Кардиология - кейс 229 — задача № 229
Пациентка 56 лет обратилась на прием к участковому кардиологу.
УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
Ситуация
Пациентка 56 лет обратилась на прием к участковому кардиологу.
Жалобы
На головные боли, мелькание «мушек» перед глазами при повышении АД до 180/100 мм рт. ст.
Анамнез заболевания
Гипертоническая болезнь в анамнезе с 50 лет, повышение АД с максимальными цифрами до 215/100 мм рт. ст, адаптирована к АД 140/80 мм рт. ст. В течение нескольких лет отмечается одышка при физической нагрузке, не обследовалась.Ухудшение состояния отмечается в течение двух недель в виде нестабильности цифр АД, снижения толерантности к физической нагрузке.
Также в анамнезе сахарный диабет 2 типа с 2016 года, постоянно принимает метформин 2000 мг/сут. Уровень гликемии на фоне приема терапии - 7-8 ммоль/л.
Анамнез жизни
* хронические заболевания: СД 2 типа
* не курит, алкоголем не злоупотребляет
* профессиональных вредностей не имела
* аллергоанамнез: ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента-кашель
* семейный анамнез не отягощен
Объективный статус
Состояние удовлетворительное. Рост 162 см, масса тела 97 кг. ИМТ-37 кг/м2. Кожные покровы обычной окраски и влажности. Периферических отеков нет. Дыхание везикулярное, частота дыхательных движений 16 в 1 мин. Тоны сердца ритмичные, ЧСС 72 в 1 мин, АД 170/100 мм рт. ст., шумов нет. Живот при пальпации мягкий, безболезненный. Печень не увеличена.
Результаты лабораторных методов обследования
Общий анализ крови
[КДЛ] Гематология
| *№* | *Название* | *Результат* | *Нормы* | *Ед. измерения* |
| 27 | Базофилы | 0,08 | 0,00 - 0,20 | тыс./мкл |
| 28 | Гематокрит | 44,3 | 37,0 - 47,0 | % |
| 29 | Гемоглобин | 14,26 | 12,00 - 16,00 | г/дл |
| 30 | Коэфф.анизотропии эритроцитов | 11,7 | 11,5 - 14,5 | % |
| 31 | Лейкоциты | 10,2 | 4,8 - 10,8 | 10*9/л |
| 32 | Лимфоциты | 3,4 | 0,9 - 5,2 | тыс./мкл |
| 33 | Моноциты | 0,66 | 0,20 - 1,00 | тыс./мкл |
| 34 | Нейтрофилы | 5,7 | 1,9 - 8,0 | тыс./мкл |
| 35 | Процент базофилов | 0,75 | 0,00 - 1,50 | % |
| 36 | Процент лимфоцитов | 33,7 | 19,0 - 48,0 | % |
| 37 | Процент моноцитов | 6,54 | 3,40 - 12,00 | % |
| 38 | Процент нейтрофилов | 56,0 | 40,0 - 74,0 | % |
| 39 | Процент эозинофилов | 2,97 | 0,00 - 7,00 | % |
| 40 | Средняя конц. гемогл.в эритроц | *32* | 33 - 37 | г/дл |
| 41 | Среднее содержание гемоглобина | 27,4 | 27,0 - 31,0 | пг |
| 42 | Средний объем тромбоцита | *6,6* | 7,2 - 11,1 | фл |
| 43 | Средний объем эритроцита | 84,9 | 81,0 - 99,0 | фл |
| 44 | Тромбокрит | 0,22 | 0,02 - 1,00 | % |
| 45 | Тромбоциты | 339 | 130 - 400 | 10*9/л |
| 46 | Ширина распред. тромбоцитов по | *19,5* | 12,0 - 18,0 | % |
| 47 | Эозинофилы | 0,30 | 0,00 - 0,80 | тыс./мкл |
| 48 | Эритроциты | 5,21 | 4,20 - 5,40 | 10*12/л |
