Общая врачебная практика (семейная медицина) - кейс 531 — задача № 531

Правильные ответы: клинический анализ мочи; клинический анализ крови; натрийуретические пептиды; креатинин сыворотки; гликированный гемоглобин

• клинический анализ мочи

  Всем пациентам для верификации диагноза ХСН рекомендуется проведение рутинных анализов: общий (клинический) анализ крови (исследование уровня эритроцитов, тромбоцитов, лейкоцитов в крови, оценка гематокрита), исследование уровня ферритина в крови и исследование насыщения трансферрина железом исследование уровня натрия и калия в крови, исследование уровня креатинина в крови и скорости клубочковой фильтрации (расчетный показатель), исследование уровня глюкозы в крови, исследование уровня гликированного гемоглобина в крови, исследование уровня триглицеридов в крови, уровня холестерина в крови и уровня липопротеинов в крови, определение активности щелочной фосфатазы в крови, активности гамма-глютамилтрансферазы в крови, активности аспартатаминотрансферазы в крови и активности аланинаминотрансферазы в крови, общий (клинический) анализ мочи исследование уровня свободного трийодтиронина (СТ3) в крови, исследование уровня свободного тироксина (СТ4) сыворотки крови, исследование уровня тиреотропного гормона (ТТГ) в кровиЕОК IC (УУР С, УДД 5) [59-77].
  
  Клинические рекомендации Российского кардиологического общества. Хроническая сердечная недостаточность. 2020 г.
  
  (1)

• клинический анализ крови

  Всем пациентам для верификации диагноза ХСН рекомендуется проведение рутинных анализов: общий (клинический) анализ крови (исследование уровня эритроцитов, тромбоцитов, лейкоцитов в крови, оценка гематокрита), исследование уровня ферритина в крови и исследование насыщения трансферрина железом исследование уровня натрия и калия в крови, исследование уровня креатинина в крови и скорости клубочковой фильтрации (расчетный показатель), исследование уровня глюкозы в крови, исследование уровня гликированного гемоглобина в крови, исследование уровня триглицеридов в крови, уровня холестерина в крови и уровня липопротеинов в крови, определение активности щелочной фосфатазы в крови, активности гамма-глютамилтрансферазы в крови, активности аспартатаминотрансферазы в крови и активности аланинаминотрансферазы в крови, общий (клинический) анализ мочи исследование уровня свободного трийодтиронина (СТ3) в крови, исследование уровня свободного тироксина (СТ4) сыворотки крови, исследование уровня тиреотропного гормона (ТТГ) в кровиЕОК IC (УУР С, УДД 5) [59-77].
  
  Клинические рекомендации Российского кардиологического общества. Хроническая сердечная недостаточность. 2020 г.
  
  (1)

• натрийуретические пептиды

  Всем пациентам с предполагаемым диагнозом ХСН рекомендуется исследование уровня мозгового натрийуретического пептида (BNP) и N-терминального фрагмента натрийуретического пропептида мозгового (NT-proBNP) в крови.ЕОК IC (УУР А, УДД 2) [50-58].
  
  Клинические рекомендации Российского кардиологического общества. Хроническая сердечная недостаточность. 2020 г.
  
  (1)

• креатинин сыворотки

  Всем пациентам для верификации диагноза ХСН рекомендуется проведение рутинных анализов: общий (клинический) анализ крови (исследование уровня эритроцитов, тромбоцитов, лейкоцитов в крови, оценка гематокрита), исследование уровня ферритина в крови и исследование насыщения трансферрина железом исследование уровня натрия и калия в крови, исследование уровня креатинина в крови и скорости клубочковой фильтрации (расчетный показатель), исследование уровня глюкозы в крови, исследование уровня гликированного гемоглобина в крови, исследование уровня триглицеридов в крови, уровня холестерина в крови и уровня липопротеинов в крови, определение активности щелочной фосфатазы в крови, активности гамма-глютамилтрансферазы в крови, активности аспартатаминотрансферазы в крови и активности аланинаминотрансферазы в крови, общий (клинический) анализ мочи исследование уровня свободного трийодтиронина (СТ3) в крови, исследование уровня свободного тироксина (СТ4) сыворотки крови, исследование уровня тиреотропного гормона (ТТГ) в кровиЕОК IC (УУР С, УДД 5) [59-77].
  
  Клинические рекомендации Российского кардиологического общества. Хроническая сердечная недостаточность. 2020 г.
  
