Лечебное дело - кейс 608 — задача № 608

Правильные ответы: клинического анализа крови; показателей метаболизма Fe

• клинического анализа крови

  Рекомендуется выполнение общего (клинического) анализа крови, оценки гематокрита, исследования уровня эритроцитов в крови, исследования уровня ретикулоцитов в крови, определение среднего содержания и средней концентрации гемоглобина в эритроцитах, определение размеров эритроцитов у пациентов с анемическим синдромом с целью диагностики ЖДА.
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Железодефицитная анемия, 2024 г.
  
  (1)

• показателей метаболизма Fe

  Рекомендуется всем пациентам с подозрением на ЖДА исследовать сывороточные показатели обмена железа – исследование уровня ферритина в крови, исследование уровня трансферрина сыворотки крови, исследование железосвязывающей способность сыворотки (ОЖСС), исследование уровня железа сыворотки крови и исследование насыщения трансферрина железом (НТЖ) для верификации наличия абсолютного дефицита железа.
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Железодефицитная анемия, 2024 г.
  
  (1)

Правильные ответы: рентгенографию органов грудной клетки; эзофагогастродуоденоскопию (ЭГДС); ЭКГ; гинекологическое обследование: УЗИ органов малого таза

• рентгенографию органов грудной клетки

  Рекомендуется: всем пациентам с впервые установленным диагнозом ЖДА проведение следующих инструментальных исследований для поиска возможного источника кровотечения и выявления сопутствующей патологии:
  
  * Рентгенография легких или КТ органов грудной полости;
  * Ультразвуковое исследование органов брюшной полости (комплексное), забрюшинного пространства, малого таза (комплексное);
  * Ультразвуковое исследование щитовидной железы и паращитовидных желез;
  * Регистрация электрокардиограммы.
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Железодефицитная анемия, 2024 г.
  
  (1)

• эзофагогастродуоденоскопию (ЭГДС)

  Рекомендуется: всем пациентам с впервые установленным диагнозом ЖДА мужского пола, а также женщинам в постменопаузе либо в репродуктивном возрасте, у которых ЖДА не коррелирует с ежемесячной потерей менструальной крови или родами, проведение эзофагогастродуоденоскопии (ЭГДС), колоноскопии и интестиноскопии в указанном порядке, до момента обнаружения достоверного источника кровопотери в ЖКТ, либо его исключения.
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Железодефицитная анемия, 2024 г.
  
  (1)

• ЭКГ

  Рекомендуется: всем пациентам с впервые установленным диагнозом ЖДА проведение следующих инструментальных исследований для поиска возможного источника кровотечения и выявления сопутствующей патологии:
  
  * Рентгенография легких или КТ органов грудной полости;
  * Ультразвуковое исследование органов брюшной полости (комплексное), забрюшинного пространства, малого таза (комплексное);
  * Ультразвуковое исследование щитовидной железы и паращитовидных желез;
  * Регистрация электрокардиограммы.
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Железодефицитная анемия, 2024 г.
  
  (1)

• гинекологическое обследование: УЗИ органов малого таза

  Рекомендуется: всем пациентам с впервые установленным диагнозом ЖДА проведение следующих инструментальных исследований для поиска возможного источника кровотечения и выявления сопутствующей патологии:
  
  * Рентгенография легких или КТ органов грудной полости;
  * Ультразвуковое исследование органов брюшной полости (комплексное), забрюшинного пространства, малого таза (комплексное);
  * Ультразвуковое исследование щитовидной железы и паращитовидных желез;
  * Регистрация электрокардиограммы.
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Железодефицитная анемия, 2024 г.
  
  (1)

Правильный ответ: Хроническая железодефицитная анемия, средней степени тяжести на фоне меноррагий, недавней беременности, лактации

• Хроническая железодефицитная анемия, средней степени тяжести на фоне меноррагий, недавней беременности, лактации

  ЖДА — полиэтиологичное заболевание, развитие которого связано с дефицитом железа в организме из-за нарушения поступления, усвоения или повышенных потерь данного микроэлемента, характеризующееся микроцитозом эритроцитов и гипохромной анемией.
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Железодефицитная анемия, 2024 г.
  
