Общая врачебная практика (семейная медицина)

Родственники 85-летней женщины вызвали участкового врача-терапевта на дом

УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ

Ситуация

Родственники 85-летней женщины вызвали участкового врача-терапевта на дом

Жалобы

На постоянную сонливость, одышку и покашливание

Анамнез заболевания

* в течение недели родственники пациентки обратили внимание на значительное ухудшение ее состояния: заметно снизился аппетит, пациентка стала больше времени проводить в постели в постоянной полудреме.
* 3 дня назад пациентке стало труднее дышать, дыхание участилось и стало поверхностным, при этом появился кашель, однако мокроту пациентка откашливала с большим трудом из-за выраженной слабости, а в течение последних суток перестала откашливать совсем.
* Утром родственники были обеспокоены тем, что с трудом смогли разбудить больную и она снова погружалась в забытье, при этом уровень артериального давления без приема препаратов снизился до 100/60 мм рт.ст., а пульс достиг 120 ударов в минуту.

Анамнез жизни

* длительно страдает артериальной гипертензией с максимальными подъемами АД до 180/130 мм рт.ст., на фоне антигипертензивной терапии целевой уровень АД не достигнут. 15 лет страдает сахарным диабетом 2 типа, гликированный гемоглобин 9,8%. 8 лет назад перенесла ОНМК в бассейне левой средней мозговой артерии, после которого сохранялся правосторонний гемипарез
* не курит, алкоголем не злоупотребляет
* менопауза с 52 лет, опущение матки
* аллергологический анамнез не отягощен

Объективный статус

* Состояние тяжелое. Уровень сознания – сопор. Вес 90 кг, рост 169 см. Температура тела 37,80С (ранее температуру тела не измеряли).
* Кожные покровы влажные, теплые, пастозность голеней. Катаральных явлений нет.
* Справа ниже угла лопатки отмечается укорочение перкуторного звука, там же выслушивается ослабленное жесткое дыхание и небольшое количество влажных звонких мелко- и среднепузырчатых хрипов. Над остальными отделами легких жесткое дыхание, хрипов нет. ЧДД 30/мин, дыхание поверхностное.
* Тоны сердца глухие, ритмичные, систолический шум на верхушке ЧСС 120/мин, АД 95/65 мм рт.ст.
* Живот мягкий, безболезненный. Печень, селезенка не увеличены. Стула не было 2 дня, мочеиспускание свободное.
* Сухожильные рефлексы справа оживлены, правосторонний гемипарез. Рефлекс Бабинского справа. Менингеальных знаков нет.

Результаты лабораторных методов обследования

Общий анализ крови

===	Наименование	Нормы
результат	Гемоглобин	130,0 - 160,0
135,0	Гематокрит	35,0 - 47,0
41,7	Лейкоциты	4,00 - 9,00
9,2	Эритроциты	4,00 - 5,70
5,37	Тромбоциты	150,0 - 320,0
308,0	Лимфоциты	17,0 - 48,0
16,8	Моноциты	2,0 - 10,0
5,1	Нейтрофилы	48,00 - 78,00
76,3 (п/я 4%)	Эозинофилы	0,0 - 6,0
1,2	Базофилы	0,0 - 1,0
0,6	СОЭ по Панченкову	2 - 20
32	===

Бактериологическое исследование крови и мокроты

Бактериологические исследование мокроты: S. pneumoniae 106, +
Бактериологическое исследование крови – роста микрофлоры не выявлено

Биохимический анализ крови (мочевина, креатинин, электролиты, печеночные ферменты, билирубин, глюкоза, альбумин)

===	Наименование	Нормы
результат	Мочевина	2,5 - 6,4
7,2	Креатинин	53 - 115
130	Альбумин	30-35
31	Билирубин общий	3,0 - 17,0
10,3	АЛТ	15,0 - 61,0
60,0	АСТ	15,0 - 37,0
19,0	Щелочная фосфатаза	50,0 - 136,0
64,0	Натрий	125-135
130	Калий	3,2-5,5
5.4	Глюкоза	3,89 – 5,83
8,9	===

Анализ спинномозговой жидкости

===	Наименование	Нормы
результат	цвет	бесцветная
бесцветная	прозрачность	полная
полная	плотность	1003-1008
1005	цитоз	0-3 в мкл
0	белок	0,22-0,33 г/л
0,25	глюкоза	2,78-3,89 ммоль/л
3,2	хлориды	120-280 ммоль/л
180	===

Общий анализ кала

===	Наименование
результат	цвет
коричневый	форма
оформленный	реакция на стеркобилин
положительная	реакция на скрытую кровь
отрицательная	яйца глист
не найдены	===

Результаты инструментальных методов обследования

Обзорная рентгенография легких в двух проекциях/ компьютерная томография легких

Пульсоксиметрия

Сатурация кислородом при дыхании атмосферным воздухом 89%

ЭКГ в стандартных отведениях