Общая врачебная практика (семейная медицина)

Больной Ф., 39 лет, предприниматель, повторно обратился к участковому врачу

УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ

Ситуация

Больной Ф., 39 лет, предприниматель, повторно обратился к участковому врачу

Жалобы

На кашель с выделением мокроты желто-зеленого цвета, повышение температуры тела до 38,5°С, общую слабость

Анамнез заболевания

Около 10 дней назад после контакта с больным ОРВИ ребенком отметил повышение температуры тела до 38С, насморк, непродуктивный кашель, першение в горле. Лечился, принимая ингавирин и назальный спрей. Состояние больного не улучшилось - через 3 дня отметил повышение температуры тела до 38,5С, при кашле стала выделяться мокрота желто-зеленого цвета. Пациент был осмотрен врачом, был диагностирован «острый трахеобронхит». Рентгенологическое исследование органов грудной клетки не выполнялось. В качестве антибактериальной терапии был назначен ампициллин, который пациент принимал на протяжении 2 -х последних дней. На фоне приема ампициллина отметил, что температура тела значительно снизилась – до 37,1С, однако появилась гиперемия кожи в области шеи, грудной клетки и верхних конечностей, сопровождающаяся выраженным кожным зудом.

Анамнез жизни

• Рос и развивался нормально;
• Перенесенные заболевания и операции: ОРВИ, аппендэктомия в возрасте 18 лет, язвенная болезнь желудка;
• Наследственность не отягощена;
• Вредные привычки: не имеет.

Объективный статус

Состояние средней тяжести. Вес 78 кг, рост 179 см. На коже шеи, грудной клетки, рук - высыпания по типу крапивницы. Цианоза нет. При пальпации грудной клетки справа ниже угла лопатки выявлен участок усиления голосового дрожания. При перкуссии определяется укорочение звука справа ниже угла лопатки, в этой же области выслушиваются влажные мелкопузырчатые звонкие хрипы при аускультации. Частота дыхания 17 в минуту. Границы сердца не изменены. Тоны сердца ясные, ритмичные. ЧCC 72 ударов в минуту. АД 120/65 мм рт ст. Живот мягкий, безболезненный. Печень не выступает из-под края реберной дуги. Отеков нет.

Результаты лабораторных методов обследования

Клинический анализ крови

===	Наименование	Нормы
Результат	Гемоглобин	130,0 - 160,0
130,0	Гематокрит	35,0 - 47,0
41,7	Лейкоциты	4,00 - 9,00
12,0	Эритроциты	4,00 - 5,70
4,3	Тромбоциты	150,0 - 320,0
335,0	Ср.объем эритроцита	80,0 - 97,0
93,2	Ср.содерж.гемоглобина	28,0 - 35,0
31,2	Ср.конц.гемоглобина	330 - 360
320	Инд.распр.эр-товкоэф.вар.	11,50 - 14,50
12,30	Средний объем тромбоцита	7,40 - 10,40
7,50	Тромбоцитокрит	0,150 - 0,400
	Лимфоциты абс.	1,20 - 3,50
2,0	Моноциты абс.	0,10 - 1,00
0,4	Гранулоциты абс.	1,20 - 7,00
	Нейтрофилы абс.	2,04 - 5,80
5,6	Эозинофилы абс.	0,02 - 0,30
0,22	Базофилы абс.	0,00 - 0,07
0,05	Лимфоциты	17,0 - 48,0
16	Моноциты	2,0 - 10,0
3	Гранулоциты	42,00 - 80,00
70	Нейтрофилы	48,00 - 78,00
80	Эозинофилы	0,0 - 6,0
	Базофилы	0,0 - 1,0
1	СОЭ по Панченкову	2 - 20
18	===

Биохимический анализ крови

===	Наименование	Результат
Норма	мочевина ммоль/л	15,1
2,8-7,2	креатинин мкмоль/л	85
74-110	Глюкоза ммоль/л	5,2
3,3-6,0	общий белок г/л	75
66- 83	альбумин г/л	39
35- 52	калий ммоль/л	3,6
3,5- 5,1	натрий ммоль/л	137
136-145	общий билирубин мкмоль/л	19
0,5-21	===

Исследование уровня С-реактивного белка

Уровень С-реактивного белка 45 мг/л
(норма 0-1 мг/л)

Коагулограмма

===	Наименование	Результат
Норма	АЧТВ (сек)	30
25,4–36,9	Тромбиновое время (сек)	12
10,3–16,6	Фибриноген (г/л)	2,1
2,00–4,00	МНО	1,0
0,8-1,2	===

Определение липидного спектра крови

===	Наименование	Результат
Норма	Общий холестерин (ммоль/л)	3,5
0 - 5,2	Триглицериды (ммоль/л)	1,0
0 - 2,25	ЛПВП (ммоль/л)	1,5
1,03 - 1,55	ЛПНП (ммоль/л)	2,3
0 - 3,3	===

Результаты инструментальных методов обследования

Рентгенография органов грудной клетки в прямой и правой боковой проекциях

Участок инфильтрации легочной ткани в проекции нижней доли правого легкого.

Заключение из исходной задачи