Аллергология и иммунология - кейс 145 — задача № 145
Девочка 8 лет с мамой на приеме врача – аллерголога-иммунолога.
УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
Ситуация
Девочка 8 лет с мамой на приеме врача – аллерголога-иммунолога.
Жалобы
* На постоянную заложенность носа, приступообразное чихание, периодически зуд полости носа, периодически ринорея при перемещении из холода в тепло
* Эпизоды затяжного кашля в утренние часы
Анамнез заболевания
* С 2,5 лет беспокоят эпизоды затяжного кашля.
* В 3 года по рекомендации педиатра проводились ингаляции с кромоглициевой кислотой по 2 ингаляции х 4 раза в день – с положительным эффектом.
* За последний год отмечались четыре приступа затрудненного дыхания на фоне острой респираторной инфекции, которые купировались ингаляциями с будесонидом и бронхолитиками короткого действия через небулайзер.
* На фоне интенсивной нагрузки отмечается экспираторная одышка.
* В течение последних двух лет постоянно беспокоит сухой кашель, выраженная заложенность носа.
Анамнез жизни
* Ребенок от 1 беременности, 1 физиологических родов путем кесарева сечения
* В раннем возрасте отмечались высыпания на коже щек при введении прикорма
* С 2-х лет часто болеет ОРИ. В анамнезе – два эпизода ложного крупа, частые отиты, тугоухость. В 5 лет проведено двустороннее шунтирование барабанных полостей. Отитов с этого времени не было.
* Наследственный анамнез – у отца в детстве бронхиальная астма (бытовая сенсибилизация), у мамы – атопический дерматит.
* Жилищные условия: ковер в комнате ребенка, перьевые подушки, цветы в гостиной
Объективный статус
* Температура тела 36,6°С.
* Кожные покровы физиологической окраски, шероховатые на ощупь, без высыпаний
* Зев не гиперемирован, миндалины без наложений
* Носовое дыхание умеренно затруднено. При проведении передней риноскопии – слизистая бледная, отечная, слизистое отделяемое в общих носовых ходах
* При аускультации легких – дыхание жесткое, равномерно проводится во все отделы, хрипы выслушиваются на форсированном выдохе.
Результаты обследования
Исследование функции внешнего дыхания
ФЖЕЛ-92%; ОФВ1- 81%; ОФВ1/ФЖЕЛ- 88. Умеренные нарушения проходимости на уровне периферических бронхов. При проведении пробы с бронходилататором (вентолин 200 мкг) прирост ОФВ1 составил 14% (240 мл).
Определение оксида азота в выдыхаемом воздухе
1 попытка: 25 ppb +
1 попытка: 28 ppb +
1 попытка: 23 ppb +
Норма: 5-20 ppb
Проведение компьютерной томографии органов грудной клетки
Грудная клетка не деформирована. Мягкие ткани грудной стенки не изменены. Органы средостения не смещены, все элементы средостения дифференцируются. Трахея и бронхи сформированы правильно, просвет их воздушный. Свежих очаговых или инфильтративных изменений в лёгких не выявлено. Лёгочный рисунок без особенностей. Корни не расширены, структурны.
Главные, долевые, сегментарные бронхи прослеживаются на всём протяжении, диаметр их не изменён, стенки не утолщены.
Лимфатические узлы в корнях лёгких и средостении не увеличены, без признаков обызвествления. Плевра не утолщена. Жидкости в плевральных полостях и полости перикарда нет.
*ЗАКЛЮЧЕНИЕ*: КТ данных за патологические изменения в лёгких не получено.
Результаты лабораторного метода обследования
Исследование уровня специфических антител класса IgE
| Тест | Результат | Должные значения |
| Смесь клещей домашней пыли | 10,5 Умеренно высокий (lll) | 0 - 0,34 |
| Смесь эпидермальных аллергенов | 0,7 Низкий (l) | 0 - 0,34 |
| Смесь грибковых аллергенов | 0,0 | 0 - 0,34 |
Заключение из исходной задачи
Диагноз
Бронхиальная астма, атопическая форма, легкое персистирующее течение. Персистирующий аллергический ринит, средней степени тяжести
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильные ответы: исследование функции внешнего дыхания; определение оксида азота в выдыхаемом воздухе
- исследование функции внешнего дыхания
Оценку функции внешнего дыхания в условиях форсированного выдоха рекомендуется осуществлять у детей с подозрением на БА в возрасте старше 5-6 лет (спирометрия: исследование неспровоцированных дыхательных объемов и потоков, исследование дыхательных объемов с применением лекарственных препаратов) и для мониторинга астмы.
Клинические рекомендации Минздрава России. Бронхиальная астма, 2021 г.
(1) - определение оксида азота в выдыхаемом воздухе
Определение уровня оксида азота в выдыхаемом воздухе (FеNO) рекомендовано при доступности данного метода для обнаружения аллергического воспаления дыхательных путей с целью оценки риска обострений при мониторинге астмы и оценки приверженности терапии ИГКС.
Клинические рекомендации Минздрава России. Бронхиальная астма, 2021 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: ≥ 12% и не менее 200 мл
- ≥ 12% и не менее 200 мл
Бронходилатационный тест считается положительным, если после ингаляции бронходилататора (препарата для лечения обструктивных заболеваний дыхательных путей) коэффициент бронходилатации по объему форсированного выдоха за 1 сек (ОФВ1) составляет не менее 12%, и при этом абсолютный прирост составляет 200 мл и более.
Клинические рекомендации Минздрава России. Бронхиальная астма, 2021 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: исследование уровня специфических антител класса IgE
- исследование уровня специфических антител класса IgE
Рекомендовано определение уровня специфических иммуноглобулинов Е в крови (исследование уровня антител к антигенам растительного, животного и химического происхождения в крови) при первичной диагностике и в процессе динамического наблюдения с целью идентификации сенсибилизации и возможных триггерных факторов.