| 49 | Скорость оседания эритроцитов | 24,0 | 0,0 - 30,0 | мм/час |
Общий анализ мочи
[КДЛ] Анализ мочи
| *№* | *Название* | *Результат* | *Нормы* | *Ед. измерения* |
| 1 | Белок | 0,05 | 0,00 - 0,15 | г/л |
| 2 | Билирубин | 0 отрицательно | мкмоль/л | |
| 3 | Глюкоза | 0,2 | 0,0 - 2,8 | ммоль/л |
| 4 | Кетоновые тела | 0 отрицательно | 0 - 1 | ммоль/л |
| 5 | Кислотность | 6,0 Кислая | 5,0 - 7,0 | |
| 6 | Лейкоциты | 14 | 0 - 28 | Лей/мкл |
| 7 | Прозрачность | 0 Полная | 8 | |
| Слизь | 0 Немного | в п/зр | 9 | |
| Удельный вес | 1017 | 1015 - 1026 | 10 | |
| Уробилиноген | 0 норма | 0 - 34 | мкмоль/л | 11 |
| Цвет | 0 Светло-желтая | 12 | Эпителий плоский | |
| 5 | 0 - 28 | Клет/мкл | 13 | Эритроциты неизмененные |
| 4 | 0 - 17 | Эр/мкл |
{nbsp}
Скорость клубочковой фильтрации 81 мл/мин/1,73 м2 (по формуле CKD-EPI)
Биохимический анализ крови
[КДЛ] Биохимия крови
| *№* | *Название* | *Результат* | *Нормы* | *Ед. измерения* |
| 14 | Триглицериды | 2,24 | 0,50 - 2,30 | ммоль/л |
| 15 | ЛПВП-холестерин | 1,12 | 0,90 - 1,89 | ммоль/л |
| 16 | Холестерин | *6,18* | 3,50 - 5,20 | ммоль/л |
| 17 | Креатинин | 72,3 | 44,0 - 106,0 | мкмоль/л |
| 18 | Билирубин общий | 13,4 | 1,7 - 20,5 | мкмоль/л |
| 19 | Глюкоза | *7,75 !!!* | 3,50 - 5,80 | ммоль/л |
| 20 | Калий | 4,7 | 3,5 - 5,3 | ммоль/л |
| 21 | Натрий | 139,0 | 138,0 - 153,0 | ммоль/л |
| 22 | Хлор | 98,0 | 98,0 - 108,0 | ммоль/л |
| 23 | АСТ | 23,0 | 3,0 - 29,0 | Ед/л |
| 24 | ЛПНП-холестерин-XL | *4,04* | 0,08 - 4,00 | ммоль/л |
| 25 | Общий белок | 77,0 | 64,0 - 83,0 | г/л |
| 26 | АЛТ | 16,0 | 3,0 - 40,0 | Ед/л |
Определение D-димера
| *№* | *Название* | *Результат* | *Нормы* | *Ед. измерения* |
| 1 | D-димер | *0,74* | 0,00 - 0,50 | мкг/мл |
Результаты инструментальных методов исследования
Регистрация ЭКГ в 12 отведениях
Эхокардиография
Аорта: уплотнена, корень = 3,0 см (N=2.0-3.7 см); восходящий отдел = 3,5 см (N=2.1-3.7 см);
Левое предсердие: = 4,4 см (N=2.7-3.8 см - жен, N=3.0-4.0 см - муж);
объем = 72 мл (N до 52 мл -жен, до 58 мл - муж);
Полость левого желудочка: не расширена
Конечно-диастолический размер = 5,1 см
(N=3.8-5.3 см - жен, N=4.2-5.8 см - муж);
Конечно-систолический размер = 3,1 см
(N=2.2-3.5 см - жен, N=2.5-4.0 см - муж);
Сократительная функция миокарда левого желудочка: удовлетворительная
Фракция выброса - 60% (по Симпсону) (N 54-74% - жен, 52-72% - муж);
Нарушение локальной сократимости: нет
Межжелудочковая перегородка: = 1,0-1,1 см (N=0.6-0.9 см - жен, N=0.6-1.0 см - муж);
Задняя стенка левого желудочка: = 1,0 см (N=0.6-0.9 см - жен, N=0.6-1.0 см - муж) ,
Масса миокарда левого желудочка (по ASE) = 188 г [N до 162 г(ж), до 224 г(м)]. ,
Индекс массы миокарда левого желудочка (по ASE)= 90 г/м2 [N до 95 г/м2(ж), до 115 г/м2(м)].
