Общая врачебная практика (семейная медицина)

Больной 43 лет обратился в поликлинику.

УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ

Ситуация

Больной 43 лет обратился в поликлинику.

Жалобы

• На приступы удушья, возникающие ежедневно, чаще в дневное время, купирующиеся тербуталином, которым пользуется, как правило, не более 1 раза в день. Приступы связывает с различными раздражающими запахами, вдыханием холодного воздуха. Вне приступа удушья сохраняется небольшая «заложенность» в груди, затруднение при выдохе, периодический кашель со скудной, светлой мокротой.
• На ноющие боли в эпигастрии на голодный желудок, изжогу.

Анамнез заболевания

В течение 12 лет страдает бронхиальной астмой, последний год постоянно получает ингаляционные глюкокортикостероиды (беклометазон (бекотид) в дозе 500 мкг/сут), на фоне которого приступы удушья в среднем возникают не чаще 1 раза в неделю, для их купирования использует тербуталин. 3 недели назад перенес ОРВИ, после этого приступы удушья стали ежедневными, увеличилась потребность в β2-адреномиметиках короткого действия (тербуталин ежедневно).

В течение двух недель появились боли в эпигастрии на голодный желудок, изжога.

Анамнез жизни

• Рос и развивался нормально.
• Перенесенные заболевания и операции: ОРВИ, язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки НР-негативная с 18 лет, обострения ежегодно.
• Наследственность отягощена по атопическому дерматиту.
• Вредные привычки: не курит, алкоголь не употребляет.

Объективный статус

Состояние средней степени тяжести. Масса тела – 91 кг, рост – 172 см, ИМТ – 30,7 кг/м2. Кожные покровы и видимые слизистые обычной окраски. Язык обложен белым налетом. Грудная клетка правильная, обе половины симметрично участвуют в акте дыхания, при перкуссии над легкими ясный легочный звук, при аускультации дыхание с удлиненным выдохом, единичные свистящие хрипы по передней поверхности грудной клетки. ЧДД – 17 в минуту. Тоны сердца ритмичные, ясные. ЧСС – 74 ударов в минуту, АД – 120/70 мм рт.ст. Живот мягкий, болезненный в эпигастрии. Печень у края реберной дуги. Отеков нет.

Результаты лабораторных методов обследования

Клинический анализ крови

Показатель	Обозначение	Результат	Референсный интервал	мужчины
женщины	Количество лейкоцитов, 109/л	WBC	7,3	3,90-10,9
3,4-10,8	Количество эритроцитов, 1012/л	RBC	5,63	4,28-5,78
3,8-5,15	Гемоглобин, г/л	HGB	164	132-172
112-153	Гематокрит, %	HCT	48	39-51-50,95
34,9-45,6	Средний объем эритроцитов, фл	MCV	94	82-99
82-98	Среднее содержание HGB в 1 эритроците, пг	MCH	31,45	27,93-33,24
26,7-33,00	Средняя концентрация HGB в 1 эритроците, г/дл	MCHC	34,7	31,9-35,6
31,4-34,9	Ширина распределения эритроцитов по объему,%	RDW	14,6	12,10-15,40
12,10-15,80	Количество тромбоцитов, 109/л	PLT	245	148-339
152-372	Средний объем тромбоцитов, фл	MPV	10,3	8,80-12,10
9,00-12,20	Тромбокрит,%	PCT	0,23	0,16-0,34
0,17-0,38	Ширина распределения тромбоцитов по объему,%	PDW	14,2	9,50-16,30
9,80-16,90	Миелоциты, %		-	-
-	Метамиелоциты,%		-	-
-	Палочкоядерные нейтрофилы,%	BAND	1,0	1,0-5,0
1,0-5,0	Сегментоядерные нейтрофилы,%	NEU	60,0	37,95-71,44
38,85-74,57	Эозинофилы,%	EOZ	7,0	0,30-5,40
0,20-5,10	Базофилы,%	BAS	0	0,10-1,00
0,1-0,90	Лимфоциты,%	LYM	24,0	17,79-47,79
16,24-48,00	Моноциты,%	MON	8,0	5,80-13,80
5,00-12,5	Скорость оседания эритроцитов, мм/ч	СОЭ	7	1-10
2-15	Ретикулоциты, %	RET	1,34	0,53-2,07
0,50-2,03