  (1)

• гликированный гемоглобин

  Всем пациентам для верификации диагноза ХСН рекомендуется проведение рутинных анализов: общий (клинический) анализ крови (исследование уровня эритроцитов, тромбоцитов, лейкоцитов в крови, оценка гематокрита), исследование уровня ферритина в крови и исследование насыщения трансферрина железом исследование уровня натрия и калия в крови, исследование уровня креатинина в крови и скорости клубочковой фильтрации (расчетный показатель), исследование уровня глюкозы в крови, исследование уровня гликированного гемоглобина в крови, исследование уровня триглицеридов в крови, уровня холестерина в крови и уровня липопротеинов в крови, определение активности щелочной фосфатазы в крови, активности гамма-глютамилтрансферазы в крови, активности аспартатаминотрансферазы в крови и активности аланинаминотрансферазы в крови, общий (клинический) анализ мочи исследование уровня свободного трийодтиронина (СТ3) в крови, исследование уровня свободного тироксина (СТ4) сыворотки крови, исследование уровня тиреотропного гормона (ТТГ) в крови ЕОК IC (УУР С, УДД 5) [59-77].
  
  Клинические рекомендации Российского кардиологического общества. Хроническая сердечная недостаточность. 2020 г.
  
  (1)

Правильные ответы: ЭКГ в 12 отведениях; трансторакальную ЭхоКГ; рентгенографию органов грудной клетки

• ЭКГ в 12 отведениях

  Всем пациентам c ХСН рекомендуется выполнение 12-канальной ЭКГ с оценкой сердечного ритма, частоты сердечных сокращений (ЧСС), морфологии и продолжительности QRS, наличия нарушений АВ и желудочковой проводимости (блокада левой ножки пучка Гиса (БЛНПГ), блокада правой ножки пучка Гиса (БПНПГ)), рубцового поражения миокарда, гипертрофии миокарда). Диагноз ХСН маловероятен при наличии абсолютно нормальной ЭКГ.ЕОК IC (УУР A, УДД 2) [78-80].
  
  Клинические рекомендации Российского кардиологического общества. Хроническая сердечная недостаточность. 2020 г.
  
  (1)

• трансторакальную ЭхоКГ

  Всем пациентам с подозрением на сердечную недостаточность рекомендуется эхокардиография для оценки структуры и функции сердца с целью подтверждения диагноза и установления фенотипа сердечной недостаточности.ЕОК IC (УУР В, УДД 3) [81-84].
  
  Клинические рекомендации Российского кардиологического общества. Хроническая сердечная недостаточность. 2020 г.
  
  (1)

• рентгенографию органов грудной клетки

  Выполнение прицельной рентгенографии органов грудной клетки пациентам с СН рекомендуется для выявления альтернативных заболеваний легких, выявления нарушений легочной гемодинамики; выявления кардиомегалии.ЕОК IC (УУР А, УДД 2) [80, 103].
  
  Клинические рекомендации Российского кардиологического общества. Хроническая сердечная недостаточность. 2020 г.
  
  (1)

Правильный ответ: Хроническая сердечная недостаточность

• Хроническая сердечная недостаточность

  Сердечная недостаточность – это синдром, развивающийся в результате нарушения способности сердца к наполнению и/или опорожнению, протекающий в условиях дисбаланса вазоконстрикторных и вазодилатирующих нейрогормональных систем, сопровождающийся недостаточной перфузией органов и систем и проявляющийся жалобами: одышкой, слабостью, сердцебиением и повышенной утомляемостью и, при прогрессировании, задержкой жидкости в организме (отёчным синдромом).
  
  Клинические рекомендации Российского кардиологического общества. Хроническая сердечная недостаточность. 2020 г.
  
  (1)
  
  Для постановки диагноза ХСН необходимо наличие следующих критериев:
  
  * характерные жалобы
  
  * подтверждающие их наличие клинические признаки (в сомнительных случаях реакция на мочегонную терапию)
  
  * доказательства наличия систолической и/или диастолической дисфункции
  
  * определение натрийуретических пептидов (для исключения диагноза ХСН).
  
  (2)

Правильный ответ: низкой

• низкой

  По фракции выброса ЛЖ (Таблица 2):
  
  * ХСН с низкой ФВ (менее 40%) (СНнФВ)
  
  * ХСН с промежуточной ФВ (от 40% до 49%) (СНпФВ)
  
  * ХСН с сохраненной ФВ (50% и более) (СНсФВ)
  
  Клинические рекомендации Российского кардиологического общества. Хроническая сердечная недостаточность. 2020 г.
  
