Лечебное дело - кейс 188 — задача № 188

Мужчина, 27 лет, обратился к участковому терапевту

УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ

Ситуация

Мужчина, 27 лет, обратился к участковому терапевту

Жалобы

На слабость, полуоформленный обильный стул 3-4 раза в сутки, изредка - примесь алой и темной крови в кале, тошноту, вздутие и умеренную ноющую боль в нижних отделах живота, чётко не связанную с приёмом пищи. Температура тела составляет 36,5ºС. Аппетит несколько снижен, за последние полгода похудел на 2 кг.

Анамнез заболевания

Из анамнеза известно, что эпизоды абдоминальных болей и послабления стула отмечает на протяжении последних 2 лет, по 5-6 дней в месяц, связывает с нерегулярным питанием, стрессовой обстановкой на работе. С некоторым положительным эффектом принимал самостоятельно но-шпу, панкреатин, смекту. Обратиться к врачу заставило появление в кале примеси крови.

Анамнез жизни

Не курит, алкоголем не злоупотребляет, наследственность не отягощена, аллергологический анамнез спокойный.

Объективный статус

При осмотре: состояние удовлетворительное. ИМТ – 19,8 кг/м2. Кожные покровы чистые, бледные. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца ритмичные, звучные, ЧСС - 76 уд/мин., АД – 120/70 мм рт. ст. Язык суховат, несколько обложен светлым налетом. Живот симметричный, несколько вздут, мягкий, при пальпации болезненный в правой подвздошной области, больше справа, перитонеальных знаков нет. Печень по краю реберной дуги, селезенка не увеличена. Поколачивание по поясничной области безболезненно с обеих сторон.Мочеиспускание не нарушено.

Результаты лабораторных методов обследования

Клинический анализ крови

Показатель	Результат	Нормы
Эритроциты (RBC), *1012/л	3,7	м.{nbsp} 4,4-5,0
Гемоглобин (Hb), г/л	106	м.{nbsp} 130-160
Цветовой показатель (ЦП)	0,84	0,8-1,0
Тромбоциты (PLT), *109/л	220	180-320
Лейкоциты (WBC), *109/л	7,9	4-9
Лейкоцитарная формула	Нейтрофилы палочкоядерные, %	9
1-6	Нейтрофилы сегментоядерные, %	56
47-72	Эозинофилы, %	2
1-5	Базофилы, %	1
0-1	Лимфоциты, %	24
19-37	Моноциты, %	8
2-10	СОЭ, мм/ч	22
м.{nbsp} 2-10

Биохимический анализ крови

Показатель	Значение	Норма	Единицы измерения
Общий белок	67,4	57-82	г/л
Альбумин	39	32-48	г/л
Креатинин	101,45	44-115	мкмоль/л
Общий билирубин	6,6	3-21	мкмоль/л
Прямой билирубин	1,4	0-5	мкмоль/л
Холестерин общий	4,53	3,2-5,6	ммоль/л
Щелочная фосфатаза	218	70-360	Ед/л
Аланинаминотрансфераза	18	10-40	Ед/л
Аспартатаминотрансфераза	13	10-40	Ед/л
α-амилаза	53,8	28-100	Ед/л
Калий	3,4	3,4-5,3	ммоль/л
Глюкоза	5,0	4,1-6,1	ммоль/л
Натрий	122,0	135,0-145,0	ммоль/л
ГГТ	54,0	0,0-73,0	ед/л
Железо	10,6	9,0-30,4	мкмоль/л
Ферритин	28,0	20,0-250,0	мкг/л

Анализ кала

===	Показатель
Норма	Цвет
коричневый	Форма
оформленный	Реакция на кровь
положительная	Реакция на стеркобилин
положительная	Слизь
нет	Микроскопия
	Мышечные волоснасохранивш./потерявш. поперечн. полосат
+ /+	Соед.ткань
-	Нейтральный жир
+ -	Жирные кислоты
-	Мыла
+	Крахмал внутриклет.
+ -	Клетчатка переваримая/неперевар.
+ -/+	Йодофильная флора N
+ -	Лейкоциты
10-20 в п/зр	Эритроциты
10-12 в п/зр	Яйца глист, простейшие, грибы
Не найдены

