Лечебное дело - кейс 228 — задача № 228
Пациентка 22 лет обратилась к врачу-терапевту участковому.
УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
Ситуация
Пациентка 22 лет обратилась к врачу-терапевту участковому.
Жалобы
на
* на ежедневные приступы удушья до 3-4 раз в сутки преимущественно в ночные и ранние утренние часы,
* чувство заложенности в грудной клетке, экспираторную одышку при физической нагрузке,
* приступообразный кашель с отделением умеренного количества прозрачной мокроты.
Анамнез заболевания
* С детского возраста отмечает появление заложенности носа с умеренными слизистыми выделениями в период цветения деревьев (апрель-май).
* В 15 лет впервые развился приступ затруднённого дыхания после контакта с кошкой, диагностирована бронхиальная астма.
* В качестве поддерживающей терапии использует ингаляционные глюкокортикостероиды в средней суточной дозе.
* В последние 3 месяца появились эпизоды затруднённого «свистящего» дыхания до 4-5 раз в неделю, купирующиеся ингаляцией короткодействующих бронхолитиков, одышка при быстрой ходьбе.
* Ухудшение состояния в течение 7 дней: стали беспокоить ежедневные приступы удушья (3-4 раза), ночные пробуждения из-за симптомов заболевания, возросла потребность в бронхорасширяющих препаратах.
Анамнез жизни
* Росла и развивалась нормально.
* Работает медицинской сестрой в поликлинике.
* Перенесённые заболевания: детские инфекции.
* Наследственность не отягощена.
* Пищевая аллергия (цитрусовые – явления крапивницы).
* Вредные привычки: отрицает.
Объективный статус
Общее состояние средней степени тяжести, температура тела – 36,4°C. Астенического телосложения, периферические лимфоузлы не увеличены, отёков нет. Кожные покровы обычной окраски. Носовое дыхание не нарушено. При перкуссии грудной клетки лёгочный звук, при аускультации дыхание жёсткое, над всей поверхностью лёгких выслушиваются рассеянные сухие дискантовые хрипы, ЧДД – 20 в минуту. Тоны сердца ритмичные, пульс – 86 в минуту, АД – 100/70 мм рт.ст. Живот при пальпации мягкий, безболезненный.
Результаты лабораторных методов обследования
Клинический анализ крови
| Показатель | Результат | Нормы |
| Эритроциты (RBC), *1012/л | 4,8 | м.{nbsp} 4,4-5,0 |
| Гемоглобин (Hb), г/л | 136 | м.{nbsp} 130-160 |
| Гематокрит (HCT),% | 42 | м.{nbsp} 39-49 |
| Цветовой показатель (ЦП) | 0,94 | 0,8-1,0 |
| Усреднённое значение объёма эритроцита (MCV), (фл) | 84 | 80-100 |
| Среднее содержание гемоглобина в эритроците (MCH), (пг) | 28 | 26-34 |
| Средняя концентрация гемоглобина в эритроците (MCHC), г/дл | 36,3 | 32,0-37,0 |
| Ретикулоциты (RET), ‰ | 10 | 2-12 |
| Тромбоциты (PLT), *109/л | 210 | 180-320 |
| Лейкоциты (WBC), *109/л | 8,8 | 4-9 |
| *Лейкоцитарная формула* | Нейтрофилы палочкоядерные, % | 4 |
| 1-6 | Нейтрофилы сегментоядерные, % | 62 |
| 47-72 | Эозинофилы, % | 8 |
| 1-5 | Базофилы, % | 0 |
| 0-1 | Лимфоциты, % | 24 |
| 19-37 | Моноциты, % | 2 |
| 2-10 | СОЭ, мм/ч | 12 |
| м.{nbsp}2-10 |
Общий анализ мокроты
| Показатель | Результат | Нормальные значения |
| Количество | 5 мл | 10-100 в сутки |
| Запах | нет | нет |
| Цвет | бесцв. | бесцветный |
| Характер | слиз. | слизистый |
| Примеси | нет | нет |
| Консистенция | вязкая | жидкая |
| Эпителий | 8-10 кл. | < 25 кл. |
| Волокна | нет | нет |
| Лейкоциты | 1-2 в п/зр. | нет |
| Эритроциты | нет | нет |
| Эозинофилы | 10 в п/зр. | нет |
| Микобактерии туберкулеза | не обнаружены | нет |
| Прочая флора | нет | нет |
| Спирали Куршмана | обнаружены | нет |
| Кристаллы Шарко-Лейдена | обнаружены | нет |
| Клетки с признаками атипии | нет | нет |
Cпецифический иммуноглобулин E к эпителию кошки в сыворотке крови
| Исследование | Результат | Ед. изм. | Реактивность на аллерген |
