Терапия - кейс 509 — задача № 509
Больной К., 63 лет обратился в поликлинику
УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
Ситуация
Больной К., 63 лет обратился в поликлинику
Жалобы
* на одышку, возникающую при обычной физической нагрузке, проходящую в покое,
* слабость, повышенную утомляемость,
* сердцебиение при физической нагрузке.
Анамнез заболевания
Из анамнеза известно, что с 40-летнего возраста страдает артериальной гипертензией с подъемами АД до 210/120 мм рт.ст. При обследовании в условиях стационара симптоматический характер гипертонии был исключен, даны рекомендации по коррекции образа жизни, назначены ингибиторы АПФ, от приема которых пациент самостоятельно отказался из-за возникновения мучительного сухого кашля. За назначением альтернативных антигипертензивных препаратов не обращался, мотивируя занятостью. АД регулярно не контролировал. При редких измерениях АД, как правило, составляло более 180/110 мм рт.ст., однако это не вызывало у больного ухудшения общего самочувствия. Около двух лет назад заметил появление немотивированной слабости, утомляемости, что связал с прибавкой массы тела, а также обратил внимание на самопроизвольное снижение цифр АД до 160/90 мм рт.ст. Поводом для обращения к врачу стало появление одышки при ходьбе по лестнице до 2 этажа, сопровождавшейся сердцебиением и слабостью.
Анамнез жизни
* Рос и развивался нормально, служил в армии
* Генеральный директор предприятия, отмечает частые стрессы на рабочем месте
* Перенесенные заболевания и операции: детские инфекции, аппендэктомия в возрасте 20 лет
* Наследственность:отец, мать и сестра больного страдали артериальной гипертензией.
* Вредные привычки: курит с 18 летнего возраста по 1-1,5 пачки в день, алкоголем не злоупотребляет
* Аллергологический анамнез и лекарственная непереносимость: ингибиторы АПФ – сухой кашель.
Объективный статус
При осмотре состояние средней тяжести. Рост 165 см, вес 92 кг. ИМТ = 33,7 кг/м2. Окружность живота – 101 см, окружность бедер 90 см. Цианоз губ, акроцианоз. Т 36,4° С. Лимфатические узлы не увеличены. Грудная клетка цилиндрической формы, симметричная. ЧДД 20 в минуту.При сравнительной перкуссии в симметричных участках грудной клетки определяется легочный звук с коробочным оттенком. При аускультации над верхними отделами обоих легких выслушивается жесткое дыхание, ниже углов лопаток дыхание ослаблено, выслушиваются единичные не звонкие влажные хрипы. Границы относительной тупости сердца: правая - правый край грудины, левая - в V межреберье по переднеподмышечной линии, верхняя - верхний край III ребра. При аускультации сердца тоны ослаблены, ритмичные. ЧСС - 86 ударов в минуту. АД - 155/90 мм рт.ст. Пульс 86 ударов в минуту. Живот мягкий, увеличен за счет подкожно-жировой клетчатки, безболезненный. Размеры печени: 10x8x7 см. Область почек не изменена. Почки не пальпируются. Периферических отеков нет. Стул, диурез в норме.