  (1)
  
  В зависимости от концентрации Hb выделяют следующие степени тяжести анемии [52, 53]:
  
  • 90-110 г/л – легкая;
  
  • 90-70 г/л – средняя;
  
  • менее 70 г/л – тяжелая.
  
  (2)
  
  Основными причинами развития ЖДА у женщин в репродуктивном возрасте служат обильные менструальные кровотечения, беременность, роды (особенно повторные) и лактация. У женщин в постменопаузе и у мужчин основной причиной развития железодефицита является кровопотеря из желудочно-кишечного тракта. Дефицит железа может развиться и без кровопотери, например, в период интенсивного роста детей, при растительной диете, вследствие резекции желудка или кишечника, а также в результате нарушения всасывания железа у лиц с воспалительными заболеваниями кишечника. Развитие ЖДА возможно у доноров крови, постоянно сдающих кровь в течение многих лет, а также у пациентов с хронической почечной недостаточностью, находящихся на программном гемодиализе (еженедельные потери 30-40 мл крови в контуре диализатора).
  
  (3)
  
  Диагноз выставлен на основании жалоб на утомляемость, общую слабость, эпизоды головокружения, сердцебиение и одышку при физической нагрузке, данных анамнеза: беременность годом раньше, месячные с 13 лет, обильные первые 3–4 дня, продолжительностью 5–6 дней, объективного осмотра: состояние средней тяжести, бледность и сухость кожных покровов, ногти с поперечной исчерченностью, слоятся, волосы ломкие. Кроме того в настоящее время осуществляет грудное вскармливание ребенка. А так же на основании оценки тяжести состояния (состояние средней тяжести).
  
  (4)

Правильный ответ: гипоксического и сидеропенического

• гипоксического и сидеропенического

  Основными клиническими проявлениями ЖДА являются гипоксический и сидеропенический синдромы. Гипоксический синдром включает общие для всех анемий симптомы: бледность, усиленное сердцебиение, шум в ушах, головная боль, слабость. К проявлениям сидеропенического синдрома относятся извращения вкуса, сухость кожи, изменение ногтей, выпадение волос, ангулярный стоматит, жжение языка, диспептический синдром. Многообразие клинических симптомов железодефицита объясняется широким спектром метаболических нарушений, к которым приводит дисфункция железосодержащих и железозависимых ферментов.
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Железодефицитная анемия, 2024 г.
  
  (1)

Правильный ответ: пероральной терапии Fe

• пероральной терапии Fe

  Рекомендуется пациентам с ЖДА легкой или средней степени тяжести назначение пероральных препаратов двухвалентного железа или пероральных препаратов трехвалентного железа с целью возмещения дефицита железа в организме. Дозы препаратов железа и длительность лечения рассчитывают индивидуально с учетом возраста, массы тела пациента и терапевтического плана лечения (Приложение А3). Применение некоторых препаратов железа (В03А) ограничено у детей.
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Железодефицитная анемия, 2024 г.
  
  (1)

Правильный ответ: альтернирующий режим небольших доз (через день)

• альтернирующий режим небольших доз (через день)

  Целью лечения ЖДА является введение железа в количестве, необходимом для нормализации уровня гемоглобина (у женщин 120-140 г/л, у мужчин 130-160 г/л) и восполнения тканевых запасов железа (ферритин сыворотки > 40-60 нг/мл). Для лечения и профилактики используют пероральные препараты двухвалентного железа (код В03АА по АТХ классификации) или пероральные препараты трехвалентного железа (код В03АВ по АТХ классификации). Количественный и качественный состав лекарственных препаратов железа сильно варьирует: высоко- и низкодозированные, односоставные и комбинированные. В соответствии с рекомендацией ВОЗ оптимальная доза железа для лечения ЖДА составляет 120 мг в день, для профилактики железодефицита – 60 мг в день. Однако, к настоящему времени получены доказательства того, что применение препаратов железа в низких дозах короткими курсами (2 недели в месяц) или альтернирующими режимами (через день в течение месяца) имеет достаточную эффективность и меньшую частоту побочных эффектов, чем применявшиеся ранее препараты железа в высоких дозах, в том числе в виде повторных (2-3 раза в день) приемов.
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Железодефицитная анемия, 2024 г.
  
