Лечебное дело (ПП) - кейс 462 — задача № 462

Правильный ответ: митрального стеноза

• митрального стеноза

  Рекомендуется при аускультации обратить внмание на усиленный первый тон сердца, щелчок открытиямитрального клапана, низкочастотный среднедиастолический шум и его пресистолическое усиление.
  
  Клинические рекомендации Ассоциации сердечно-сосудистых хирургов России. Митральный стеноз, 2020 г.
  
  (1)

Правильный ответ: IV

• IV

  Классификация ХСН по функциональному классу:
  
  * I ФК. Ограничения физической активности отсутствуют: привычная физическая активность не сопровождается быстрой утомляемостью, появлением одышки или сердцебиения. Повышенную нагрузку пациент переносит, но она может сопровождаться одышкой и/или замедленным восстановлением сил.
  * II ФК. Незначительное ограничение физической активности: в покое симптомы отсутствуют, привычная физическая активность сопровождается утомляемостью, одышкой или сердцебиением.
  * III ФК. Заметное ограничение физической активности: в покое симптомы отсутствуют, физическая активность меньшей интенсивности по сравнению с привычными нагрузками сопровождается появлением симптомов.
  * IV ФК. Невозможность выполнить какую-либо физическую нагрузку без появления дискомфорта; симптомы СН присутствуют в покое и усиливаются при минимальной физической активности.
  
  Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Хроническая сердечная недостаточность, 2020 г.
  
  (1)

Правильный ответ: II Б

• II Б

  Выраженные нарушения гемодинамики, с вовлечением всей сердечно-сосудистой системы, тяжелые нарушения гемодинамики в малом и большом круге.
  
  Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Хроническая сердечная недостаточность, 2020 г.
  
  (1)

Правильные ответы: регистрация ЭКГ в 12 отведениях; трансторакальное эхокардиографическое исследование

• регистрация ЭКГ в 12 отведениях

  Всем пациентам c ХСН рекомендуется выполнение 12-канальной ЭКГ с оценкой сердечного ритма, частоты сердечных сокращений (ЧСС), морфологии и продолжительности QRS, наличия нарушений АВ и желудочковой проводимости (блокада левой ножки пучка Гиса (БЛНПГ), блокада правой ножки пучка Гиса (БПНПГ)), рубцового поражения миокарда, гипертрофии миокарда). Диагноз ХСН маловероятен при наличии абсолютно нормальной ЭКГ
  
  Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Хроническая сердечная недостаточность, 2020 г.
  
  (1)

• трансторакальное эхокардиографическое исследование

  Эхокардиография рекомендуется:
  
  * Всем пациентам с подозрением на сердечную недостаточность рекомендуется эхокардиография для оценки структуры и функции сердца с целью подтверждения диагноза и установления фенотипа сердечной недостаточности.
  * Пациентам с уже установленным диагнозом СН для оценки состояния клапанного аппарата сердца, функции правого желудочка и давления в лёгочной артерии рекомендуется эхокардиография с целью выявления лиц с клапанными нарушениями, подходящими для хирургической/инвазивной коррекции
  
  Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Хроническая сердечная недостаточность, 2020 г.
  
  (1)

Правильный ответ: критический

• критический

  По площади сужения левого атриовентрикулярного отверстия выделяют 4 степени митрального стеноза:
  
  * I степень – незначительный митральный стеноз (площадь отверстия > 3 кв. см)
  * II степень - умеренный митральный стеноз (площадь отверстия 2,3-2,9 кв. см)
  * III степень - выраженный митральный стеноз (площадь отверстия 1,7–2,2 кв. см)
  * IV степень - критический митральный стеноз (площадь отверстия 1,0–1,6 кв. см)
  
  Клинические рекомендации Ассоциации сердечно-сосудистых хирургов России. Митральный стеноз, 2020 г.
  