| Cпецифический иммуноглобулин E к эпителию кошки в сыворотке крови | 24,80 | МЕ/мл | <0,10 Отсутствует + 0,10-0,34 Очень низкая + 0,35-0,69 Низкая + 0,70-3,49 Умеренная + 3,50-17,49 Высокая + >17,50 Очень высокая |
Коагулограмма
| === | *Показатель* | *Результат* |
| *Норма* | АЧТВ, сек. | 28 |
| 24-39 | Протромбиновый индекс, % | 0,87 |
| 0,7-1,1 | Фибриноген, г/л | 3,2 |
| 2,0-4,0 | Тромбиновое время, сек. | 15 |
| 14-18 | МНО | 1,07 |
| 0,9-1,2 | === |
Результаты инструментальных методов обследования
Спирометрия с тестом обратимости бронхиальной обструкции
| *Показатель* | *До пробы с бронхолитиком* | *После пробы с бронхолитиком* | *Должный/Фактич.* | *% от должных значений* | *Фактич.* |
| *% от должных значений* | *% изменений* | *ФЖЕЛ, л* | 4,6/3,6 | 78 | 3,9 |
| 85 | *ОФВ1, л/с* | 3,5/2,2 | 63 | 2,6 | |
| 81 | 18 | *ОФВ1/ФЖЕЛ,%* | 61 | ||
| 67 |
Пульсоксиметрия
Сатурация SaO2 – 96%.
Заключение из исходной задачи
Диагноз
Аллергическая бронхиальная астма, среднетяжелое неконтролируемое течение, среднетяжёлое обострение. Сезонный аллергический ринит. Сенсибилизация к пыльцевым (деревья), эпидермальным (шерсть кошки), пищевым (цитрусовые) аллергенам.
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильные ответы: специфический иммуноглобулин E к эпителию кошки в сыворотке крови; клинический анализ крови; общий анализ мокроты
- специфический иммуноглобулин E к эпителию кошки в сыворотке крови
Для постановки диагноза необходимо определение специфического иммуноглобулина E к эпителию кошки в сыворотке крови для оценки аллергологического статуса.
Клинические рекомендации Российского респираторного общества «Бронхиальная астма» 2018. Раздел 2, п.2.3.
Клинические рекомендации Российского респираторного общества «Бронхиальная астма» 2018
(1)
(2) - клинический анализ крови
Для постановки диагноза необходимо исследование клинического анализа крови для выявления эозинофилии.
Клинические рекомендации Российского респираторного общества «Бронхиальная астма» 2018. Раздел 2, п.2.1.
Клинические рекомендации Российского респираторного общества «Бронхиальная астма» 2018
(1)
(2) - общий анализ мокроты
Для постановки диагноза необходимо исследование общего анализа мокроты для выявления эозинофилии.
Клинические рекомендации Российского респираторного общества «Бронхиальная астма» 2018. Раздел 2, п.2.3.
Клинические рекомендации Российского респираторного общества «Бронхиальная астма» 2018
(1)
(2)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильные ответы: спирометрия с тестом обратимости бронхиальной обструкции; пульсоксиметрия
- спирометрия с тестом обратимости бронхиальной обструкции
Для постановки диагноза необходимо проведение спирометрии с тестом обратимости бронхиальной обструкции для выявления вариабельного ограничения скорости воздушного потока на выдохе (наличия, степени тяжести и обратимости бронхиальной обструкции).
Клинические рекомендации Российского респираторного общества «Бронхиальная астма» 2018. Раздел 2, п.2.2.
Клинические рекомендации Российского респираторного общества «Бронхиальная астма» 2018
(1)
(2) - пульсоксиметрия
Для постановки диагноза необходимо проведение пульсоксиметрии для выявления гипоксемии.
Клинические рекомендации Российского респираторного общества «Бронхиальная астма» 2018. Раздел 2, п.2.5.
Клинические рекомендации Российского респираторного общества «Бронхиальная астма» 2018
(1)
(2)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: Аллергическая бронхиальная астма, среднетяжелое неконтролируемое течение, среднетяжёлое обострение. Сезонный аллергический ринит. Сенсибилизация к пыльцевым (деревья), эпидермальным (шерсть кошки), пищевым (цитрусовые) аллергенам.
