Кардиология - кейс 209 — задача № 209
Пациентка 23 лет обратилась к кардиологу по месту жительства
УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
Ситуация
Пациентка 23 лет обратилась к кардиологу по месту жительства
Жалобы
* на перебои в работе сердца, эпизоды сердцебиения, возникающие внезапно, сопровождающиеся дискомфортом в прекардиальной области, вне связи с физической нагрузкой, купирующиеся самостоятельно
* на одышку, ощущение нехватки воздуха при средних физических нагрузках
* на слабость, быструю утомляемость
Анамнез заболевания
Последние несколько лет на фоне стрессовой ситуации и переутомления стала отмечать вышеперечисленные жалобы, которые участились до 1 - 2-х раз в неделю (продолжительностью до 10-15 мин) за последний месяц.
Анамнез жизни
* Росла и развивалась нормально
* Работает секретарем-референтом
* Перенесённые заболевания: пневмония
* Наследственность: мать – АГ, отец - ИБС.
* Аллергоанамнез: не отягощен.
* Вредные привычки: нет.
Объективный статус
При осмотре: состояние удовлетворительное, вес - 57 кг, рост – 172 см. Т тела 36,5°C. Кожные покровы чистые, обычной окраски, нормальной влажности; пальпируемые группы лимфоузлов не изменены. Форма грудной клетки - коническая, ассиметрии нет. Тип дыхания - смешанный, частота дыханий в покое – 14 в минуту. При аускультации в легких везикулярное дыхание, проводится во все отделы, хрипы не выслушиваются .Сосуды шеи не изменены. Тоны сердца: акцент 1-го тона на верхушке, шумов нет, ритм правильный. ЧСС 58 уд. в мин. АД - 110/75 мм рт. ст. Пульсация на периферических сосудах не изменена. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Живот мягкий, безболезненный при пальпации. Печень не выступает из-под края рёберной дуги. Дизурии нет. Грубой очаговой неврологической симптоматики нет.
Результаты лабораторных методов обследования
Биохимический анализ крови
| === | Показатель | Результат |
| Нормы | Общий белок | 77,2 |
| 57-82 г/л | Глюкоза | 5,3 |
| 4,1–5,9 ммоль/л | Креатинин | 0,9 |
| 0,5-1,3 мг/дл | Мочевая кислота | 184 |
| 143-417 мкмоль/л | Натрий | 136 |
| 132-150 ммоль/л | Калий | 4,1 |
| 3,5-5,5 ммоль/л | АСТ | 15 |
| 0-34 ед/л | АЛТ | 12 |
| 10-49 ед/л | Щелочная фосфатаза | 75 |
| 45-129 ед/л | Общий холестерин | 3,91 |
| 3,88-6,47 ммоль/л | Холестерин ЛПНП | 2,75 |
| 2,6-4,2 ммоль/л | Триглицериды | 0,41 |
| 0,57-2,28 ммоль/л | === |
Гормоны щитовидной железы
ТТГ: 2,00 мкМЕ/мл (норма 0,4-4,0)
Анализ мочи по Нечипоренко
| === | Показатель | Средняя порция утренней мочи |
| Норма | Количество мочи: | 80 мл |
| Реакция: | 5,6 | |
| кислая | Белок: | нет |
| отриц. | *Количество в 1 мл мочи* | Лейкоциты: |
| 300 | до 2000 | Эритроциты: |
| отриц. | до 1000 | Цилиндры: |
| отриц. | до 20 | === |
Результаты инструментальных методов обследования
Эхокардиография (Эхо-КГ)
Полость левого желудочка: Dd 4,1 (норма до 5,5); конечный диастолический объем (КДО) 68 мл; конечный систолический объем (КСО) – 20 мл (по Simpson). Толщина стенок левого желудочка (ЛЖ): межжелудочковая перегородка (МЖП) – 0,8 (норма до 1,0 см), задняя стенка (ЗС) – 0,8 (норма до 1,1 см). В левом желудочке определяются 2 дополнительные хорды, которые крепятся к МЖП на границе средней и нижней 1/3. Глобальная сократительная функция ЛЖ: не нарушена, фракция выброса – 70%. Диастолическая функция не нарушена, Е/А -1,32. Полость правого желудочка (ПЖ) – 1,6 см (норма до 2,6 см). Толщина свободной стенки ПЖ – 0,3 см (норма до 0,5 см), характер движения стенок не изменен. Левое предсердие – 22 мл, правое предсердие – 18 мл (по Simpson). Межпредсердная перегородка: без особенностей. Нижняя полая вена: коллабирует после глубокого вдоха более чем на 50%. Митральный клапан (МК): систолический прогиб створок МК- до фиброзного кольца, Рmax= 2,0 мм рт.ст., митральной регургитации нет. Аортальный клапан: не изменен, Рmax= 6,7 мм рт.ст., аортальной регургитации нет. Трикуспидальный клапан: не изменен, трикуспидальной регургитации нет. Клапан легочной артерии: без признаков легочной гипертензии, легочной регургитации нет. Диаметр ствола легочной артерии – 1,6 см, корня аорты: 2,9 см. Стенки аорты не изменены. Наличия жидкости в полости перикарда нет.
