к энцефалопатии (примерно в 15% случаев) [271], ОСН, острому ухудшению функции почек [272–275].
* Пациенты с тяжелой АГ, ассоциированной с другими клиническими состояниями, требующими неотложного снижения АД: расслоение аорты, острая ишемия миокарда, ОСН
* Пациенты с внезапным повышением АД на фоне феохромоцитомы, ассоциированным с ПОМ
* Беременные с тяжелой АГ или преэклампсией.
Ранее использовавшийся термин «неосложненный гипертонический криз», описывавший пациентов со значительным повышением АД, но без признаков острых изменений в органах-мишенях [276], в настоящее время не рекомендован к использованию. В данной группе пациентов снижение АД обычно может проводиться в амбулаторных условиях, чаще всего путем назначения пероральной терапии в соответствии со стандартным алгоритмом, представленным выше. У этих пациентов необходимо проводить строгий контроль цифр АД до достижения целевых значений.
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Артериальная гипертензия у взрослых. 2020 г.
(1)
Формулировки, ответы и обоснования приведены по исходному банку учебных материалов для подготовки к аккредитации.
Источники: База приложения «Аккредитация медработников» (09.09.2026)