  (1)

Правильный ответ: IV

• IV

  *По функциональному классу:*
  
  * I ФК. Ограничения физической активности отсутствуют: привычная физическая активность не сопровождается быстрой утомляемостью, появлением одышки или сердцебиения. Повышенную нагрузку пациент переносит, но она может сопровождаться одышкой и/или замедленным восстановлением сил.
  
  * II ФК. Незначительное ограничение физической активности: в покое симптомы отсутствуют, привычная физическая активность сопровождается утомляемостью, одышкой или сердцебиением.
  
  * III ФК. Заметное ограничение физической активности: в покое симптомы отсутствуют, физическая активность меньшей интенсивности по сравнению с привычными нагрузками сопровождается появлением симптомов.
  
  * IV ФК. Невозможность выполнить какую-либо физическую нагрузку без появления дискомфорта; симптомы СН присутствуют в покое и усиливаются при минимальной физической активности.
  
  Клинические рекомендации Российского кардиологического общества. Хроническая сердечная недостаточность. 2020 г.
  
  (1)

Правильный ответ: острое повреждение почек

• острое повреждение почек

  «Острая почечная недостаточность» – термин, который в настоящее время не рекомендуется к использованию, поскольку характеризует состояние выраженной дисфункции всех нефронов (соответствует 3-ей стадии острого повреждения почек), требующего начала заместительной почечной терапии и не соответствующий превентивной парадигме современной медицины.
  
  Острое повреждение почек –патологическое состояние, развивающееся в результате непосредственного острого воздействия ренальных и/или экстраренальных повреждающих факторов, продолжающееся до 7-ми суток и характеризующееся быстрым (часы-дни) развитием признаков повреждения или дисфункции почек различной степени выраженности. Поскольку острое повреждение почечной паренхимы может быть обусловлено не только ренальными (почечными), но также преренальными и постренальными факторами, англоязычному термину «acute kidney injury» соответствует перевод «остроеповреждениепочек». Термин «остроепочечноеповреждение», который возник по аналогии с термином «острая почечная недостаточность», не отражает смысла и положений теоретической концепции KDIGO и не рекомендуется к использованию.
  
  Острая болезнь почек– патологическое состояние, не разрешившегося в сроки до 7- ми суток острого повреждения почек, продолжающееся в период от 7 до 90 суток и характеризующееся персистенцией признаков повреждения почек или их дисфункции различной степени выраженности.
  
  Хроническая болезнь почек –патологическое состояние, возникающее либо в результате перманентного (первично хронического) воздействия ренальных и/или экстраренальных повреждающих факторов, либо являющегося исходом острой болезни почек, продолжающейся свыше 90 суток и характеризующееся персистенцией признаков повреждения или дисфункции почек различной степени выраженности.
  
  Скорость клубочковой(гломерулярной)фильтрации(СКФ) – это количество миллилитров плазмы крови, профильтровавшейся во всех клубочках почек за одну минуту. Величина СКФ выражается в мл/мин, определяется величинами почечного плазмотока, фильтрационного давления, фильтрационной поверхности и зависит от массы действующих нефронов. Используется, как интегральный показатель функционального состояния почек и стандартизуется на площадь поверхности тела (усредненная площадь поверхности тела составляет 1,73 м2).
  
  Терминальная почечная недостаточность(ТПН) – это патологическое состояние, характеризующееся величиной СКФ менее 15 мл/мин/1,73м2, что соответствует 5-й стадии ХБП и англоязычным терминам «End-stage renal disease (ESRD)» или «End-stage kidney disease (ESKD)». ТПН может быть исходом как ХБП, так и ОБП, поэтому употребление термина «терминальная хроническая почечная недостаточность» не имеет патофизиологического смысла и не рекомендуется.
  
  Клинические рекомендации Ассоциации нефрологов. Острое повреждение почек (ОПП). 2020 г.
  
  (1)

Правильный ответ: сердечная недостаточность

• сердечная недостаточность

  _Таблица 2. Основные причины ОПП_
  
  |===
  
  h|Тип h|Примеры
  2+h|Преренальные причины (преренальное ОПП)
  
  a|Гиповолемия
  
  |Увеличение потерь (кровотечение, ожоги, массивная рвота или диарея) или недостаточное потребление жидкости
  
  a|Снижение сердечного выброса
  
  |Сердечная недостаточность, тампонада сердца, массивная тромбоэмболия легочной артерии
  
  a|Внутрипочечная вазомодуляция/шунтирование
  
  |Лекарственные препараты (НПВП, ИАПФ/АРА, циклоспорин, йод-содержащие контрасты), гиперкальциемия, гепаторенальный синдром, абдоминальный компартмент-синдром
  