*Заключение*: дополнительные хорды левого желудочка, прогиб створок МК до фиброзного кольца.
Суточный монитор ЭКГ по Холтеру
Основной ритм регистрации: синусовый. ЧСС днем: 65-150 в мин., ЧСС ср.дн.: 92 в мин., ЧСС ночью: 51-108 в мин., ЧСС ср.н.: 69 в мин. ЧСС ср. сут.: 83 в мин. Наджелудочковые экстрасистолы – 3, макс/час – 1, все изолированные. Желудочковые экстрасистолы – 1. В ночные часы – умеренное замедление атрио-вентрикулярной проводимости до 0,20-0,21 мсек. Достоверной динамики конечной части желудочкового комплекса по 1и 2 мониторным отведениям не зарегистрировано.Пауз ритма от 2 сек нет. Обращает на себя внимание преходящее появление зазубрины – дельта-волны на восходящем колене комплекса QRS, - но без значимого укорочения интервала PQ.
Заключение из исходной задачи
Диагноз
Преходящий синдром WPW. Синдром недифференцируемой дисплазии соединительной ткани
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильные ответы: гормоны щитовидной железы; биохимический анализ крови
- гормоны щитовидной железы
Рекомендуется проведение исследований уровня тиреотропного гормона в крови у всех пациентов с НЖТ в рамках первичного обследования и в процессе динамического наблюдения для исключения сопутствующих заболеваний и осложнений лечения.
Клинические рекомендации Минздрава России. Наджелудочковые тахикардии, 2020 г.
(1) - биохимический анализ крови
Рекомендуется проведение исследований уровня креатинина, натрия, калия, глюкозы, общего белка, С-реактивного белка, активности аспартатаминотрансферазы и аланинаминотрансферазы, общего билирубина, мочевой кислоты, тиреотропного гормона в крови у всех пациентов с НЖТ в рамках первичного обследования и в процессе динамического наблюдения для исключения сопутствующих заболеваний и осложнений лечения.
Клинические рекомендации Минздрава России. Наджелудочковые тахикардии, 2020 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильные ответы: эхокардиография (Эхо-КГ); суточный монитор ЭКГ по Холтеру
- эхокардиография (Эхо-КГ)
Пациентам с НЖТ для оценки размеров и функции предсердий и желудочков, а также насосной функции сердца рекомендуется проведение трансторакальной эхокардиографии
Клинические рекомендации Минздрава России. Наджелудочковые тахикардии, 2020 г.