  (1)

Правильный ответ: фибрилляции предсердий

• фибрилляции предсердий

  На ЭКГ имеются все признаки, характерные для фибрилляции предсердий: аритмия (разные интервалы RR), отсутствие зубцов Р, полиморфные волны f (особенно хорошо различимые в отведении V1).
  
  Для ФП характерны:
  
  * Абсолютно нерегулярные интервалы RR (не регистрируется в случаях сочетания ФП и АВ-блокады III степени (синдром Фредерика).
  * Отсутствие отчетливых зубцов Р на ЭКГ. В отдельных отведениях — чаще всего в отведении V1 — иногда определяется некоторая регулярная электрическая активность предсердий.
  * Длительность предсердного цикла (если определяется), т.е. интервала между двумя последовательными возбуждениями предсердий (F-волн), обычно изменчива и составляет менее 200 мс, что соответствует частоте предсердного ритма более 300 импульсов в минуту.
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Фибрилляция и трепетание предсердий у взрослых, 2020 г.
  
  (1)

Правильный ответ: впервые выявленную

• впервые выявленную

  Любой впервые диагностированный эпизод ФП вне зависимости от длительности и выраженности симптомов считают впервые выявленной ФП.
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Фибрилляция и трепетание предсердий у взрослых, 2020 г.
  
  (1)

Правильный ответ: считать высоким

• считать высоким

  К пациентам с МС, имеющим высокий риск тромбоэмболий в будущем, относят тех, у которых ранее были тромбоэмболии либо имеется пароксизмальная или постоянная фибрилляция предсердий.
  
  Клинические рекомендации Ассоциации сердечно-сосудистых хирургов России. Митральный стеноз, 2020 г.
  
  (1)

Правильный ответ: варфарин

• варфарин

  У больных ФП и ТП со средним и тяжёлым митральным стенозом или механическим искусственным клапаном для профилактики риска тромбоэмболических осложнений рекомендованы антагонисты витамина К.
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Фибрилляция и трепетание предсердий у взрослых, 2020 г.
  
  (1)
  
  ПОАК не рекомендованы для профилактики ТЭО пациентам с умеренным и тяжелым митральным стенозом
  
  (2)

Правильный ответ: бета-адреноблокаторы

• бета-адреноблокаторы

  Бета-адреноблокаторы, дигоксин, дилтиазем или верапамил рекомендуются для контроля ЧСС при ФП у пациентов с нормальной или незначительно сниженной сократительной функцией левого желудочка (фракция выброса (ФВ) левого желудочка (ЛЖ) ≥40%)
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Фибрилляция и трепетание предсердий у взрослых, 2020 г.
  
  (1)
  
  Бета-адреноблокаторы (предпочтительно кардиоселективные пролонгированного действия) — основа терапии, направленной на контроль частоты желудочкового ритма при сохраняющейся ФП.
  
  (2)
  
  Применение амиодарона для контроля частоты сердечных сокращений рекомендовано при неэффективности или невозможности использования других ритм-урежающих препаратов, а также пациентам с нестабильной гемодинамикой или значительно сниженной ФВ ЛЖ.
  
  (3)
  
  Антагонисты кальция не рекомендуются к применению при СН из-за наличия отрицательного инотропного действия, что способствует развитию декомпенсации у больных ХСН.
  
  Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Хроническая сердечная недостаточность, 2020 г.
  
  (1)
  
  Применение ивабрадина рекомендуется пациентам только с синусовым ритмом
  
  (2)

Правильный ответ: диуретики

• диуретики

  Пациентам с СНсФВ и застойными явлениями рекомендованы диуретики с целью устранения застойных явлений и уменьшения выраженности симптомов и признаков сердечной недостаточности
  
  Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Хроническая сердечная недостаточность, 2020 г.
  
  (1)

Правильный ответ: оперативное лечение митрального стеноза

• оперативное лечение митрального стеноза

  Операция на МК показана пациентам с симптомным умеренным или тяжелым МС
  
  Клинические рекомендации Ассоциации сердечно-сосудистых хирургов России. Митральный стеноз, 2020 г.
  
  (1)