Результаты лабораторных методов обследования
Клинический анализ крови
| === | Наименование | Нормы |
| Результат | Гемоглобин, г/л | 130,0 - 160,0 |
| 146 | Гематокрит, % | 35,0 - 47,0 |
| 40 | Лейкоциты, *109/л | 4,00 - 9,00 |
| 5,4 | Эритроциты, * 1012/л | 4,00 - 5,70 |
| 4,5 | Тромбоциты, * 109/л | 150,0 - 320,0 |
| 214 | Нейтрофилы, % | 48,00 - 78,00 |
| 54 | Лимфоциты, % | 17,0 - 48,0 |
| 37 | Моноциты, % | 2,0 - 10,0 |
| 3 | Эозинофилы, % | 0,0 - 6,0 |
| 1 | Базофилы, % | 0,0 - 1,0 |
| 0 | СОЭ по Панченкову, мм/ч | 2 - 20 |
| 14 | === |
Биохимический анализ крови с определением электролитов, АЛТ, АСТ, глюкозы, мочевины, креатинина, железа, ферритина, липидного профиля
| === | Показатель | Результат |
| Норма | Белок общий | 84 |
| 63-87 г/л | Креатинин | 98 |
| 44-115 мкмоль/л | Мочевина | 7,1 |
| 2,5-8,3 ммоль/л | Мочевая кислота | 488 |
| 120-430 мкмоль/л. | Холестерин общий | 5,8 |
| 3,3-5, 8 ммоль/л | Глюкоза | 4,3 |
| 3,5-6,2 ммоль/л | Билирубин общий | 16 |
| 8,49-20,58 мкмоль/л | Билирубин прямой | 4 |
| 2,2-5,1 мкмоль/л | Триглицериды | 1,9 |
| менее 1,7 ммоль/л | АСТ | 28 |
| до 42 Ед/л | АЛТ | 32 |
| до 38 Ед/л | КФК | 90 |
| до 180 Ед/л | Калий | 4,1 |
| 3,35-5,35 ммоль/л | Натрий | 144 |
| 130-155 ммоль/л | Железо | 26 |
| 9,0-31 мкмоль/л | Ферритин | 94 |
| 12-128 мкг/л | === |
Общий анализ мочи
Относительная плотность 1011, реакция слабо-кислая; белок –0,025 г/л, глюкоза - отсутствует; эритроциты - 0, лейкоциты 1 - 2 в поле зрения
Общий анализ мокроты
| === | *Показатель* |
| *Результат* | Характер |
| Слизистая | Цвет |
| Прозрачная | Эозинофилы |
| Отсутствуют | Спирали Куршмана |
| Отсутствуют | Кристаллы Шарко-Лейдена |
| Отсутствуют | Лейкоциты |
| Единичные в препарате | Атипичные клетки |
| Не обнаружены | Микобактерии туберкулеза |
| Не обнаружены | === |
Результаты инструментальных методов обследования
ЭКГ в покое
Эхо-КГ
Стенки аорты и створки аортального клапана уплотнены. Аорта не расширена. Размер левого предсердия - 3,9 см (норма до 4 см). Размеры левого желудочка: диастолический - 5,8 см (норма 4,9-5,5 см). Фракция выброса 45% (норма >50%).Толщина задней стенки левого желудочка и межжелудочковой перегородки 1,4 см. Зоны нарушений локальной сократимости не выявлены.
Заключение из исходной задачи
Диагноз
Гипертоническая болезнь III ст, АГ 3 ст, риск ССО очень высокий.
ХСН с промежуточной ФВ ЛЖ 45% IIA ст., III ФК NYHA
Дополнительная информация
Пациент повторно обратился через 1 месяц на контрольный осмотр.
Жалобы на увеличение грудных желез .
Из анамнеза известно, что рекомендации, полученные на последнем приеме соблюдал. Пациент принимал: валсартан 80 мг 1 р/день, бисопролол 5 мг 1 р/день, спиронолактон 25 мг 1 р/сут, соблюдал диету. На фоне приема препаратов выраженность одышки при физической нагрузке уменьшилась, одышка возникает при подъеме на 4 этаж. По данным СКАД: АД колеблется 130-140/80-90 мм рт. ст. ЧСС - 63-70 в мин. Последнюю неделю отметил увеличение в объеме, уплотнение и болезненность при пальпации грудных желез.
При осмотре состояние удовлетворительное. Кожные покровы обычной окраски. Т 36,6° С. Лимфатические узлы не увеличены. Грудная клетка цилиндрической формы, симметричная. Симметричное увеличение грудных желез, болезненных при пальпации. Выделений из сосков не отмечено. ЧДД 17 в минуту. При сравнительной перкуссии в симметричных участках грудной клетки определяется легочный звук с коробочным оттенком. При аускультации обоих легких выслушивается жесткое дыхание, хрипов нет. При аускультации сердца тоны ослаблены, ритмичные. ЧСС - 65 ударов в минуту. АД - 135/80 мм рт.ст. Пульс 65 ударов в минуту. Живот мягкий, увеличен за счет подкожно-жировой клетчатки, безболезненный. Размеры печени: 9x8x7 см. Область почек не изменена. Почки не пальпируются. Периферических отеков нет. Стул, диурез в норме.
