Урология - кейс 44 — задача № 44
Пациент 19 лет обратился к урологу по месту жительства. Ранее наблюдался урологом по месту жительства по поводу гидронефроза справа
УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
Ситуация
Пациент 19 лет обратился к урологу по месту жительства. Ранее наблюдался урологом по месту жительства по поводу гидронефроза справа
Жалобы
На периодически возникающую тянущую боль в поясничной области справа
Анамнез заболевания
В возрасте 14 лет пациент был госпитализирован в ЦРБ по месту жительства с острым пиелонефритом справа. Выполнено дренирование верхних мочевых путей справа мочеточниковым стентом. Проводилась антибактериальная, противовоспалительная терапия с эффектом. Далее наблюдался у уролога по месту жительства. 3 года назад по данным МСКТ почек и мочевыводящих путей выявлен гидронефроз справа, уро-вазальный конфликт справа, по поводу чего пациенту выполнена лапароскопическая резекция мочеточника и лоханки с антевазальной пластикой лоханки и мочеточника справа, стентирование ВМП справа мочеточниковым стентом (удален через 3 месяца после операции). В дальнейшем урологами не наблюдался. В течение последних 6 месяцев отмечает периодически возникающую тянущую боль в поясничной области справа, в связи с чем обратился к урологу в поликлинику по месту жительства.
Анамнез жизни
Перенесенные заболевания: ОРВИ, ангины. Гепатит В, гепатит С, ВИЧ, сифилис, инфаркты, инсульты, сахарный диабет, туберкулез – отрицает. Операции: лапароскопическая антевазальная пиелопластика справа. Травмы: тройной перелом лучевой кости со смещением в юношестве. В соматическом статусе: хронический гастрит. Вредных привычек: нет. Аллергические реакции на лекарственные препараты: отрицает. Не женат, детей нет.
Объективный статус
Состояние относительно удовлетворительное. Рост 175 см, вес 65 кг. Температура тела 36,8°С. Кожа и слизистые физиологической окраски и влажности. Брюшной тип дыхания, ЧСС-18/мин. Тоны сердца ясные, ритмичные, ЧСС 62/мин, АД 122/70. Живот мягкий, безболезненный при пальпации, не вздут.
_Локальный статус_:
Поясничная область визуально не изменена. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Пальпируемых образований в поясничной области не выявлено. Наружные половые органы развиты правильно, без особенностей, яички пальпируются в мошонке, обычных размеров и консистенции, безболезненные, патологических образований не выявлено. Наружное отверстие уретры расположено в типичном месте, патологический выделений не выявлено. Мочеиспускание свободное, безболезненное. Моча визуально не изменена.
_Per rectum_: простата не увеличена в размерах, безболезненна, плотно-эластической консистенции, определяется срединная бороздка.
Результаты лабораторных методов обследования
Биохимический анализ крови
| *Показатели* | *Результат* | *Норма* |
| Азот мочевины (мколь/л) | 5.1 | 1.8 – 6.4 |
| Кальций (ммоль/л) | 2.68 | 2.15 – 2.50 |
| Креатинин (мкмоль/л) | 133 | 44 – 115 |
| Глюкоза (ммоль/л) | 4.2 | 4.0 – 5.9 |
| Железо (мкмоль/л) | 20.4 | 9 – 30 |
| Калий (ммоль/л) | 4.6 | 3.5 – 5.0 |
| Натрий (ммоль/л) | 144 | 136 – 142 |
| Белок общий (г/л) | 72.6 | 35 – 50 |
| Мочевая кислота (мкмоль/л) | 235 | 250 – 400 |
Общий анализ мочи
| *Наименование* | *Результат* |
| ph | 5,5 |
| Удельный вес | 1016 |
| Белок | Нет |
| Глюкоза | Нет |
| Кетоновые тела | Нет |
| Билирубин | Нет |
| Уробилин | Не повышен |
| Цилиндры | Нет |
| Эритроциты | Единичные в п/зр |
| Лейкоциты | 1-2-3 в п/зр |
| Соли | Нет |
| Бактерии | Нет |
| Слизь | Нет |
Коагулограмма
| *Показатель* | *Результат* | *Норма* |
| АЧТВ | 0.95 | 0,75-1,25 |
| Протромбин, % | 108 | 70-130 |
| Фибриноген, г\л, | 2,98 | 1,8-4,0 |
| Тромбиновое время (сек) | 16,50 | 15,8-24,9 |
| МНО | 1.02 | 0.82-1.18 |
Результаты инструментальных методов обследования
Ультразвуковое исследование органов забрюшинного пространства (почек), мочевого пузыря
{nbsp}
{nbsp}
{nbsp}
*Левая почка* с четкими ровными контурами, размерами 11,9 х 5,61 см, паренхима толщиной до 2.58 см. ЧЛС не расширена. Гиперэхогенные структуры не определяются. Подвижность почки в пределах нормы.