  (1)

Правильный ответ: улучшение самочувствия

• улучшение самочувствия

  Комментарии: эффективность лечения пациентов с ЖДА определяется по динамике клинических и лабораторных показателей. Самочувствие пациентов начинает улучшаться через 5-6 дней после начала ферротерапии, содержание ретикулоцитов повышается через 8-12 дней, концентрация гемоглобина возрастает через 2,5-3 недели и нормализуется в большинстве случаев через месяц или позже. По окончании курса лечения препаратами железа необходимо контролировать показатели гемоглобина ежемесячно в течение года для определения необходимости поддерживающей ферротерапии.
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Железодефицитная анемия, 2024 г.
  
  (1)

Правильный ответ: количества ретикулоцитов

• количества ретикулоцитов

  Рекомендуется пациентам с ЖДА легкой или средней степени тяжести назначение пероральных препаратов двухвалентного железа или пероральных препаратов трехвалентного железа с целью возмещения дефицита железа в организме. Дозы препаратов железа и длительность лечения рассчитывают индивидуально с учетом возраста, массы тела пациента и терапевтического плана лечения (Приложение А3). Применение некоторых препаратов железа (В03А) ограничено у детей.
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Железодефицитная анемия, 2024 г.
  
  (1)

Правильный ответ: 3

• 3

  Рекомендуется: всем беременным с анемией после нормализации концентрации Hb продолжить прием пероральных препаратов двухвалентного железа или пероральных препаратов трехвалентного железа в течение, по крайней мере, трех месяцев для восполнения запасов железа в организме.
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Железодефицитная анемия, 2024 г.
  
  (1)

Правильный ответ: ферритина

• ферритина

  Целью лечения ЖДА является введение железа в количестве, необходимом для нормализации уровня гемоглобина (у женщин 120-140 г/л, у мужчин 130-160 г/л) и восполнения тканевых запасов железа (ферритинсыворотки > 40-60 нг/мл). Для лечения и профилактики используют пероральные препараты двухвалентного железа (код В03АА по АТХ классификации) или пероральные препараты трехвалентного железа (код В03АВ по АТХ классификации). Количественный и качественный состав лекарственных препаратов железа сильно варьирует: высоко- и низкодозированные, односоставные и комбинированные. В соответствии с рекомендацией ВОЗ оптимальная доза железа для лечения ЖДА составляет 120 мг в день, для профилактики железодефицита – 60 мг в день. Однако, к настоящему времени получены доказательства того, что применение препаратов железа в низких дозах короткими курсами (2 недели в месяц) или альтернирующими режимами (через день в течение месяца) имеет достаточную эффективность и меньшую частоту побочных эффектов, чем применявшиеся ранее препараты железа в высоких дозах, в том числе в виде повторных (2-3 раза в день) приемов.
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Железодефицитная анемия, 2024 г.
  
  (1)

Правильный ответ: повышения потребления Fe

• повышения потребления Fe

  Таблица 3. Классификация ЖДА
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Железодефицитная анемия, 2024 г.
  
  (1)

Правильный ответ: извращение вкуса

• извращение вкуса

  Основными клиническими проявлениями ЖДА являются гипоксический и сидеропенический синдромы. Гипоксический синдром включает общие для всех анемий симптомы: бледность, усиленное сердцебиение, шум в ушах, головная боль, слабость. К проявлениям сидеропенического синдрома относятся извращения вкуса, сухость кожи, изменение ногтей, выпадение волос, ангулярный стоматит, жжение языка, диспептический синдром. Многообразие клинических симптомов железодефицита объясняется широким спектром метаболических нарушений, к которым приводит дисфункция железосодержащих и железозависимых ферментов.
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Железодефицитная анемия, 2024 г.
  
  (1)