Гериатрия - кейс 1 — задача № 1

Правильный ответ: общий анализ крови, СОЭ, СРБ, ревматоидный фактор, антитела к циклическому цитруллинированному пептиду (АЦЦП)

• общий анализ крови, СОЭ, СРБ, ревматоидный фактор, антитела к циклическому цитруллинированному пептиду (АЦЦП)

  2.3.1 Лабораторные диагностические исследования для постановки диагноза
  Определение содержания антител к циклическому цитрулиновому пептиду (анти-CCP) в крови (АЦЦП), определение содержания IgM РФ и антинуклеарного фактора (АНФ Нер-2) в крови рекомендуется всем пациентам с НДА и подозрением на РА с целью диагностики заболевания.
  
  * определение содержания РФ в крови в высоких титрах служит для прогнозирования быстропрогрессирующего деструктивного поражения суставов и развития внесуставных проявлений при РА;
  * определение АЦЦП имеет большое значение для диагностики раннего РА, серонегативного (по РФ) РА, дифференциальной диагностики РА с другими заболеваниями, прогнозирования тяжелого эрозивного поражения суставов и риска кардиоваскулярных осложнений;
  * определение АНФ Нер-2 необходимо для ранней диагностики системных заболеваний соединительной ткани, которые могут дебютировать с поражения суставов, напоминающего РА.
  
  Общий (клинический) анализ крови развернутый и исследование уровня СРБ в сыворотке крови количественным методом рекомендуется всем пациентам с НДА и РА с целью проведения дифференциальной диагностики с невоспалительными заболеваниями суставов и оценки активности воспаления.
  
  Комментарии: СОЭ – высокочувствительный, но неспецифичный и нестабильный маркер системного воспаления.
  
  * факторами повышения СОЭ являются анемия, гиперхолестеринемия, беременность, воспаление, женский пол, пожилой возраст;
  * факторами уменьшения СОЭ - серповидноклеточная анемия, сфероцитоз, акантоцитоз, полицитемия, лейкоцитоз, микроцитоз, гипофибриногенемия, гипербилирубинемия, застойная сердечная недостаточность, кахексия;
  * СРБ - классический острофазовый белок сыворотки крови, рассматривающийся как наиболее чувствительный лабораторный биомаркер воспаления, инфекции и тканевого повреждения;
  * СРБ является более стабильным и воспроизводимым биомаркером воспаления, чем СОЭ;
  * повышение СОЭ и концентрации СРБ отражает локальный и системный воспалительный процесс при РА. Эти показатели, входят в число классификационных критериев РА;
  * СОЭ и СРБ, являются компонентами индексов активности РА.
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Ревматоидный артрит, 2024 г.
  
  (1)
  
  (2)

Правильный ответ: обзорная рентгенография кистей и стоп

• обзорная рентгенография кистей и стоп

  Рентгенография кистей и рентгенография плюсны и фаланг пальцев стопы рекомендуется проводить исходно при установлении диагноза и далее всем пациентам с развернутой стадией РА каждые 12 месяцев с целью оценки прогрессирования деструкции суставов.
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Ревматоидный артрит, 2024 г.
  
  (1)

Правильный ответ: Ревматоидный артрит, серопозитивный по РФ и АЦЦП, очень ранняя стадия

• Ревматоидный артрит, серопозитивный по РФ и АЦЦП, очень ранняя стадия

  [cols="8a,1a", options="header"]
  |===
  
  |Критерий
  ^|Баллы
  
  |А.{sp}Клинические признаки поражения суставов (припухлость и/или болезненность при объективном исследовании) (0-5 баллов) +
  - 1 крупный сустав +
  - 2-10 крупных суставов +
  - 1-3 мелких сустава (крупные суставы не учитываются) +
  - 4-10 мелких суставов (крупные суставы не учитываются) +
  >10 суставов (как минимум 1 мелкий сустав)
  |
  {nbsp} +
  0 +
  1 +
  2 +
  3 +
  5
  
  |B.{sp}Результаты лабораторных методов определения РФ и АЦЦП (0-3 балла, требуется положительный результат как минимум 1 метода)
  
  - Отрицательные +
  - Слабо положительные для РФ или АЦЦП (превышают верхнюю границу нормы, но не более, чем в 3 раза) +
  - Высоко положительные для РФ или АЦЦП (превышают верхнюю границу нормы более чем в 3 раза)
  |
  {nbsp} +
  0 +
  2 +
  3
  
  |C.{sp}Результаты лабораторных методов определения «острофазовых» показателей (0-1 балл, требуется положительный результат как минимум 1 метода)
  
  * Нормальные значения СОЭ и СРБ
  * Повышение СОЭ или СРБ
  |
  {nbsp} +
  0 +
  1
  
  |D.{sp}Длительность артрита (0-1 балл)
  
  <6 недель +
  ≥6 недель
  |
  {nbsp} +
  0 +
  1
  
  |===
  {nbsp}
  
  Для того чтобы поставить диагноз РА необходимо выполнить три условия:
  
  1. Определить наличие у пациента хотя бы одного припухшего сустава по данным физикального осмотра.
  2. Исключить другие заболевания, которые могут сопровождаться воспалительными изменениями суставов.
  3. Набрать как минимум 6 баллов из 10 возможных по 4 позициям, описывающим особенности картины болезни у данного пациента.
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Ревматоидный артрит, 2024 г.
  