*Правая почка* с четкими ровными контурами, размерами 10,54 х 6,5 см, паренхима толщиной до 1,5 мм. ЧЛС расширена: чашечки до 1,6 см, лоханка до 1 см. Гиперэхогенные структуры не определяются. Подвижность почки сохранена.
*Мочевой пузырь* с четкими ровными контурами, заполнен анэхогенным содержимым.
*Простата* (трансабдоминально) с четкими ровными контурами, однородной эхоструктуры, объем 21,8 см3.
Компьютерная томография (мультиспиральная) с контрастированием
{nbsp}
{nbsp}
На серии КТ органов брюшной полости печень имеет четкие ровные контуры, обычные размеры и форму. паренхима печени однородной структуры, обычной плотности. До и после внутривенного введения контрастного вещества очагов патологического изменения плотности в паренхиме не отмечено. Внутри- и внепеченочные желчные протоки не расширены. Содержимое желчного пузыря однородно. Ворота печени дифференцируются. V.portae в воротах до 11 мм.
Селезенка имеет четкие ровные контуры, обычные размеры, форму и структуру.
Поджелудочная железа обычно расположена, в размерах не изменена (головка до 23 мм). Контуры её ровные, четкие, структура паренхимы однородна. Парапанкреатическая клетчатка не инфильтрирована. Ретропанкреатическое пространство свободно.
Надпочечники имеют четкие ровные контуры, обычные размеры и форму. Дополнительных объемных образований в проекции надпочечников не получено.
Паренхима левой почки однородной структуры, после внутривенного введения контрастного вещества, равномерно и интенсивно повышает плотность. Экскреция своевременная, ЧЛС не расширена.
Паренхима правой почки равномерно истончена, слабо повышает плотность после контрастного усиления.
ЧЛС расширена, через 6 минут после введения контрастируются чашечки с седиментацией. При полипозиционном исследовании через 1 час контрастируются чашечки и лоханка, визуализировать контрастированный мочеточник не удается.
Увеличенных лимфоузлов в брюшной полости, забрюшинном пространстве не выявлено. Костно-деструктивных изменений на протяжении исследования не отмечено.
Результаты обследования
Нефросцинтиграфия
На сцинтиграмме выявлено: почки расположены типично, бобовидной формы, контуры левой почки четкие, ровные, правой – нечеткие, ровные. Накопление препарата в левой почке равномерное, достаточное, в правой – умеренно, диффузно снижено. Сцинтиграфические размеры левой почки 15,3 х 5,4см (увеличена), правой почки 12,3 х 4,5 см. При проведении непрямой радионуклидной ангиографии перфузия левой почки в пределах нормы, перфузия правой почки снижена по сравнению с левой на 45%, вероятнее пропорционально снижению количества функционирующей ткани. При проведении томосцинтиграфии области почек распределение препарата равномерное, без выраженных зон гипофиксации, в правой почке – сниженное. При исследовании функциональной способности почечной паренхимы: накопление РФП в левой почке 14,4% от введенной дозы (N более 13%), накопление РФП в правой почке 5,6% от введенной дозы (N более 13%). Накопление РФП в мочевом пузыре 0,9%. Заключение: перфузия правой почки снижена, левой – в пределах нормы. Функциональная способность почек в %: левой почки в пределах нормы (более 100%, вероятнее, викарная гипертрофия), правой почки 38%, умеренно снижена.
Заключение из исходной задачи
Диагноз
N13.1 – Гидронефроз справа со стриктурой мочеточника, не классифицированный в других рубриках (3А стадия)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильные ответы: биохимический анализ крови; общий анализ мочи
- биохимический анализ крови
* Рекомендуется выполнять биохимический анализ крови.
Комментарии: в биохимическом анализе крови функция почек определяется по следующим показателям – креатинин, мочевина, альбумин, электролиты (калий, натрий, хлориды). При двустороннем гидронефрозе могут быть диагностированы: повышение уровня креатинина и мочевины крови, изменения электролитов крови (повышение или снижение калия, натрия, хлоридов), свидетельствующие о нарушении функции почек (почечная недостаточность). Кроме того, гиперкалиемия, вследствие гидронефроза, является жизнеугрожающим состоянием.
