Оториноларингология - кейс 80 — задача № 80

Правильные ответы: общее клиническое обследование; камертональные пробы Ринне и Вебера; тональная пороговая аудиометрия

• общее клиническое обследование

  Выполняется на предоперационном этапе всем больным ТСК, поступающим на плановое хирургическое вмешательство для реконструктивной операции в плане предоперационной подготовки, установления общесоматической патологии и отсутствии противопоказаний к проведению анестезиологических и хирургических мероприятий.
  
  Клинические рекомендации МЗ РФ. Тимпаносклероз, 2016 г.
  
  (1)

• камертональные пробы Ринне и Вебера

  Камертональные исследования являются методом скрининга вида тугоухости. При камертональном и аудиологическом обследовании у 81% больных ТСК выявляется кондуктивная и у 19-72% - смешанная тугоухость и отсутствие корреляции снижения слуха с отоскопическими данными. Кондуктивная тугоухость обусловлена наличием дефекта и мирингосклероза в барабанной перепонке, фиксацией и дефектом цепи слуховых косточек. Существование мирингосклероза длительное время может оставаться бессимптомным, но в случае дальнейшего развития процесса и срастании этих очагов с рукояткой молоточка и фиброзным кольцом звукопередача может значительно ухудшаться.
  
  Клинические рекомендации МЗ РФ. Тимпаносклероз, 2016 г.
  
  (2)

• тональная пороговая аудиометрия

  Костно-воздушный интервал (КВИ) при мирингосклерозе в 83% случаев наблюдают < 40 дБ, тогда как при распространении ТСК в среднее ухо – в 75% > 40 дБ. Взаимосвязь между степенью снижения слуха (увеличением КВИ) и распространением очагов ТСК в барабанной полости с фиксацией элементов слуховой цепи отмечается многими авторами. +
  Смешанная тугоухость отличается преобладанием кондуктивного компонента, что особенно выражено при внутритимпанальной локализации очагов ТСК. У 62% больных уровень порогов костной проводимости (КП) в речевом диапазоне не превышает 20 дБ. Развитие смешанной тугоухости характеризует поражение ТСК очагами полости среднего уха и оссикулярной цепи. Некоторые объясняют повышение порогов КП увеличением жесткости и массы звукопроводящей системы, в отличие от ХГСО без ТСК, где преобладают токсические факторы и большие пороги КП. Другие авторы не отрицают возможность развития нейросенсорного компонента тугоухости вследствие поражения внутреннего уха.
  
  Клинические рекомендации МЗ РФ. Тимпаносклероз, 2016 г.
  
  (3)

Правильный ответ: Хронический левосторонний гнойный средний туботимпанальный отит; обострение; кондуктивная тугоухость 2 степени

• Хронический левосторонний гнойный средний туботимпанальный отит; обострение; кондуктивная тугоухость 2 степени

  Критерии диагноза:
  
  * Клинические данные (снижение слуха, преимущественно на левое ухо, шум в левом ухе, выделения слизистого характера).
  
  * Отсутствие данных за альтернативные диагнозы (консультация врача-терапевта)
  
  * Данные объективного осмотра AS: наружный слуховой проход широкий, кожа физиологической окраски. В просвете определяется незначительное количество слизистого отделяемого. Барабанная перепонка гиперемирована, утолщена, опознавательные пункты сглажены. В натянутой части барабанной перепонки определяется субтотальная перфорация.
  
  Акуметрия:
  
  [cols="25%,25%,25%"]
  
  |AD | |AS
  
  |{plus} | СШ | {plus}{plus}
  
  |6,0 м |ШР |3,0 м
  
  |6,0 м |РР |4,0 м
  
  * Данные лабораторно-инструментально обследования: кондуктивная тугоухость 2 степени.
  
  * Камертональные пробы Ринне и Вебера:
  
  [cols="25%,25%,25%"]
  
  |AD | |AS
  
  |-- |R | --
  
  | |W |->
  
  Клинические рекомендации МЗ РФ. Тимпаносклероз, 2016 г.
  
  (1)

Правильный ответ: II

• II

  [cols="25%,25%"]
  
  a| I тип a| Барабанная перепонка, молоточек и передне-верхний отдел барабанной полости
  
  a| II тип a| Наковальня и наковальне-стременное сочленение
  
  a| III тип a| Стремя и область окна преддверия
  
  Клинические рекомендации МЗ РФ. Тимпаносклероз, 2016 г.
  
  (1)

Правильный ответ: не рекомендуется

• не рекомендуется

  Консервативная терапия возможна только у больных открытым ТСК при обострении ХГСО, для достижения ремиссии хронического процесса (как подготовка к хирургическому вмешательству).
  
  Клинические рекомендации МЗ РФ. Тимпаносклероз, 2016 г.
  