Аортальный клапан: створки уплотнены, трехстворчатый
Амплитуда раскрытия: нормальная = 1,7 см (N>=1.5 см);
Митральный клапан: створки не уплотнены противофаза: есть
Трикуспидальный клапан: створки не уплотнены противофаза: есть
Легочный клапан: створки не уплотнены
Правое предсердие: S = 15,5 cм2 (N < 18 см2)
Правый желудочек: = 2,9 см (N до 2,9 см);
Легочная артерия: не расширена
Нижняя полая вена: не расширена 2,1 коллабирует >50%
Признаки легочной гипертензии: нет по качественным признакам
Признаки обструкции выходного тракта левого желудочка: нет
Допплерэхокардиография: патологические потоки в полостях сердца: не выявлены
Признаки недостаточности клапанов:
- митрального 1 ст.
- трикуспидального 1 ст.
- легочного 1 ст.
Признаки стеноза клапана: нет
Трансмитральный поток: замедленная релаксация
Диастолическая функция миокарда ЛЖ: нарушена
Заключение из исходной задачи
Диагноз
Гипертоническая болезнь 2 стадии, 3 степени повышения АД, очень высокого риска
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильные ответы: биохимический анализ крови; общий анализ крови; общий анализ мочи
- биохимический анализ крови
Всем пациентам с АГ на первом этапе рекомендуются рутинные лабораторные методы исследования: общий анализ крови и мочи; исследование глюкозы в плазме крови (натощак); исследование общего холестерина (ОХС), холестерина липопротеидов высокой плотности (ХС ЛВП), холестерина липопротеидов низкой плотности (ХС ЛПНП), триглицеридов (ТГ); исследование калия, натрия в сыворотке крови;
(1) - общий анализ крови
Всем пациентам с АГ на первом этапе рекомендуются рутинные лабораторные методы исследования: общий анализ крови и мочи; исследование глюкозы в плазме крови (натощак); исследование общего холестерина (ОХС), холестерина липопротеидов высокой плотности (ХС ЛВП), холестерина липопротеидов низкой плотности (ХС ЛПНП), триглицеридов (ТГ); исследование калия, натрия в сыворотке крови;
(1) - общий анализ мочи
Всем пациентам с АГ на первом этапе рекомендуются рутинные лабораторные методы исследования: общий анализ крови и мочи; исследование глюкозы в плазме крови (натощак); исследование общего холестерина (ОХС), холестерина липопротеидов высокой плотности (ХС ЛВП), холестерина липопротеидов низкой плотности (ХС ЛПНП), триглицеридов (ТГ); исследование калия, натрия в сыворотке крови;
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильные ответы: регистрация ЭКГ в 12 отведениях; эхокардиография
- регистрация ЭКГ в 12 отведениях
Рекомендуется проведение электрокардиографии (ЭКГ) всем больным АГ для выявления гипертрофии левого желудочка
(1) - эхокардиография
Проведение эхокардиографии рекомендуется для уточнения наличия и выраженности гипертрофии левого желудочка, дилатации левого предсердия (ЛП) и других поражений сердца
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: очень высоким
- очень высоким
Повышенный уровень АД и ФР (Таблица 4) взаимно усиливают влияние друг на друга, что приводит к увеличению степени ССР, превышающего сумму отдельных его компонентов.