Клинические рекомендации РОУ Гидронефроз (2019)
Клинические рекомендации Российского общества урологов. Гидронефроз, 2019г.
(1) - общий анализ мочи
* Всем пациентам с подозрением на гидронефроз рекомендуется выполнение общего анализа мочи для исключения инфекции мочеполовых путей.
Комментарии: клинический анализ мочи при гидронефрозе обычно без отклонений от нормативных величин, но присутствие белых кровяных телец (лейкоцитурия) и красных кровяных телец (гематурия) может свидетельствовать о наличии мочекаменной болезни или опухоли, которые нередко являются причинами обструкции и в дальнейшем гидронефроза, или же, когда обструкция мочевых путей осложняется инфицированием. Пиурия (наличие гноя) свидетельствует о наличии инфекции мочеполовых путей. Микроскопическая гематурия указывает на наличие камня или опухоли в мочевыделительной системе.
Клинические рекомендации Российского общества урологов. Гидронефроз, 2019г.
Клинические рекомендации Российского общества урологов. Гидронефроз, 2019г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильные ответы: компьютерная томография (мультиспиральная) с контрастированием; ультразвуковое исследование органов забрюшинного пространства (почек), мочевого пузыря
- компьютерная томография (мультиспиральная) с контрастированием
* Рекомендуется выполнение спиральной компьютерной томографии (СКТ) с контрастным усилением функционального состояния верхних мочевых путей, тяжести атрофических процессов в паренхиме на фоне обструкции ЛМС, а также выявления возможных внешних причин ГН (аберрантных или сегментарных сосудов, ретрокавального расположения мочеточника).
*Комментарии:* _МСКТ предоставляет информацию о функции пораженной почки и анатомии ВМП и окружающих тканей. Предпринимаются попытки использовать компьютерную томографию для оценки функции почек по толщине паренхиматозной ткани. В дооперационной диагностике стеноза (обструкции) ЛМС МСКТ имеет 98 % чувствительность и 100 %, специфичность . В дооперационной диагностике уровазального (вазоуретерального) конфликта МСКТ имеет 91% чувствительность и 100% специфичность. В настоящее время МСКТ является ведущим рентгенологическим методом диагностики ГН._
Клинические рекомендации Российского общества урологов. Гидронефроз, 2019г.
Клинические рекомендации Российского общества урологов. Гидронефроз, 2019г.
(1) - ультразвуковое исследование органов забрюшинного пространства (почек), мочевого пузыря
* Рекомендуется выполнение ультразвукового исследования почек (УЗИ) всем пациентам для подтверждения и определения степени гидронефроза, оценки состояния паренхимы пораженной и контралатеральной почки.
*Комментарии:* _УЗИ занимает первое место применяемых для выявления стеноза ЛМС, ГН. Однако, данная методика не дает информацию о накопительно-выделительной функции почек. Поскольку расширение ЧЛС не всегда является результатом стеноза ЛМС, ультразвуковое исследование может оказаться ложноположительным. УЗИ может быть рекомендовано как метод__ __динамического наблюдения за пациентами, перенесшими реконструктивно-пластические или эндоскопические операции путем измерения переднезаднего диаметра (ПЗД) лоханки до и после хирургического пособия._
Клинические рекомендации Российского общества урологов. Гидронефроз, 2019г.
Клинические рекомендации Российского общества урологов. Гидронефроз, 2019г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: нефросцинтиграфия
- нефросцинтиграфия
* Рекомендуется выполнение нефросцинтиграфии пациентам для определения нарушения функции поражённой почки; характера выведения радиофармпрепарата из ВМП; состояния контралатеральной почки.
*Комментарии:* данная методика позволяет получить информацию о состоянии накопительно-выделительной функции паренхимы почек и ВМП на до- и послеоперационном этапе.
Клинические рекомендации Российского общества урологов. Гидронефроз, 2019г.
Клинические рекомендации Российского общества урологов. Гидронефроз, 2019г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: N13.1 – Гидронефроз справа со стриктурой мочеточника, не классифицированный в других рубриках (3А стадия)
- N13.1 – Гидронефроз справа со стриктурой мочеточника, не классифицированный в других рубриках (3А стадия)
Для оценки выраженности гидронефротической трансформации (ГНТ) в России наиболее распространена классификация, предложенная академиком Н.А. Лопаткиным (1969), согласно которой выделяют три стадии гидронефроза, но при этом третью –подразделяют на две подстадии 3А и 3Б:
1-я стадия – начальный гидронефроз, характеризующийся пиелоэктазией без развития значимого гидрокаликоза и нарушения функции почки;
2-я стадия – ранний гидронефроз, при котором расширение ЧЛС сопровождается ухудшением функции почки;
3-я (А и Б) стадия – терминальный гидронефроз, характеризующийся значительным расширением чашечно-лоханочной системы и существенным снижение почечной функции. 3А стадия гидронефроза потенциально обратима, при 3Б стадии гидронефроза почечная паренхима атрофируется; изменения необратимы.
