Педиатрия (специалитет) - кейс 619 — задача № 619

УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ

Ситуация

Мама с мальчиком-подростком 16 лет обратилась к врачу-педиатру.

Жалобы

Беспокоят ежедневная отрыжка воздухом и кислым содержимым желудка после еды, изжога, усиление симптомов в положении лежа. Избыточная саливация в ночное время – «симптом мокрой подушки». Боли за грудиной и в эпигастрии жгучего, спастического характера. Чувство першения в горле и кашель в ночное время.

Анамнез заболевания

В течение 5 лет отмечаются диспепсические расстройства (изжога, отрыжка, першение в горле) и боль в области мечевидного отростка. Перечисленные симптомы возникают после переедания или погрешностей в еде. В течение двух лет диспепсические жалобы усилились, подросток это связывает с моментом начала занятий в спортзале тяжелой атлетикой. В последнее время отмечается практически ежедневная ночная симптоматика – изжога, дисфагия, гиперсаливация, ночной храп, кашель.

Анамнез жизни

Ребенок от III физиологически протекавшей беременности. Роды III срочные, физиологичные. +
Раннее развитие без особенностей. +
До 1 года ребенок находился на естественном вскармливании, с 5 мес. введен прикорм – каши, овощное пюре. +
Прививки выполнены по возрасту в соответствии с Национальным Календарем. +
Перенесенные заболевания: острые респираторные заболевания 1-2 раза в год +
На диспансерном учете у врачей специалистов не состоит, хронических заболеваний не имеет. +
Аллергологический анамнез не отягощен. +
Семейный анамнез отягощен патологий ЖКТ. Мать страдает хронической язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки, непрерывно рецидивирующей. Отец часто жалуется на изжогу и отрыжку кислым содержимым желудка, не обследовался, самостоятельно принимает для купирования симптомов антацидные препараты. +
Не курит. Прием алкогольных напитков и наркотических средств отрицает. +
В школе учится хорошо. Занимается тяжелой атлетикой. Получает спортивное питание с целью наращивания мышечной массы. +
Для снижения выраженности диспепсических жалоб и болей в эпигастрии периодически самостоятельно принимает омепразол и антацидные препараты, отмечается временное купирование болевого синдрома и диспепсических жалоб.

Объективный статус

Состояние удовлетворительное. Положение активное. Рост – 172 см (42,91 перцентиль), масса – 75 кг (85 перцентиль), Индекс массы тела – 25,35 кг/м2 (93,48 перцентиль). +
Кожные покровы чистые, обычной окраски, умеренной влажности и эластичности. Подкожно-жировой слой выражен достаточно, распределен равномерно. Периферических отеков нет. +
Периферические лимфоузлы не пальпируются. +
Костно-мышечная система без видимой патологии. +
Носовое дыхание свободное. Дыхание в легких везикулярное, хрипов нет. Частота дыхания – 16/мин. +
Границы сердечной тупости не расширены. Сердечные тоны ясные, звучные, ритмичные. Частота сердечных сокращений– 67/мин. Артериальное давление – 120/70 мм рт. ст. +
Язык обычной окраски, обложен белым налетом у корня, влажный. Живот мягкий, умеренно болезненный в эпигастральной области и под мечевидным отростком. Печень и селезенка не пальпируются. +
Физиологические отправления в норме.

Результаты инструментального метода обследования

Фиброэзофагогастродуоденоскопия

Эндоскоп введен свободно. Пищевод проходим. Перистальтика пищевода не нарушена. Слизистая оболочка бледно-розовая, в нижней трети гиперемирована, в прекардиальной зоне отмечается 4 плоские линейные эрозии 0,5 см на резко гиперемированном участке слизистой с утолщениями и мелкими углублениями, усиленным сосудистым рисунком. Размер язычка измененного сегмента слизистой оболочки 5 см, циркулярное поражение на 3 см выше кардиоэзофагеального перехода. Z-линия на 2 см выше ножек диафрагмы. Кардиальный сфинктер смыкается вяло, полного смыкания не происходит. В желудке натощак умеренное количество прозрачной слизи. Складки средних размеров, при инсуффляции воздухом складки расправляются. Перистальтика выражена умеренно. Слизистая оболочка тела и кардии умеренно гиперемирована, микрорельеф усилен. Угол желудка не изменен. Слизистая оболочка антрального отдела гиперемирована с фолликулярной гиперплазией. Привратник смыкается вяло, отмечается поступление содержимого из двенадцатиперстной кишки. Луковица двенадцатиперстной кишки не деформирована. Слизистая оболочка диффузно гиперемирована, отечна. Перистальтика обычная. Большой дуоденальный сосочек визуально не изменен. Слизистая оболочка постбульбарных отделов визуально не изменена. +

*Заключение:* Рефлюкс-эзофагит IV-B степени. Пищевод Барретта? Недостаточность кардии. Дуоденит. Дуоденогастральный рефлюкс I-II степени.

Рентгенологическое исследование грудной клетки в прямой проекции

На рентгенограмме органов грудной клетки в прямой проекции инфильтративные и очаговые тени в легких не определяются. Корни структурные, не расширены. Тень средостения не увеличена. Диафрагма четкая. Синусы свободные. +
*Заключение:* патологии не выявлено

Результаты обследования

Суточное мониторирование рН

При выполнении 24-часовой рН-метрии прибором Гастроскан-24 установлено положение датчиков 3-канального трансназального зонда: пищевод-кардия-тело желудка.

За время исследования зарегистрировано 24 эпизода щелочных рефлюксов pH>7,5, максимальное время защелачивания – 6 минут (в норме щелочные рефлюксы отсутствуют). +
Базальная рН в теле желудка – 1,2 (норма 1,6-2,0).

Результаты обследования

Эндоскопия с высоким разрешением

При проведении эндоскопии с высоким разрешением в комбинации с узкоспектральной эндоскопией NBI у пациента выявлено наличие участка кишечной метаплазии С3М5 в дистальном отделе пищевода. Проведение 4-квадратной биопсии с морфологическим исследованием позволяет говорить о наличии у пациента метаплазии кишечного типа с дисплазией низкой степени.

*Заключение:* Пищевод Барретта с участком кишечной метаплазии С3М5 с дисплазией низкой степени

Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь: рефлюкс-эзофагит IV-B степени, тяжелая форма, пищевод Барретта С3М5 с дисплазией низкой степени