Клинические рекомендации Минздрава России. Бронхиальная астма, 2021 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: Бронхиальная астма, атопическая форма, легкое персистирующее течение. Персистирующий аллергический ринит, средней степени тяжести
- Бронхиальная астма, атопическая форма, легкое персистирующее течение. Персистирующий аллергический ринит, средней степени тяжести
Бронхиальная астма (БА) является гетерогенным заболеванием, характеризующимся хроническим воспалением дыхательных путей, наличием респираторных симптомов, таких как свистящие хрипы, одышка, заложенность в груди и кашель, которые варьируют по времени и интенсивности, и проявляются вместе с вариабельной обструкцией дыхательных путей.
Клинические рекомендации Минздрава России. Бронхиальная астма, 2021 г.
(1)
Легкая бронхиальная астма – астма, которая хорошо контролируется терапией ступени 1 и 2 (низкие дозы ИГКС-КДБА по потребности или низкие дозы ИГКС или АЛТР).
(2)
При легкой персистирующей астме симптомы наблюдаются чаще 1 раза неделю, но реже 1 раза в день.
(3)
Аллергический ринит (АР) – заболевание, характеризующееся IgE-опосредованным воспалением слизистой оболочки полости носа (которое развивается под действием аллергенов) и наличием ежедневно проявляющихся в течение часа и более хотя бы двух из следующих симптомов: заложенность (обструкция) носа, выделения из носа (ринорея), чихание, зуд в полости носа. АР часто сочетается с другими аллергическими заболеваниями, такими как аллергический конъюнктивит, атопический дерматит, бронхиальная астма (БА).
Клинические рекомендации Минздрава России. Аллергический ринит, 2020
(1)
Средняя степень аллергического ринита – симптомы ринита препятствуют работе, учебе, занятиям спортом, нарушают сон пациента.
(2)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: ингаляционные глюкокортикостероиды
- ингаляционные глюкокортикостероиды
В настоящее время всем взрослым и подросткам с БА рекомендуется применять противовоспалительную терапию (низкие дозы ИГКС) симптоматически или регулярно для снижения риска тяжелых обострений БА. Монотерапия КДБА более не рекомендуется.
Клинические рекомендации Минздрава России. Бронхиальная астма, 2021 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: ведение дневника пикфлоуметрии
- ведение дневника пикфлоуметрии
В качестве метода диагностики и контроля за течением БА у пациентов старше 5 лет при невозможности проведения спирометрии (исследование неспровоцированных дыхательных объемов и потоков) рекомендуется пикфлоуметрия (исследование неспровоцированных дыхательных объемов и потоков с использованием пикфлоуметра).
Клинические рекомендации Минздрава России. Бронхиальная астма, 2021 г.
(1)
В целях диагностики наиболее информативен ежедневный мониторинг ПСВ в течение 2–3 недель.
(2)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: 3 месяца
- 3 месяца
Снижение объема терапии показано при достижении и сохранении стабильного контроля ≥ 3 месяцев и отсутствии факторов риска с целью установления минимального объема терапии и наименьших доз препаратов, достаточных для поддержания контроля.
Клинические рекомендации Минздрава России. Бронхиальная астма, 2021 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: ночные пробуждения, потребность в медикаментозном купировании приступа
- ночные пробуждения, потребность в медикаментозном купировании приступа
Оценка контроля симптомов БА проводится на основании клинических признаков за последние 4 недели: дневные симптомы, ночные пробуждения из-за БА, потребность в препарате для купирования симптомов чаще 2-х раз в неделю, любое ограничение активности из-за БА.
Клинические рекомендации Минздрава России. Бронхиальная астма, 2021 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: интраназальных кортикостероидов
- интраназальных кортикостероидов
Интраназальные глюкокортикостероиды превосходят по силе действия антигистаминные средства системного действия и кромоглициевую кислоту (назальный препарат), эффективно уменьшают выраженность таких симптомов, как заложенность носа, зуд, чихание, ринорея за счет выраженного противоаллергического, противовоспалительного и сосудосуживающего действия.
Клинические рекомендации Минздрава России. Аллергический ринит, 2020 г
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: изотонических солевых растворов
- изотонических солевых растворов
Помимо общеизвестных элиминационных мероприятий (использование специальных фильтров, ежедневная влажная уборка, исключение контакта с домашними животными, переезд на время цветения причинно-значимых растений в другую климатическую зону и т. д.), определенное значение имеет применение ирригационных процедур с препаратами для увлажнения, очищения и защиты слизистой оболочки носа-изотоническими солевыми растворами.
Клинические рекомендации Минздрава России. Аллергический ринит, 2020 г
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: рекомендована
- рекомендована
Для пациентов с бронхиальной астмой важны также общие мероприятия по укреплению здоровья – борьба с курением, избыточным весом, заболеваниями носа, физические тренировки, противогриппозная вакцинация.
Клинические рекомендации Минздрава России. Бронхиальная астма, 2021 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: педиатр, аллерголог-иммунолог
- педиатр, аллерголог-иммунолог
Диагностику и ведение пациентов с БА осуществляют: врач-аллерголог-иммунолог и/ или врач-пульмонолог, также – врач-терапевт или врач-педиатр или врач общей практики (семейный врач), при необходимости осуществляется консультация/ проводится лечение врачами других специальностей.
Клинические рекомендации Минздрава России. Бронхиальная астма, 2021 г.
(1)
Формулировки, ответы и обоснования приведены по исходному банку учебных материалов для подготовки к аккредитации.
Источники: База приложения «Аккредитация медработников» (09.09.2026)