Микроскопическое исследование мокроты

Показатель	Результат	Референсный интервал
Характер	Слизистый	Слизистый
Цвет	Белесоватый	Белесоватый
Консистенция	Вязкая	Вязкая
Реакция (рН)	Нейтральная	Нейтральная или щелочная
Альвеолярные клетки	4	4-18
Эластичные волокна	0	0-5
Нейтрофилы	5	0-25
Эозинофилы	31	0-20
Кристаллы Шарко – Лейдена	++	-
Спирали Куршмана	+	-
Микобактерии туберкулеза	-	-
Атипичные клетки	-	-

Антитела к НР (Ig G) в сыворотке крови

Показатель	результат	Референсный интервал
Ig G, ЕД/мл	6,87	0-0,9

Биохимический анализ крови

===	Показатель	Результат
Норма	Общий белок, г/л	80,6
64-83	Альбумины, г/л	46
35-52	Глюкоза, ммоль/л	5,1
4,1-5,9	Креатинин, мкмоль/л	87
62-106	Мочевина, ммоль/л	6,9
3,2-8,1	Билирубин общий, мкмоль/л	20,6
˂24	Билирубин прямой, мкмоль/л	4,3
˂5	Гамма-ГТ, ед/л	52
˂60	АСТ, ед/л	37
˂40	АЛТ, ед/л	34
˂41	ЛДГ, ед/л	180
135-225	Натрий, ммоль/л	140
136-145	Калий, ммоль/л	4,6
3,5-5,1	Кальций общий, ммоль/л	2,41
2,15-2,55	===

Результаты инструментальных методов обследования

Спирометрия с бронходилататором

*Спирометрия до бронходилататора*

Показатель	норма	значение	% к должному	Референсное значение
VC/ ЖЕЛ	4,87	3,85	79 %	Более 80%
FVC/ФЖЕЛ	4,70	3,01	64 %	Более 80%
FEV1/ОФВ1	3,90	2,42	62 %	Более 80%
FEV/FVC ОФВ1/ФЖЕЛ			80,4 %	Более 80%

*Спирометрия после бронходилататора*

Показатель			результат	Референсное значение
VC/ ЖЕЛ	4,87	3,90	80 %	Более 80%
FVC/ФЖЕЛ	4,70	3,24	69 %	Более 80%
FEV1/ОФВ1	3,90	3,03	78 %	Более 80%
FEV/FVC ОФВ1/ФЖЕЛ			91,4%	Более 80%

Прирост ОФВ1 составляет 15,6 %

*Заключение:* обструктивный тип вентиляционной недостаточности, бронходилатирующий тест положительный.

Рентгенография органов грудной клетки

*Заключение:* легочные поля без инфильтративных и очаговых изменений, сердце без особенностей.

Пикфлоуметрия

% = ПСВ веч. – ПСВ утр. / ½ (ПСВ веч. + ПСВ утр.) × 100 %

Показатель	1	2	3	4	5	6	7	8
Утро (л/мин)	390	400	380	405	380	390	390	360
Вечер (л/мин)	290	300	270	290	290	300	290	280
Суточные колебания (л/мин)	100	100	110	115	90	90	100	80
%	29	29	34	33	27	26	29	25

Фиброгастродуоденоскопия

Вход в пищевод обычной формы на 13 см от резцов. Тонус верхнего пищеводного сфинктера сохранен. Пищевод свободно проходим, просвет его обычной формы и калибра, стенки эластичные, слизистая его бледно-розовая, гладкая, блестящая. Нижний пищеводный сфинктер обычной формы. Тонус нижнего пищеводного сфинктера сохранен. Зубчатая линия на 35 см от резцов, вход в желудок на 36 см, на уровне хиатального сужения. Просвет тела желудка обычной формы и калибра. Стенки тела желудка эластичные. В просвете – слизистая жидкость в небольшом количестве. Складки слизистой средней высоты, расправляются воздухом, слизистая тела желудка розовая, гладкая, блестящая, с нежным сосудистым рисунком. Антральный отдел обычной формы. Стенки антрального отдела желудка эластичные, перистальтика его сохранена. Слизистая обычной окраски. Сосудистый рисунок не изменен. Привратник округлой формы, сомкнут. Просвет луковицы двенадцатиперстной кишки обычной формы. Стенки двенадцатиперстной кишки эластичные, перистальтика сохранена. В просвете – желчь в небольшом количестве. Слизистая гиперемирована, отечна, на передней стенке луковицы язва размером 0,3×0,4×0,1 см, покрыта фибрином. Постбульбарные отделы двенадцатиперстной кишки без особенностей.

*Заключение:* язва луковицы двенадцатиперстной кишки, катаральный бульбит.

Заключение из исходной задачи