Неврология - кейс 18 — задача № 18
Мужчина К. 58 лет, доставлен в приемное отделение многопрофильного стационара к неврологу.
УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
Ситуация
Мужчина К. 58 лет, доставлен в приемное отделение многопрофильного стационара к неврологу.
Жалобы
- двоение в глазах;
- слабость в правых конечностях.
Анамнез заболевания
3 дня назад во время физической нагрузки появились двоение в глазах и слабость в правых конечностях. За медицинской помощью сразу не обратился. В связи с сохранением расстройств обратился к терапевту. При осмотре терапевт выявил расходящееся косоглазие слева, легкий птоз и мидриаз на стороне косоглазия. Терапевт направил пациента к неврологу с целью уточнения диагноза.
В 2011 году установлен диагноз: Сахарный диабет 2 типа. Получает Метформин 1700 мг/сутки. Контролировал гликемию редко (натощак 5,0-6,5 ммоль/л).
Повышение АД с 2011 года: максимально до 180/100 мм рт ст. Гипотензивные препараты (Энап 10 мг) принимал не регулярно.
Анамнез жизни
* Профессиональная деятельность – охранник автостоянки.
* Алкоголь принимает по выходным в малых количествах. Курит с 16 лет, до пачки сигарет в сутки. Крепким кофе, чаем не злоупотребляет.
* Наследственный анамнез по сахарному диабету: мать страдает СД 2 типа, отец скончался в 40 лет от инфаркта миокарда.
* Операции: по поводу паховой грыжи в 2011г.
* ЖКБ, хронический калькулезный холецистит.
Объективный статус
Общее состояние больного: удовлетворительное. Сознание: ясное. Температура: 36,8°С. Положение: активное. Телосложение больного правильное, гиперстеническое. Рост 180 см, масса тела 104 кг. ИМТ=32 (N 18,5-30) - избыточный вес. Подкожно-жировой слой увеличен: ожирение I, распределен равномерно, видимых отеков нет. Кожные покровы чистые, с пигментацией в области голеней, на ощупь сухие. Видимые слизистые оболочки чистые, влажные. Дыхание жесткое, хрипов нет, ЧД 16 в минуту. Тоны сердца приглушены, ритмичные. ЧСС 82 уд/мин. АД 160/100 мм рт.ст. Живот мягкий, безболезненный. Печень и селезенка не увеличены. Мочеиспускание свободное.
*В неврологическом статусе*: сознание ясное. Когнитивные и высшие мозговые функции не нарушены. Обоняние сохранено. Поля зрения не нарушены. При оценке глазодвигательных нарушений выявляется расходящееся косоглазие за счет левого глазного яблока, птоз и мидриаз - поражение III пары ЧМН. IV и VI пара функционально сохранны. Чувствительных нарушений на лице не определяется. Со стороны жевательной мускулатуры без особенностей. Периферических или центральных парезов лицевого нерва не выявлено. Слух в норме с обеих сторон. Глотание, фонация, артикуляция без особенностей. Мышечный тонус в норме. Определяется правосторонний гемипарез до 4-х баллов. Физиологические рефлексы легко повышены в правых конечностях. Чувствительные расстройства в виде правосторонней гемигипестезии легкой степени. Координаторные пробы на здоровой стороне выполняет удовлетворительно, справа хуже выполняет за счет пареза. Патологические рефлексы не вызываются. Менингеальных симптомов нет.
Результаты обследования
Физикальное обследование (неврологический статус)
Шкалы:
Глазго - 15
NIHS - 4
Рэнкин - 3
Ривермид - 9
МРТ головного мозга
На Т2-ВИ в проекции среднего мозга больше слева определяется сигнал повышенной интенсивности с неровными, нечеткими контурами, размерами 10х12 мм.
Дуплексное сканирование мозговых сосудов
При дуплексном сканировании сосудов головного мозга выявлено диффузное утолщение комплекса интима-медиа до 1,2 мм, гемодинамически незначимые стенозы в области бифуркаций сонных артерий до 25-30%.
Рентгенография черепа
Патологических изменений не выявлено
МРТ шейного отдела позвоночника
МР-картина дегенеративно-дистрофических изменений шейного отдела позвоночника. Протрузии дисков С3-С5.
Результаты обследования
Электрокардиограмма
*Заключение:* признаки гипертрофии левого желудочка
Заключение из исходной задачи
Диагноз
Ишемический инсульт в бассейне вертебробазилярных артерий
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильные ответы: физикальное обследование (неврологический статус); КТ или МРТ головного мозга; дуплексное сканирование мозговых сосудов
- физикальное обследование (неврологический статус)
Необходимо отметить наличие и выраженность общемозговой симптоматики (нарушения уровня сознания, ГБ, тошнота, рвота, генерализованные судорожные припадки, менингеальных симптомов и очаговой неврологической симптоматики. Для выявления последних необходима последовательная оценка функций ЧН, двигательной системы, чувствительной и координаторной сфер, вегетативной системы и высших психических функций. Количественная оценка выраженности неврологического дефицита у больных с инсультом возможна при применении специализированных балльных шкал, таких как шкала инсульта Национального института здоровья (NIH Stroke Scale). Оценку уровня мобильности пациента и степени инвалидизации оценивают по шкалам Ривермид и модифицированной шкале Рэнкина. Нарушение уровня сознания производят по шкале Глазго.
Клинические рекомендации Минздрава России. Ишемический инсульт и транзиторная ишемическая атака, 2024 г.