- Аллергическая бронхиальная астма, среднетяжелое неконтролируемое течение, среднетяжёлое обострение. Сезонный аллергический ринит. Сенсибилизация к пыльцевым (деревья), эпидермальным (шерсть кошки), пищевым (цитрусовые) аллергенам.
Критериями диагноза аллергической бронхиальной астмы являются:
* ежедневные приступы удушья;
* ухудшение симптомов в ночные и ранние утренние часы;
* возникновение симптомов при контакте с кошкой;
* наличие атопических заболеваний в анамнезе (сезонный аллергический ринит);
* распространенные сухие свистящие хрипы при аускультации грудной клетки;
* снижение объёма форсированного выдоха за 1 секунду, обратимый характер бронхиальной обструкции;
* эозинофилия периферической крови и мокроты.
Степень тяжести астмы определяется объёмом поддерживающей терапии (ингаляционные глюкокортикостероиды в средней суточной дозе).
Уровень контроля симптомов астмы соответствует неконтролируемому течению.
Обострение средней степени тяжести обусловлено развитием ежедневных и ночных приступов удушья, увеличением потребности в короткодействующих бронхорасширяющих препаратов в течение 7 дней и отсутствием критериев тяжёлого обострения при осмотре.
Клинические рекомендации Российского респираторного общества «Бронхиальная астма» 2018. Раздел 1.
Клинические рекомендации Российского респираторного общества «Бронхиальная астма» 2018
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: глюкокортикостероиды
- глюкокортикостероиды
Для неотложной терапии заболевания необходимо назначить небулайзерную терапию короткодействующими бронходилататорами и глюкокортикостероиды внутрь.
Клинические рекомендации Российского респираторного общества «Бронхиальная астма» 2018. Стр.75, Приложение Б.
Клинические рекомендации Российского респираторного общества «Бронхиальная астма» 2018
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: 60
- 60
Эффективность неотложной терапии после назначения следует оценить через 60 минут.
Клинические рекомендации Российского респираторного общества «Бронхиальная астма» 2018. Стр.75, Приложение Б.
Клинические рекомендации Российского респираторного общества «Бронхиальная астма» 2018
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: 40-50
- 40-50
Суточная доза системных глюкокортикостероидов (преднизолон внутрь) для лечения обострения заболевания составляет 40-50 мг
Клинические рекомендации Российского респираторного общества «Бронхиальная астма» 2018. Стр.75, Приложение Б.
Клинические рекомендации Российского респираторного общества «Бронхиальная астма» 2018
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: высоких доз ингаляционных глюкокортикостероидов и длительно действующих бета2-агонистов
- высоких доз ингаляционных глюкокортикостероидов и длительно действующих бета2-агонистов
Для поддерживающей терапии заболевания необходимо назначить комбинацию высоких доз ингаляционных глюкокортикостероидов и длительно действующих бета2-агонистов.
Клинические рекомендации Российского респираторного общества «Бронхиальная астма» 2018. Раздел 3, п.3.1.
Клинические рекомендации Российского респираторного общества «Бронхиальная астма» 2018
(1)
(2)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: гриппа
- гриппа
Больным среднетяжелой и тяжёлой бронхиальной астмой целесообразно проводить ежегодную противогриппозную вакцинацию для снижения риска тяжёлых обострений.
Клинические рекомендации Российского респираторного общества «Бронхиальная астма» 2018. Раздел 6.
Клинические рекомендации Российского респираторного общества «Бронхиальная астма» 2018
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: IIIа
- IIIа
Пациентка относится к IIIа группе состояния здоровья, как имеющая хроническое неинфекционное заболевание, требующее установления диспансерного наблюдения.
«Диспансеризация определённых групп населения» Методические рекомендации под редакцией Бойцова С.А. 2015. Стр. 17, п.17.
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: 3
- 3
Клинические рекомендации Российского респираторного общества «Бронхиальная астма» 2018. Раздел 1, п.1.5.
Клинические рекомендации Российского респираторного общества «Бронхиальная астма» 2018
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: 25
- 25
Клинические рекомендации Российского респираторного общества «Бронхиальная астма» 2018. Раздел 1, п.1.5.
Клинические рекомендации Российского респираторного общества «Бронхиальная астма» 2018
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: 92
- 92
Клинические рекомендации Российского респираторного общества «Бронхиальная астма» 2018. Раздел 1, п.1.5.
Клинические рекомендации Российского респираторного общества «Бронхиальная астма» 2018
Формулировки, ответы и обоснования приведены по исходному банку учебных материалов для подготовки к аккредитации.
Источники: База приложения «Аккредитация медработников» (09.09.2026)