(1) - суточный монитор ЭКГ по Холтеру
Для выявления и идентификации НЖТ может потребоваться использование других электрокардиографических методик: суточного (многосуточного) холтеровского мониторирования ЭКГ, носимых и имплантируемых «регистраторов кардиологических событий»
Клинические рекомендации Минздрава России. Наджелудочковые тахикардии, 2020 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: Преходящий синдром WPW. Синдром недифференцируемой дисплазии соединительной ткани
- Преходящий синдром WPW. Синдром недифференцируемой дисплазии соединительной ткани
Наличие предвозбуждения желудочков лежит в основе синдрома/феномена ВПУ и проявляется на ЭКГ одновременным наличием 3-х признаков: укорочением интервала PQ/PR менее 120 мс, расширением желудочкового комплекса более 120 мс и регистрацией на начальном отклонении зубца R так называемой дельта-волны
Клинические рекомендации Минздрава России, Наджелудочковые нарушения ритма сердца у взрослых, 2016 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: укорочение интервала PQ/PR менее 120 мсек;
регистрацию на начальном отклонении зубца R дельта-волны
- укорочение интервала PQ/PR менее 120 мсек;
регистрацию на начальном отклонении зубца R дельта-волныНаличие предвозбуждения желудочков лежит в основе синдрома/феномена ВПУ и проявляется на ЭКГ одновременным наличием 3-х признаков: укорочением интервала PQ/PR менее 120 мс, расширением желудочкового комплекса более 120 мс и регистрацией на начальном отклонении зубца R так называемой дельта-волны
Клинические рекомендации Минздрава России, Наджелудочковые нарушения ритма сердца у взрослых, 2016 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: ортодромная реципрокная тахикардия
- ортодромная реципрокная тахикардия
Наиболее часто встречающейся формой наджелудочковой тахикардии при синдроме ВПУ является пароксизмальная ортодромная реципрокная тахикардия (ПОРТ). В ее основе лежит циркуляция импульсов между предсердиями и желудочками, антероградно по АВ-узлу и ретроградно по пучку Кента
Клинические рекомендации Минздрава России, Наджелудочковые нарушения ритма сердца у взрослых, 2016 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: амиодарона
- амиодарона
При невозможности проведения катетерной аблации для профилактики пароксизмов тахикардий при синдромах предвозбуждения рекомендованы антиаритмические препараты I класса этацизин и пропафенон или препараты III класса соталол и амиодарон
Клинические рекомендации Минздрава России, Наджелудочковые нарушения ритма сердца у взрослых, 2016 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: чреспищеводной электростимуляции сердца
- чреспищеводной электростимуляции сердца
Пациентам с феноменом Вольфа-Паркинсона-Уайта рекомендовано проведение чреспищеводной электростимуляции сердца для оценки эффективного рефрактерного периода ДПП и определения дальнейшей тактики ведения
Клинические рекомендации Минздрава России, Наджелудочковые нарушения ритма сердца у взрослых, 2016 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: антероградно по АВ-узлу и ретроградно по пучку Кента
- антероградно по АВ-узлу и ретроградно по пучку Кента
Наиболее часто встречающейся формой наджелудочковой тахикардии при синдроме ВПУ является пароксизмальная ортодромная реципрокная тахикардия (ПОРТ). В ее основе лежит циркуляция импульсов между предсердиями и желудочками, антероградно по АВ-узлу и ретроградно по пучку Кента
Клинические рекомендации Минздрава России, Наджелудочковые нарушения ритма сердца у взрослых, 2016 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: пролапсы клапанов с миксоматозной дегенерацией (толщина створок 3 мм и более) и/или регургитацией 2-4-й степени
- пролапсы клапанов с миксоматозной дегенерацией (толщина створок 3 мм и более) и/или регургитацией 2-4-й степени
ДСТ с выраженными морфофункциональными нарушениями. Высокий риск осложнений и/или ранней и внезапной смерти: пролапсы клапанов с миксоматозной дегенерацией (толщина створок 3 мм и более) и/или регургитацией 2-4-й степени
Клинические рекомендации Российского научного медицинского общества терапевтов (РНМОТ). Дисплазии соединительной ткани (МКБ-10), 2017 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: дополнительного пути проведения (ДПП)
- дополнительного пути проведения (ДПП)
При выявлении наличия ДПП с быстрыми проводящими свойствами (ЭРП ДПП менее 260 мс) целесообразно рассмотреть вопрос о выполнении катетерной аблации ДПП с целью профилактики возникновения наджелудочковых тахиаритмий с высокой частотой проведения на желудочки
Клинические рекомендации Минздрава России, Наджелудочковые нарушения ритма сердца у взрослых, 2016 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: пробу Вальсальвы
- пробу Вальсальвы
Пациенты с верифицированным диагнозом пароксизмальной АВУРТ или АВРТ должны быть информированы о возможности купирования приступа сердцебиения следующими вагусными приемами. +
1. Задержка дыхания на максимально глубоком вдохе. +
2. Надавливание на корень языка. +
3. Проба Вальсальвы (задержка дыхания с резким и сильным натуживанием)
Клинические рекомендации Минздрава России. Наджелудочковые тахикардии, 2020 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: 1
- 1
Ограничение физических нагрузок в течение 1 недели рекомендуется всем пациентам, перенесшим успешную КА по поводу ПТ или АВ реципрокных тахикардий.
Клинические рекомендации Минздрава России. Наджелудочковые тахикардии, 2020 г.
(1)
Формулировки, ответы и обоснования приведены по исходному банку учебных материалов для подготовки к аккредитации.
Источники: База приложения «Аккредитация медработников» (09.09.2026)