(1)
(2) - КТ или МРТ головного мозга
Основу инструментальной диагностики при инсульте составляют методы нейровизуализации, в частности КТ и МРТ. Эти методы используются для дифференциальной диагностики между инсультом и другими формами внутричерепной патологии, уточнения характера инсульта (ишемический или геморрагический ) и контроля тканевых изменений в зоне поражения при лечении инсульта.
Клинические рекомендации Минздрава России. Ишемический инсульт и транзиторная ишемическая атака, 2024 г.
(1) - дуплексное сканирование мозговых сосудов
Для уточнения патогенетического подтипа ишемического инсульта необходимо выполнение дуплексного сканирования сосудов мозга.
Клинические рекомендации Минздрава России. Ишемический инсульт и транзиторная ишемическая атака, 2024 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: электрокардиограммы
- электрокардиограммы
Для уточнения патогенетического подтипа ишемического инсульта необходимо выполнение дуплексного сканирования сосудов мозга, ЭКГ.
Клинические рекомендации Минздрава России. Ишемический инсульт и транзиторная ишемическая атака, 2024 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: Ишемический инсульт в бассейне вертебробазилярных артерий
- Ишемический инсульт в бассейне вертебробазилярных артерий
Диагноз основан на:
* анамнезе заболевания;
* данных объективного неврологического осмотра:
* данных нейровизуализации
Клинические рекомендации Минздрава России. Ишемический инсульт и транзиторная ишемическая атака, 2024 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: Вебера
- Вебера
При инфаркте, захватывающем основание ножек мозга возникает синдром Вебера, при котором на стороне очага поражения развиваются птоз, мидриаз (расширение зрачка) и расходящееся косоглазие, а на противоположенной стороне – гемипарез и гемигипестезия.
Нервные болезни : учебник. Макурина, Т. Э. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2022. - 256 с. - 256 с.
(1)
Неврология : национальное руководство : в 2-х т. / под ред. Е. И. Гусева, А. Н. Коновалова, В. И. Скворцовой. - 2-е изд., перераб. и доп. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2021. - Т. 2.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: лакунарный
- лакунарный
У пациента клинические данные и МРТ характерны для лакунарного инсульта, при дуплексном сканировании гемодинамически значимых стенозов не выявлено. Таким образом, нет данных за другие причины инсульта.
Клинические рекомендации Минздрава России. Ишемический инсульт и транзиторная ишемическая атака, 2024 г.
(1)
(2)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: ацетилсалициловую кислоту
- ацетилсалициловую кислоту
На сегодняшний день в профилактике повторных нарушений мозгового кровообращения наиболее изучена эффективность ацетилсалициловой кислоты.
Клинические рекомендации Минздрава России. Ишемический инсульт и транзиторная ишемическая атака, 2024 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: аторвастатин
- аторвастатин
Статины рекомендуется пациентам, перенесшим ишемический инсульт, имеющим признаки церебрального стеноза, повышение коэффициента атерогенности.
Клинические рекомендации Минздрава России. Ишемический инсульт и транзиторная ишемическая атака, 2024 г.
(1)
Неврология : национальное руководство : в 2-х т. / под ред. Е. И. Гусева, А. Н. Коновалова, В. И. Скворцовой. - 2-е изд., перераб. и доп. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2022. - Т. 1. - 880 с.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: постоянно
- постоянно
Антитромботические средства следует принимать постоянно не менее 3 лет после перенесенного ишемического инсульта.
Нервные болезни: Учебник/ В.А. Парфенов, Н.Н. Яхно, Г.Ю. Евзиков. — Москва : ООО «Издательство «Медицинское информационное агентство», 2018 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: отказ от курения
- отказ от курения
Рекомендуется взрослым пациентам с ИИ/ТИА избегать воздействия окружающего табачного дыма (пассивного табакокурения), а продолжающим курить прекратить курение (или сократить ежедневное курение) для снижения риска повторного инсульта.
Клинические рекомендации Минздрава России. Ишемический инсульт и транзиторная ишемическая атака, 2024 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: 15-25
- 15-25
В острейший период ишемического инсульта АД должно поддерживаться на цифрах выше оптимальных для пациента: систолическое на 15-25 мм рт.ст., диастолическое на 5-10 мм рт.ст.
Клинические рекомендации Минздрава России. Ишемический инсульт и транзиторная ишемическая атака, 2024 г.
(1)
(2)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента
- ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента
Препаратами выбора для вторичной профилактики повторного инсульта следует считать гипотензивные препараты из группы ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента и блокаторов ангиотензин-рениновых рецепторов (уровень доказательности I). Ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента и блокаторы рецепторов ангиотензина уменьшают частоту повторных нарушений мозгового кровообращения не только у больных гипертоников, но и у нормотоников в связи с дополнительными ангиопротективными, антиатерогенными и органопротективными свойствами этих препаратов (уровень доказательности I).
Неврология : национальное руководство : в 2-х т. / под ред. Е. И. Гусева, А. Н. Коновалова, В. И. Скворцовой. - 2-е изд., перераб. и доп. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2022. - Т. 1. - 880 с.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: 30
- 30
Продолжительность периода временной нетрудоспособности составляет до 30 дней с момента начала заболевания.
Неврология : национальное руководство : в 2-х т. / под ред. Е. И. Гусева, А. Н. Коновалова, В. И. Скворцовой. - 2-е изд., перераб. и доп. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2022. - Т. 1. - 880 с.
(1)
Формулировки, ответы и обоснования приведены по исходному банку учебных материалов для подготовки к аккредитации.
Источники: База приложения «Аккредитация медработников» (09.09.2026)