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильные ответы: биохимический анализ крови с определением электролитов, АЛТ, АСТ, глюкозы, мочевины, креатинина, железа, ферритина, липидного профиля; клинический анализ крови
- биохимический анализ крови с определением электролитов, АЛТ, АСТ, глюкозы, мочевины, креатинина, железа, ферритина, липидного профиля
Определение биохимических показателей крови (электролитов, печеночных ферментов и билирубина, мочевины, креатинина, железа и ферритина) показано больным ХСН перед началом терапии диуретиками, препаратами, блокирующими активность РААС (ингибиторы АПФ, блокаторы рецепторов ангиотензина-II, антагонистов минералокортикоидных рецепторов) и антикоагулянтов для контроля их безопасности. А также для выявления сопутствующих заболеваний (дефицита железа) и определения прогноза (диагностика III стадии ХСН по Н.Д. Стражеско и В.Х. Василенко).
Учитывая наличие факторов риска ИБС, показано определение липидного профиля, в качестве обязательного базового обследования.
Рекомендации по диагностике и лечению стабильной стенокардии ESC 2013.
Клинические рекомендации Минздрава России. Хроническая сердечная недостаточность, 2020 г.
(1) - клинический анализ крови
Развернутый общий анализ крови рекомендован для выявления анемии, которая может давать сходные с сердечной недостаточностью симптомы и клинические признаки, кроме того анемия может провоцировать усугубление ХСН.
Клинические рекомендации Минздрава России. Хроническая сердечная недостаточность, 2020 г.
(1)
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации «Артериальная гипертензия у взрослых», 2020 год
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильные ответы: Эхо-КГ; ЭКГ в покое
- Эхо-КГ
ЭхоКГ, наряду с ЭКГ, относится к первоочередным исследованиям у больных с ХСН, т.к. метод позволяет быстро оценить размеры сердца, состояние клапанного аппарата, систолической и диастолической функции желудочков, что имеет решающее значение при выборе тактики лечения.
Клинические рекомендации Минздрава России. Хроническая сердечная недостаточность, 2020 г.
(1) - ЭКГ в покое
ЭКГ относится к первоочередному исследованию у пациентов с подозрением на ХСН, т.к. позволяет выявить рубцовые изменения после перенесенного инфаркта, а также признаки гипертрофии камер сердца, что укажет на причину ХСН, а также выявить нарушения ритма и проводимости, что может повлиять на выбор тактики лечения.
Клинические рекомендации Минздрава России. Хроническая сердечная недостаточность, 2020 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: Гипертоническая болезнь III ст, АГ 3 ст, риск ССО очень высокий.
ХСН с промежуточной ФВ ЛЖ 45% IIA ст., III ФК NYHA
- Гипертоническая болезнь III ст, АГ 3 ст, риск ССО очень высокий.
ХСН с промежуточной ФВ ЛЖ 45% IIA ст., III ФК NYHAУ больного имеются анамнестические данные о существовавшей давней, неконтролируемой высокой артериальной гипертензии. В настоящее время имеется развитие декомпенсированного гипертонического сердца (эксцентрическая гипертрофия ЛЖ), которое и стало причиной появления у больного симптоматики, характерной для ХСН. Данные ЭКГ (ГЛЖ) и ЭхоКГ (ГЛЖ, расширение полости ЛЖ со снижением сократительной способности ЛЖ до ФВ 45% без зон с нарушенной локальной сократимостью) подтверждают диагноз.
Клинические рекомендации Минздрава России. Хроническая сердечная недостаточность, 2020 г.
(1)
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации «Артериальная гипертензия у взрослых», 2020 год
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: признаки ГЛЖ
- признаки ГЛЖ
Ритм синусовый. Горизонтальное положение ЭОС, RI, RaVL>12 мм, переходная зона смещена в V2-V3 – признаки гипертрофии и перегрузки ЛЖ. Горизонтальная депрессия ST отрицательные зубцы Тв V3-V6 подозрительны в отношении ишемических изменений, хотя могут быть признаками массивной гипертрофии ЛЖ. Q-очаговых изменений миокарда не выявлено.
Мурашко В.В., Струтынский А.В. Электрокардиография. Учебник.
М.: 2007.