{nbsp}
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: Гипертоническая болезнь 2 стадии, 3 степени повышения АД, очень высокого риска
- Гипертоническая болезнь 2 стадии, 3 степени повышения АД, очень высокого риска
При формулировании диагноза по возможности максимально полно должны быть отражены наличие ФР, ПОМ, ССЗ, ЦВБ, ХБП сердечно-сосудистый риск. Степень повышения АД обязательно указывается у пациентов с впервые диагностированной АГ. Если больной находился в стационаре, то в диагнозе указывается степень АГ на момент поступления. Необходимо также указать стадию заболевания. Согласно трехстадийной классификации ГБ, ГБ I стадии предполагает отсутствие ПОМ, ГБ II стадии – присутствие изменений со стороны одного или нескольких органов-мишеней. Диагноз ГБ III стадии устанавливается при наличии ССЗ, ЦВБ, ХБП.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: назначение поликомпонентной антигипертензивной терапии
- назначение поликомпонентной антигипертензивной терапии
Основная цель лечения больных АГ состоит в максимальном снижении риска развития осложнений АГ: фатальных и нефатальных ССЗ, ЦВБ и ХБП. Для достижения этой цели необходимо снижение АД до целевых уровней, коррекция всех модифицируемых ФР (курение, дислипидемии, гипергликемия, ожирение и др.), предупреждение/замедление темпа прогрессирования и/или уменьшение выраженности (регресс) ПОМ, а также лечение имеющихся сердечно-сосудистых, цереброваскулярных и почечных заболеваний. Незамедлительное назначение антигипертензивной терапии рекомендуется больным АГ 2 и 3 степени с любым уровнем сердечно-сосудистого риска.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: <140/85 мм рт ст
- <140/85 мм рт ст
Целевым для всех категорий больных является уровень АД <140/90 мм рт.ст. Исключение составляют больные АГ с СД, для которых целевой уровень АД <140/85 мм рт.ст.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: антагонисты рецепторов ангиотензина II +антагонисты кальция
- антагонисты рецепторов ангиотензина II +антагонисты кальция
Все преимущества комбинированной терапии присущи толькорациональным комбинациямантигипертензивной терапии. К ним относятся: Ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента + диуретик; Антагонисты рецепторов ангиотензина II + диуретик; Ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента + антагонисты кальция; Антагонисты рецепторов ангиотензина II + антагонисты кальция, дигидропиридиновые антагонисты кальция + Бета-адреноблокаторы, антагонисты кальция + диуретик, Бета-адреноблокаторы + диуретик.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: антагонисты рецепторов ангиотензина II +Антагонисты кальция+диуретик
- антагонисты рецепторов ангиотензина II +Антагонисты кальция+диуретик
К рекомендуемымкомбинациям трех антигипертензивныхпрепаратов относятся: Ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента + дигидропиридиновые Антагонисты кальция + бета-адреноблокаторы; Антагонисты рецепторов ангиотензина II + дигидропиридиновые Антагонисты кальция + бета-адреноблокаторы; Ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента + Антагонисты кальция + диуретик; Антагонисты рецепторов ангиотензина II + Антагонисты кальция + диуретик; Ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента + диуретик + бета-адреноблокаторы; Антагонисты рецепторов ангиотензина II + диуретик + бета-адреноблокаторы; дигидропиридиновые Антагонисты кальция + диуретик + бета-адреноблокаторы.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: тиазидных диуретиков
- тиазидных диуретиков
Не рекомендуется (абсолютное противопоказание) назначение тиазидных и не тиазидных диуретиков при подагре.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: <7.0%
- <7.0%
У больных АГ, имеющих сахарный с диабет, рекомендуется целевой показатель HbA1c на фоне антидиабетической терапии <7.0%
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: денервация почечных артерий
- денервация почечных артерий
При неэффективности лекарственной терапии рекомендуется применение инвазивных процедур, таких как денервация почек и стимуляция барорецепторов.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: мультиспиральная компьютерная томография брюшной полости
- мультиспиральная компьютерная томография брюшной полости
Для исключения феохромоцитомы необходимо провести компьютерную томографию или магнитно-резонансную томографию брюшной полости и таза; сцинтиграфия с 123I-мета-йодобензилгуанидином; генетический скрининг на патологические мутации
(1)
Формулировки, ответы и обоснования приведены по исходному банку учебных материалов для подготовки к аккредитации.
Источники: База приложения «Аккредитация медработников» (09.09.2026)