  (1)
  
  (2)

Правильный ответ: симметричный полиартрит с преимущественным поражением суставов кистей и стоп, внесуставные проявления, утренняя скованность более часа

• симметричный полиартрит с преимущественным поражением суставов кистей и стоп, внесуставные проявления, утренняя скованность более часа

  Симметричный полиартрит с постепенным (в течение нескольких месяцев) нарастанием боли и скованности, преимущественно в мелких суставах кистей (в половине случаев);
  
  Одним из признаков воспаления суставов при РА является утренняя скованность, длительность которой обычно составляет не менее 30-60 минут.
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Ревматоидный артрит, 2024 г.
  
  (1)
  
  (2)

Правильный ответ: необходимо назначить НПВП, направить на консультацию ревматолога

• необходимо назначить НПВП, направить на консультацию ревматолога

  Для уменьшения болей в суставах рекомендуется применять НПВП и парацетомол, которые оказывают удовлетворительный симптоматический (анальгетический) эффект.
  
  Рекомендуется пациента с клиническим подозрением на РА направлять на консультацию к врачу-ревматологу для уточнения диагноза и назначения терапии [149-152].
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Ревматоидный артрит, 2024 г.
  
  (1)
  
  (2)

Правильный ответ: калькулятора DAS28

• калькулятора DAS28

  У всех пациентов с РА рекомендуется оценивать эффективность терапии с использованием стандартизованных индексов активности (DAS 28, SDAI, CDAI) каждые 1-3 месяца до достижения состояния ремиссии (или низкой активности), а затем каждые 3-6 месяцев и функциональные нарушения каждые 6 мес. с помощью Опросника Состояния Здоровья (Health Assessment Questionnaire - HAQ).
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Ревматоидный артрит, 2024 г.
  
  (1)

Правильный ответ: стойкого повышения концентраций АЛТ/АСТ более чем в 3 раза от верхней границы нормы

• стойкого повышения концентраций АЛТ/АСТ более чем в 3 раза от верхней границы нормы

  Лечение МТ{asterisk}{asterisk} следует прервать при превышении концентрацией АЛТ/АСТ выше верхней границы нормы (ВГН) более чем в 3 раза и возобновить лечение в более низкой дозе после нормализации лабораторных показателей.
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Ревматоидный артрит, 2024 г.
  
  (1)

Правильный ответ: общий анализ крови, биохимический анализ крови (АСТ, АЛТ, креатинин)

• общий анализ крови, биохимический анализ крови (АСТ, АЛТ, креатинин)

  Рекомендуется проведение лабораторное обследование в процессе лечения МТ:
  
  * общий анализ крови;
  * биохимический анализ крови: аланинаминотрансфераза, аспартатаминотрансфераза (АЛТ и АСТ), креатинин.
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Ревматоидный артрит, 2024 г.
  
  (1)

Правильный ответ: в начале лечения или при увеличении дозы метотрексата – каждые 2-4 недели, через 1-3 месяца: каждые 1-3 месяца, через 6-12 месяцев: каждые 3 месяца

• в начале лечения или при увеличении дозы метотрексата – каждые 2-4 недели, через 1-3 месяца: каждые 1-3 месяца, через 6-12 месяцев: каждые 3 месяца

  В начале: каждые 2-4 недели;
  
  Через 1-3 месяца: каждые 1-3 месяца;
  
  Через 6-12 месяцев: каждые 3 месяца или в зависимости от клинических показаний.
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Ревматоидный артрит, 2024 г.
  
  (1)

Правильный ответ: регулярно выполнять физические упражнения. Плавание – оптимальный вид физической нагрузки.

• регулярно выполнять физические упражнения. Плавание – оптимальный вид физической нагрузки.

  Регулярные физические упражнения помогают поддерживать подвижность суставов и укрепляют мышцы.Оптимальный вид физической активности для пациентов с РА - плавание, поскольку оно устраняет гравитационную нагрузку на суставы.
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Ревматоидный артрит, 2024 г.
  
  (1)

Правильный ответ: классификационные критерии РА ACR/EULAR

• классификационные критерии РА ACR/EULAR

  Для постановки диагноза рекомендуется учитывать классификационные критерии РА ACR/EULAR.
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Ревматоидный артрит, 2024 г.
  
  (1)

Правильный ответ: рекомендуется; при плохой переносимости лечения метотрексатом или комбинированной терапии метотрексатом и стандартными БПВП

• рекомендуется; при плохой переносимости лечения метотрексатом или комбинированной терапии метотрексатом и стандартными БПВП

  При наличии противопоказания для назначения и плохой переносимости МТ (включая подкожную форму препарата) и других сБПВП (СУЛЬФ, ЛЕФ, ГХ) рекомендовано проведение монотерапии ГИБП, которые официально зарегистрированы для монотерапии РА, в первую очередь ингибиторами интерлейкина (ТЦЗ, СРЛ, ОЛК) или тсБПВП (селективные иммунодепрессанты:БАРИ, ТОФА, УПА) [46, 112-116].
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Ревматоидный артрит, 2024 г.
  
  (1)