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: блокаторы рецепторов ангиотензина II
- блокаторы рецепторов ангиотензина II
БРА (Блокаторы рецепторов ангиотензина II) рекомендуется использовать только в качестве альтернативы у пациентов с непереносимостью ингибиторов АПФ
Клинические рекомендации. Хроническая сердечная недостаточность (ХСН), 2016
(1)
Клинические рекомендации по кардиологии и коморбидным болезням / под ред. Ф. И. Белялова. - 10-е изд. , перераб. и доп. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2020. - 384 с. (Серия "Библиотека врача-специалиста") - ISBN 978-5-9704-5362-9
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: блокаторов рецепторов ангиотензина+бета-адреноблокаторов+ антагонистов минералокортикоидных рецепторов
- блокаторов рецепторов ангиотензина+бета-адреноблокаторов+ антагонистов минералокортикоидных рецепторов
Нейро-гормональные антагонисты (иАПФ, АРМ и ББ) как было показано, улучшают выживаемость пациентов с СН-нФВ и рекомендуются для лечения каждого пациента с СН-нФВ, при отсутствии противопоказаний или непереносимости. С учетом непереносимости иАПФ могут быть заменены блокаторами рецепторов ангиотензина.
Клинические рекомендации Минздрава России. Хроническая сердечная недостаточность, 2020 г.
(1)
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации «Артериальная гипертензия у взрослых», 2020 год
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: ограничение потребления соли и жидкости
- ограничение потребления соли и жидкости
При ХСН рекомендуется ограничение приема поваренной соли, причем тем больше, чем более выражены симптомы болезни и застойные явления. Ограничение жидкости до в 2/л сут при обычных ситуациях, при тяжелом, декомпенсированном течении, требующем внутривенного введения диуретиков – ограничение до 1,5 л.
Клинические рекомендации Минздрава России. Хроническая сердечная недостаточность, 2020 г.
(1)
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации «Артериальная гипертензия у взрослых», 2020 год
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: амлодипин
- амлодипин
Амлодипин рекомендуется назначать больным ХСН со сниженной ФВ, если АГ сохраняется, несмотря на комбинированную терапию иАПФ (или БРА), бета-блокатором, антагонистом минералокортикоидных рецепторов и диуретиками. В то время как другие препараты, в частности дилтиазем и верапамил, считаются небезопасными для применения их у пациентов с СН с низкой ФВ (хотя они могут быть использованы у пациентов с СН сохраненной ФВ). Все дигидропиридиновые БКК могут повышать тонус
симпатический нервной системы, их безопасность в отношении применения их у пациентов с СН низкой ФВ (за исключением амлодипина и фелодипина) и СН с сохраненной ФВ не доказана.
Клинические рекомендации Минздрава России. Хроническая сердечная недостаточность, 2020 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: спиронолактона
- спиронолактона
Нарушения мочеполовой системы: гиповолемия, задержка мочи (петлевые диуретики), нарушение менструального цикла (спиронолактон), снижение либидо (тиазиды, спиронолактон), гинекомастия (спиронолактон)
Внутренние болезни в 2-х томах: учебник Под ред. Н.А. Мухина, В.С. Моисеева, А.И. Мартынова - 2010. - 1264 c.
(1)
У мужчин, длительно принимающих спиронолактон**, возможно развитие симптомов гинекомастии/дискомфорта в области грудных желез, дис- и аменорея у женщин.
Клинические рекомендации Минздрава России. Хроническая сердечная недостаточность, 2016
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: эплеренон
- эплеренон
У мужчин, длительно принимающих спиронолактон**, возможно развитие симптомов гинекомастии/дискомфорта в области грудных желез, дис- и аменорея у женщин. В этом случае рекомендована отмена данного препарата и его замена на селективный АМКР эплеренон.
Клинические рекомендации Минздрава России. Хроническая сердечная недостаточность, 2020 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: блокатором рецепторов ангиотензина
- блокатором рецепторов ангиотензина
Лекарственные взаимодействия возможны в случае применения: препаратов, содержащих К+ добавки/ К+задерживающие диуретики (амилорид и триамптерен), иАПФ, БРА, НПВС
Клинические рекомендации Минздрава России. Хроническая сердечная недостаточность, 2020 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: калия
- калия
Алгоритм назначения АМКР:
начинать лечение необходимо с малых доз;
контроль К+ и креатинина крови через 1,4,8 и 12 недель; 6,9 и 12 месяцев; далее каждые 6 месяцев лечения;
Клинические рекомендации Минздрава России. Хроническая сердечная недостаточность, 2020 г.
(1)
Формулировки, ответы и обоснования приведены по исходному банку учебных материалов для подготовки к аккредитации.
Источники: База приложения «Аккредитация медработников» (09.09.2026)