Клинические рекомендации Российского общества урологов. Гидронефроз, 2019г.
Клинические рекомендации Российского общества урологов. Гидронефроз, 2019г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: открытая пиелопластика справа
- открытая пиелопластика справа
* Рекомендуется выполнение открытых пластических операций у пациентов со стенозом ЛМС и ГН.
Комментарии: золотым стандартом лечения стеноза ЛМС, ГН долгие годы считалась открытая пиелопластика, осуществляемая через передний экстраперитонеальный или люмботомический доступ. Эффективность открытых пластических операций составляет от 95-100%.
Клинические рекомендации Российского общества урологов. Гидронефроз, 2019г.
Клинические рекомендации Российского общества урологов. Гидронефроз, 2019г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: сохранная функция правой почки при нефросцинтиграфии
- сохранная функция правой почки при нефросцинтиграфии
* Органосохраняющая операция выполняется при сохранной функции пораженной почки (стадии до 3Б)
Клинические рекомендации Российского общества урологов. Гидронефроз, 2019г.
Клинические рекомендации Российского общества урологов. Гидронефроз, 2019г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: лапароскопическая пиелопластика справа
- лапароскопическая пиелопластика справа
* Рекомендуется выполнение лапароскопических и ретроперитонеоскопических операций у пациентов со стенозом ЛМС и ГН.
Комментарии: в настоящее время золотым стандартом лечения гидронефроза считается лапароскопическая пиелопластика. Основными преимуществами методики считают не значимую кровопотерю, низкую послеоперационную морбидность, хороший косметический эффект и сопоставимые результаты с открытыми пиелопластиками. Данный хирургический доступ показал свою эффективность как у детей <1 года, так и у пожилых пациентов (>70 лет). В крупных исследованиях эффективность методики составляет от 85 до 100% . Операция может быть осуществлена трансперитонеально или экстраперитонеально. В проведенных исследованиях, сравнивающих данные доступы, различий в послеоперационных функциональных результатах не выявлено, однако, для выполнения пиелопластики ретроперитонеоскопическим доступом требуется больше временных затрат.
Клинические рекомендации Российского общества урологов. Гидронефроз, 2019г.
Клинические рекомендации Российского общества урологов. Гидронефроз, 2019г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: 4-6 недели
- 4-6 недели
* Рекомендуется удаление внутреннего стента спустя 4–6 недель после эндоскопической, открытой или лапароскопической операции.
Клинические рекомендации Российского общества урологов. Гидронефроз, 2019г.
Клинические рекомендации Российского общества урологов. Гидронефроз, 2019г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: ультразвуковое исследование почек
- ультразвуковое исследование почек
* Рекомендуется выполнить УЗИ 1 раз в 6 мес., а контроль функции почек (радиоизотопное исследование) — 1 раз спустя 1 год после оперативного лечения.
Клинические рекомендации Российского общества урологов. Гидронефроз, 2019г.
Клинические рекомендации Российского общества урологов. Гидронефроз, 2019г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: врачебной комиссией
- врачебной комиссией
Приказ Министерства здравоохранения РФ от 1 сентября 2020 г. N 925н
"Об утверждении порядка выдачи и оформления листков нетрудоспособности, включая порядок формирования листков нетрудоспособности в форме электронного документа"
http://www.consultant.ru/document/cons_doc_LAW_362176/
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: в день окончания листка нетрудоспособности
- в день окончания листка нетрудоспособности
Приказ Министерства здравоохранения РФ от 1 сентября 2020 г. N 925н
"Об утверждении порядка выдачи и оформления листков нетрудоспособности, включая порядок формирования листков нетрудоспособности в форме электронного документа"
http://www.consultant.ru/document/cons_doc_LAW_362176/
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: 6 суток
- 6 суток
Порядки и стандарты оказания медицинской помощи. МЭС
https://www.medwork.ru/content/ispolzovanie-mes
Формулировки, ответы и обоснования приведены по исходному банку учебных материалов для подготовки к аккредитации.
Источники: База приложения «Аккредитация медработников» (09.09.2026)