  (1)

Правильный ответ: улучшение слуха и санацию среднего уха

• улучшение слуха и санацию среднего уха

  Успех операции и стабильность результатов во многом определяются выраженностью ТСК процесса, локализацией и характером очагов, сохранностью и подвижностью элементов цепи слуховых косточек, а также состоянием функций слуховой трубы. В зависимости от формы заболевания, изменений в среднем ухе, распространения, локализации и характера очагов ТСК оперативное лечение выполняется у 72-89% в один этап и у 5-43% - в два и более этапов. В случаях изолированного мирингосклероза без тугоухости хирургического вмешательства не требуется.
  
  Клинические рекомендации МЗ РФ. Тимпаносклероз, 2016 г.
  
  (1)

Правильный ответ: лечение проводится при невозможности мобилизации стремени в ходе первого вмешательства

• лечение проводится при невозможности мобилизации стремени в ходе первого вмешательства

  Выполнение тимпанопластики в два этапа рекомендовано проводить проводится у пациентов с открытой формой ТСК при невозможности мобилизации стремени в ходе первого вмешательства. Важным принципом хирургии ТСК является удаление ТСК комплексов фиксирующих слуховые косточки с сохранением последних и поэтапным расширением объёма оссикулопластики. Стапедопластику в условиях ТСК рекомендовано выполнять только через 1 год после успешной тимпанопластики, когда формируется замкнутая барабанная полость, нормальная слизистая оболочка и восстанавливаются функции слуховой трубы. Мобилизация стремени при ТСК выполняется в 55% случаев на первом и в 34% - втором этапе, а стапедопластика - в 89% - на втором и в 3,6% - третьем этапе.
  
  Клинические рекомендации МЗ РФ. Тимпаносклероз, 2016 г.
  
  (1)

Правильный ответ: тимпанопластики

• тимпанопластики

  Операция в настоящее время выполняется интрамеатальным или заушным подходом в зависимости от анатомии наружного слухового прохода, состояния структур среднего уха и предпочтений хирургов. Некоторые используют на первом этапе раздельную аттикоантротомию с задней тимпанотомией для тщательного удаления ТСК комплексов и санации среднего уха. Анатомо-функциональная её эффективность во многом зависит от полиморфизма изменений в среднем ухе, локализации и размера дефекта, состояния функций слуховой трубы и слизистой оболочки, способа реконструкции, опыта хирурга и качества послеоперационного периода. Установленный факт взаимосвязи ТСК процесса с вялотекущим катаральным воспалением слизистой оболочки среднего уха является обоснованием ранней санации среднего уха для предупреждения развития ТСК.
  
  Клинические рекомендации МЗ РФ. Тимпаносклероз, 2016 г.
  
  (1)

Правильный ответ: аппаратная реабилитация слуха

• аппаратная реабилитация слуха

  При достижении функционального результата, но недостаточного для пациента в силу повышения порогов слуха по КП, рекомендуется аппаратная реабилитация слуха.
  
  Клинические рекомендации МЗ РФ. Тимпаносклероз, 2016 г.
  
  (1)

Правильный ответ: 6

• 6

  Рекомендуется наблюдение пациентов с открытыми формами ТСК, которым противопоказано проведение хирургического лечения, либо по каким-то причинам оно отсрочено, а также пациентов, отказывающихся от хирургического вмешательства. Данная категория больных должна наблюдаться квалифицированным специалистом амбулаторно-поликлинического звена с частотой 1 раз в 6 месяцев и при обострении ХГСО получать консервативное лечение для купирования местного воспаления.
  
  Клинические рекомендации МЗ РФ. Тимпаносклероз, 2016 г.
  
  (1)

Правильный ответ: 5

• 5

  Пациенты после тимпанопластики, оссикулопластики и стапедопластики наблюдаются с частотой посещения 1 раз в год врачом амбулаторно-поликлинического звена и отохирургом учреждения, где была проведена операция минимум до 5 лет с момента операции. Цель наблюдения – выявление рецидивов перфорации и тугоухости.
  
  Клинические рекомендации МЗ РФ. Тимпаносклероз, 2016 г.
  
  (1)

Правильный ответ: выявление рецидивов перфорации и тугоухости

• выявление рецидивов перфорации и тугоухости

  Пациенты после тимпанопластики, оссикулопластики и стапедопластики наблюдаются с частотой посещения 1 раз в год врачом амбулаторно-поликлинического звена и отохирургом учреждения, где была проведена операция минимум до 5 лет с момента операции. Цель наблюдения – выявление рецидивов перфорации и тугоухости.
  
  Клинические рекомендации МЗ РФ. Тимпаносклероз, 2016 г.
  
  (1)

Правильный ответ: осведомленность о характере заболевания

• осведомленность о характере заболевания

  Условиями профилактики обострений у больных ХГСО и ТСК, в том числе и после операций, являются осведомленность о характере своего заболевания, адекватное отношение к своему здоровью, уход за больным ухом (беречь ухо от воды, проводить профилактику возможных обострений на фоне ОРЗ) и своевременное обращение к врачу амбулаторно-поликлинического звена и отохирургу учреждения, где была проведена операция.
  
  Клинические рекомендации МЗ РФ. Тимпаносклероз, 2016 г.
  
  (1)