  a|Системная вазодилатация
  
  |Сепсис, синдром системного воспалительного ответа, гепаторенальный синдром
  
  2+h|Ренальные причины (ренальное ОПП)
  
  a|Макрососудистые
  
  |Стеноз почечной артерии, сдавление вен/артерий
  
  a|Микрососудистые
  
  |Тромботическая микроангиопатия (тромботическая тромбьоцитопеническая пурпура, гемолитико-уремический синдром, aHUS, синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания, антифосфолипидный синдром, злокачественная артериальная гипертензия, склеродермическая почка, склеродермический почечный криз, преэклампсия/HELLP синдром, лекарственно индуцированная), холестериновая эмболия
  
  a|Гломерулярные
  
  |Быстропрогрессирующий гломерулонефрит (с полулуниями); иммунокомплексные заболевания (IgA нефропатия; постинфекционный острый гломерулонефрит; системная красная волчанка; смешанная криоглобулинемия при мембранозно-пролиферативном гломерулонефрите); олигоиммунный гломерулонефрит; ANCA-ассоциированный васкулит; ANCA-негативный васкулит; ОПП, ассоциированная с протеинурией нефротического типа; мембранозная нефропатия с полулуниями; тромбоз почечных вен; миеломная болезнь, болезнь легких цепей
  
  a|Тубулоинтерстициальные
  
  |Острый интерстициальный нефрит: медикаментозный, инфекционный, при лимфопролиферативных заболеваниях, пигментной нефропатии (рабдомиолиз, массивный гемолиз), кристаллическая нефропатия (синдром лизиса опухоли), ацикловир, сульфаниламиды, ингибиторы протеаз (индинавир, атазанавир, метотрексат, этиленгликоль; острая фосфатная нефропатия, оксалатная нефропатия, ОПП при миеломной болезни; острый канальцевый некроз при ишемии (шок, сепсис), воспалении (сепсис, ожоги), медикаментозный
  
  2+h|Постренальные причины (Постренальное ОПП)
  
  a|Мочевой пузырь
  
  |Доброкачественная гиперплазия предстательной железы, рак, стриктура, блокада сгустками крови
  
  a|Мочеточник
  
  |Двухсторонняя (односторонняя при блокаде конкрементом): конкременты, опухоль, ретроперитонеальный фиброз
  
  ^a|Почечная лоханка
  
  |Папиллярный некроз (НПВП), конкременты
  
  |===
  
  Клинические рекомендации Ассоциации нефрологов. Острое повреждение почек (ОПП). 2020 г.
  
  (1)

Правильный ответ: 3

• 3

  Терапия ОПП должна включать нутриционную поддержку с обеспечением суточного потребления белка в пределах 0,8-1,2 г/кг массы тела в сутки, энергии не ниже 20-30 ккал/кг массы тела в сутки, натрия не более 3,0 г (130 ммоль) в сутки, калия не более 3 г/сут (75 ммоль). В диете должны быть ограничены продукты с высоким содержанием калия (табл. 28). Также нежелательно использовать лекарственные препараты, способствующие повышению уровня калия в сыворотке крови (табл. 29)
  
  Клинические рекомендации Ассоциации нефрологов. Острое повреждение почек (ОПП). 2020 г.
  
  (1)

Правильный ответ: калия

• калия

  Рекомендуется мониторирование уровня калия в крови и неотложное начало соответствующей терапии в случае выявления гиперкалиемии [104].
  
  Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств–2).
  
  Комментарии:Гиперкалиемия наиболее характерна для олиго/анурического ОПП, при котором уровень калия в сыворотке крови нарастает в среднем на 0,5 ммоль/л в сутки.
  
  С позиций патофизиологии гиперкалиемию подразделяют по степени выраженности на 3 категории: легкую (5,5–6,0 ммоль/л); умеренную (6,1–6,9 ммоль/л) и тяжелую (>7,0 ммоль/л). Однако, в реальной практике удобнее использовать клинический подход: угрожающая жизни гиперкалиемия (>6,5 ммоль/л и/или наличие характерных ЭКГ-признаков); не угрожающая жизни гиперкалиемия (<6,5 ммоль/л и/или отсутствие характерных ЭКГ-признаков).
  