Фекальный кальпротектин

261 мкг/г - (норма 0-50 мкг/г)

Общий анализ мочи

Количество	150 ml
Цвет	Жёлтый
Реакция	Кислая
Относительная плотность	1028
Прозрачность	прозрачная
Белок	нет
Глюкоза	нет
Билирубин	нет
Уробилин	норма
Плоский эпителий	Ед. в поле зрения
Переходный эпителий	Ед. в поле зрения
Почечный эпителий	Не найден
Эритроциты	Не найдены
Лейкоциты	Не найдены
Гиалиновые цилиндры	нет
Зернистые цилиндры	нет
Соли	нет
Слизь	немного
Бактерии	немного

Гликозилированный гемоглобин

5,1% (норма 3,5 – 6,0 %)

Результаты инструментальных методов обследования

КТ органов брюшной полости с двойным контрастированием

*Печень* обычно расположена, размеры и форма печени не изменены (краниокаудальный размер правой доли по срединоключичной линии - 127 мм). Структура паренхимы однородная, без участков патологического изменения плотности. Внутрипеченочные желчные протоки не расширены.

*Желчный пузырь* обычно расположен, в размерах не увеличен. Стенки пузыря уплотнены, содержимое однородное. Общий желчный проток не расширен, патологические образования в его просвете не видны. Воротная вена - 10,5 мм, селезеночная вена - 7 мм, не расширены.

*Селезенка* не увеличена в размерах (125×60 мм) контуры ее ровные и четкие, структура однородная.

*Поджелудочная железа* не увеличена: головка 27 мм, тело 24 мм, хвост 20 мм. Наружные контуры железы четкие, ровные. Паренхима однородная, без участков патологической плотности. Вирсунгов проток не расширен. Парапанкреатическая клетчатка не изменена. Петля 12-перстной кишки обычного строения. Петли тонкого кишечника избыточно пневматизированы, равномерно заполняются контрастом, участков патологического сужения, расширения не выявлено. Стенки терминального отдела подвздошной кишки неравномерно утолщены до 9-11 мм, инфильтрированы. Корень брыжейки и брыжеечные сосуды не изменены.

*Надпочечники* в размерах не увеличены, форма их не изменена.

*Почки* обычно расположены, размеры почек соответствуют конституции. Контуры почек четкие, ровные. Паренхима однородная. Чашечно-лоханочные системы обеих почек не расширены, не деформированы, конкрементов не содержат. Мочеточники не расширены, конкременты в них не визуализируются. Отмечается увеличение мезентериальных лимфоузлов до 1-1,1 см, Брюшная аорта и крупные сосудистые стволы брюшной полости без видимых изменений.

Колоноскопия

Эндоскоп проведен в купол слепой кишки. Слизистая прямой, сигмовидной и нисходящей и поперечно-ободочной кишки не изменена. В куполе слепой кишки – незначительная гиперемия и отек слизистой, смазанность сосудистого рисунка, ранимость. Осмотрен дистальный участок подвздошной кишки на протяжении 10 см. Визуализируется участок гиперемии, слизистая тусклая, сосудистый рисунок смазан, рельеф складок сглажен. Слизистая при контакте легко кровоточит, на этом фоне определяются глубокие щелевидные дефекты, продольно ориентированные, покрытые налетом фибрина с включениями гемина.

Эзофагогастродуоденоскопия

Аппарат проведен в просвет пищевода. Просвет не деформирован, перистальтика прослеживается. Слизистая оболочка пищевода бледно-розовая, гладкая, блестящая, рельеф сохранен. Розетка кардии эластичная, смыкается полностью. В желудке небольшое количество слизи без патологических примесей. Стенки эластичные, складки большой кривизны мягкие, подвижные, обычной высоты. Перистальтика прослеживается во всех отделах. Слизистая тела и выходного отдела очагово гиперемирована, местами отечная.

Угол желудка не изменен. Кольцо привратника эластичное, смыкается. Луковица 12п.к. правильной формы, не деформирована. Слизистая оболочка ее бледно-розовая, бархатистая. В постбульбарном отделе 12п.к. слизистая оболочка розовая, бархатистая.

*Заключение*: Эндоскопическая картина поверхностного гастрита.

Заключение из исходной задачи