  Изменения на ЭКГ по мере увеличения выраженности гиперкалиемии обычно прогрессируют в такой последовательности:
  
  * появление высоких, узких и заостренных положительных зубцов Т (калий 6–7 ммоль/л), укорочение интервала QT;
  
  * расширение или отсутствие зубца Р, расширение комплекса QRS (калий 7–8 ммоль/л);
  
  * слияние комплекса QRS с зубцом T - синусоидальный QRST (калий 8–9 ммоль/л);
  
  * атриовентрикулярная блокада, желудочковая тахикардия/фибрилляция (калий >9 ммоль/л).
  
  Гиперкалиемия является жизнеугрожающим состоянием и требует незамедлительной коррекции. При уровне калия сыворотки менее 6,5 ммоль/л и отсутствии изменений на ЭКГ показано применение медикаментозной терапии (Таб. 30)
  
  Клинические рекомендации Ассоциации нефрологов. Острое повреждение почек (ОПП). 2020 г.
  
  (1)

Правильный ответ: 6,5

• 6,5

  Рекомендуется у пациентов с ОПП начинать ЗПТ ургентно при наличии следующих абсолютных показаний [175; 176; 177; 178; 179]:
  
  рефрактерной к медикаментозной терапии гипергидратации;
  
  гиперкалиемии (>6,5 ммоль/л);
  
  клинических проявлениях уремической интоксикации;
  
  тяжелом метаболическом ацидозе (рН<7,15).
  
  Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 1).
  
  Клинические рекомендации Ассоциации нефрологов. Острое повреждение почек (ОПП). 2020 г.
  
  (1)

Правильный ответ: 353,6

• 353,6

  Таблица 4. Стадии ОПП [1]
  
  |===
  
  |Стадия |Уровень креатинина в сыворотке |Темп диуреза
  |1
  
  |В 1,5-1,9 раза выше исходного или повышение на ≥0,3 мг/дл (≥26,5 мкмоль/л) в течение 48 часов-7 сут.
  
  |<0,5 мл/кг/ч за 6-12 часов
  
  |2
  
  |в 2,0-2,9 раза выше исходного
  
  |<0,5 мл/кг/ч за ≥12-24 часа
  
  |3
  
  |в 3,0 раза выше исходного или повышение до ≥4,0мг/дл (≥353,6 мкмоль/л) или начало ЗПТ или у больных < 18 лет, снижение рСКФ до <35 мл/мин на 1,73 м2
  
  |<0,3 мл/кг/ч за ≥24 часа или анурия в течение ≥12 часов
  
  |===
  
  Клинические рекомендации Ассоциации нефрологов. Острое повреждение почек (ОПП). 2020 г.
  
  (1)

Правильный ответ: глюконат кальция

• глюконат кальция

  Таблица 30. Медикаментозное лечение гиперкалиемии
  
  |===
  
  h|Цель лечения h|Препарат h|Стандартная доза h|Примечания
  |Стабилизация мембраны кардиомиоцитов
  
  |Кальция глюконат{asterisk}{asterisk} или Кальция хлорид{asterisk}{asterisk}
  
  |Кальция глюконат 10% - 30,0{asterisk}{asterisk} или Кальция хлорид 10% - 10,0{asterisk}{asterisk} в/в болюс, при необходимости повторное введение
  
  |С осторожностью при одновременном применении дигоксинаа
  
  .2+|Межклеточный перенос иона калия
  
  |Инсулин{asterisk}{asterisk} (короткого действия)
  
  |10 Ед в/в или 0,1 ЕД/кг массы тела, до 10 ЕД
  
  |Обычно назначают вместе с 25-50 г в/в глюкозы; при наличии гипергликемии более 14 ммоль/л возможно введение инсулина без глюкозы
  
  |β2- адреномиметик
  
  |Сальбутамол{asterisk}{asterisk} или альбутерол 5-20 мг через небулайзер
  
  |Контроль ЧСС (тахикардии)
  
  .2+|Удаление из организма
  
  |Петлевые диуретики
  
  |Фуросемид{asterisk}{asterisk} 40-60 мг в/в
  
  |При гипо/эуволемии необходимо сочетать с инфузией физиологического раствора, высоко эффективно в случае чувствительности пациента к диуретикам
  
  |Катионообменные смолы
  
  |Полистиренасульфонат натрия или полистиролсульфонат кальция 15 г перорально/ ректально, 1-4 р/д
  
  |Применять с осторожностью при кишечной непроходимости/обструкции или у дегидратированных пациентов; ассоциировано с риском развития некроза толстого кишечника; при использовании необходимо убедиться, что смола покидает ЖКТ
  
  |===
  
  Клинические рекомендации Ассоциации нефрологов. Острое повреждение почек (ОПП). 2020 г.
  
  (1)